商業(yè)保險(xiǎn)+醫(yī)藥零售發(fā)展分析

商業(yè)保險(xiǎn)+醫(yī)藥零售發(fā)展分析

2018年“降維打擊”一詞在近期的商業(yè)討論中頻繁出現(xiàn)，這個(gè)源于科幻小說(shuō)中的概念原意是指以遠(yuǎn)高于打擊目標(biāo)科技水平的武器進(jìn)行攻擊。

在商業(yè)討論中，則被引申為以對(duì)手意想不到的方式參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，比如360安全免費(fèi)模式之于一眾收費(fèi)殺毒軟件，外賣(mài)的崛起與方便速食的消退。

在醫(yī)療行業(yè)，也有可能出現(xiàn)“降維打擊”的現(xiàn)象，比如商業(yè)保險(xiǎn)+醫(yī)藥零售。

為什么說(shuō)商業(yè)保險(xiǎn)+醫(yī)藥零售是醫(yī)療行業(yè)的降維打擊：其一是因?yàn)樵撃Ｊ椒浅Ｐ?，目前只有少?shù)的公司在做，有前瞻性意義；其二是該模式潛力巨大，商業(yè)保險(xiǎn)和醫(yī)藥零售市場(chǎng)規(guī)模增長(zhǎng)非?？?，且可以產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，這條路走通之后，或?qū)υ嗅t(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)藥零售造成沖擊；其三是該模式契合了政策和市場(chǎng)方向，有望為變革中的醫(yī)療行業(yè)找到一條新路。那么，商業(yè)保險(xiǎn)+醫(yī)藥零售的歷史沿革如何，有沒(méi)有相對(duì)成熟的經(jīng)驗(yàn)可茲借鑒，國(guó)內(nèi)哪些公司在做？帶著這些疑問(wèn)，文章對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)+醫(yī)藥零售模式予以了梳理，并通過(guò)訪(fǎng)談積累了數(shù)個(gè)企業(yè)案例?！敖稻S打擊”如何出現(xiàn)在美國(guó)美國(guó)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展歷程一直是國(guó)內(nèi)學(xué)習(xí)借鑒的樣本，降維打擊的商業(yè)保險(xiǎn)+醫(yī)藥零售模式亦師從于美國(guó)，其中最成熟也最完善的模式即為PBM（藥品福利管理），這是商業(yè)保險(xiǎn)+醫(yī)藥零售最成熟的業(yè)務(wù)形態(tài)之一。

PBM是美國(guó)醫(yī)療體系下的產(chǎn)物。美國(guó)的醫(yī)保制度不同于中國(guó)及歐洲一些國(guó)家的全民醫(yī)保制度——醫(yī)?；鹩烧y(tǒng)籌管理。美國(guó)醫(yī)療保障的模式是企業(yè)為員工購(gòu)買(mǎi)，主要支付方是商保。

在這種情況下，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為了降低支出，想出了各種辦法來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用。比如健康維護(hù)組織HMO、優(yōu)選醫(yī)療機(jī)構(gòu)PPO、定點(diǎn)服務(wù)組織POS、責(zé)任醫(yī)療組織ACO等。

其主要操作方式就是由后付費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)槿鞒瘫O(jiān)控的管理式醫(yī)療，以健康管理、疾病預(yù)防、按病種付費(fèi)等模式嚴(yán)格控制醫(yī)療支出，為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和企業(yè)主節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。

PBM業(yè)務(wù)模式是相關(guān)組織與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、藥企、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥零售企業(yè)合作，介入用藥過(guò)程，在不影響患者治療效果的情況下，對(duì)處方（用藥）進(jìn)行審核和更改——比如以?xún)r(jià)格較低的仿制藥代替原研藥，最終達(dá)到醫(yī)?？刭M(fèi)的目的。

PBM的主要業(yè)務(wù)包括藥品使用管理、藥品獲取方式干預(yù)、差異化支付比例、慢病管理等。其中，慢病管理指的是對(duì)慢病患者用藥進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)督，提高患者用藥依從性，降低大病風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到控費(fèi)目的。PBM公司能很好平衡各方利益是其能夠成為醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈上下游連接點(diǎn)的最主要原因。通過(guò)第三方公司的系統(tǒng)運(yùn)營(yíng)，打通了醫(yī)藥需求方、供給方、支付方，在前端獲得了規(guī)模化的企業(yè)和個(gè)人會(huì)員，成為與藥企、零售藥店等的議價(jià)籌碼，既保證了藥品的穩(wěn)定供給，又使得醫(yī)療需求方對(duì)此滿(mǎn)意。美國(guó)最知名的PBM公司為ESI集團(tuán)，全稱(chēng)為ExpressScripts(快捷藥方公司）。按其2016年年報(bào)數(shù)據(jù)，其覆蓋了全美超過(guò)95%的零售藥店，年度營(yíng)收達(dá)到1002億美元，凈利潤(rùn)為34億美元。它同時(shí)是除CVS、Walgreens之外的全美第三大醫(yī)藥零售機(jī)構(gòu)，其通過(guò)郵購(gòu)、在線(xiàn)藥房等方式向所管理的會(huì)員提供藥品供應(yīng)，包括新特藥、試驗(yàn)藥等。

PBM組織流程全美最大的醫(yī)藥零售商CVS亦擁有相當(dāng)體量的PBM業(yè)務(wù)，其通過(guò)旗下的CVSCaremark提供藥房管理服務(wù)——其中的重要組成部分就是健康管理計(jì)劃、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)索賠處理等。

2017年末，CVS以690億美元收購(gòu)安泰保險(xiǎn)金融集團(tuán)，被視為CVS加碼保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的一個(gè)信號(hào)。評(píng)論稱(chēng)將帶來(lái)美國(guó)乃至于全球醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)藥零售行業(yè)的新變革。保險(xiǎn)+醫(yī)藥模式落地中國(guó)PBM業(yè)務(wù)模式早在數(shù)年前就已漂洋過(guò)海來(lái)到中國(guó)。彼時(shí)海虹控股與ESI集團(tuán)達(dá)成合作，開(kāi)展醫(yī)?？刭M(fèi)業(yè)務(wù)試點(diǎn)，PBM正式成為海虹控股的主推業(yè)務(wù)。

海虹控股的做法是，以第三方工具的模式，與各地醫(yī)保局簽訂合作協(xié)議，搭建處方智能輔助審核平臺(tái)，以及為醫(yī)?；鹛峁┚?xì)化管理。

之后嘉事堂、萬(wàn)達(dá)信息、衛(wèi)寧健康、平安健康等公司也陸續(xù)試水PBM業(yè)務(wù)，主要著力點(diǎn)亦在與醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌部門(mén)的合作。

不過(guò)PBM業(yè)務(wù)在國(guó)內(nèi)落地并不是十分順利，據(jù)海虹控股年報(bào)，PBM業(yè)務(wù)收入在2009、2010年并未給海虹控股帶來(lái)實(shí)際收入，2012年之后，該業(yè)務(wù)年度收入維持在1000萬(wàn)左右。數(shù)年間，該業(yè)務(wù)營(yíng)收漲幅并不大。2016年度，海虹控股PBM業(yè)務(wù)收入1313.2萬(wàn)元，成本為4242.2萬(wàn)元。

海虹控股在年報(bào)中稱(chēng)，目前由于各地業(yè)務(wù)進(jìn)展程度不同，尚未形成統(tǒng)一的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。后續(xù)將從已有業(yè)務(wù)基礎(chǔ)方向入手，積極探索按服務(wù)內(nèi)容收費(fèi)、以基金規(guī)模按比例收費(fèi)等不同收費(fèi)方式，并與相關(guān)部門(mén)積極溝通。

PBM業(yè)務(wù)在中國(guó)發(fā)展并不順利，有多方面原因。其一是中美醫(yī)療費(fèi)用支付方差異，醫(yī)?；鸬墓芾頇?quán)不一，控費(fèi)需求和控費(fèi)模式不同；其二是缺乏業(yè)務(wù)基礎(chǔ)，醫(yī)院間信息互認(rèn)互通、處方權(quán)利益、處方目錄難統(tǒng)一、以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象普遍等問(wèn)題制約了PBM業(yè)務(wù)的發(fā)展。

不過(guò)PBM的內(nèi)核不止參與醫(yī)?；鸸芾硪环N，其與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的合作更值得期待。比如以第三方服務(wù)的模式為商保機(jī)構(gòu)提供險(xiǎn)種設(shè)計(jì)、核保理賠、醫(yī)療數(shù)據(jù)服務(wù)、銷(xiāo)售渠道等，目前國(guó)內(nèi)已有部分企業(yè)在嘗試此類(lèi)做法。下面我們將對(duì)其中一些企業(yè)和業(yè)務(wù)模式進(jìn)行介紹。泉依健康：PBM+慢病管理泉依健康是泉源堂旗下公司。泉源堂是國(guó)內(nèi)知名醫(yī)藥電商企業(yè)，新三板掛牌企業(yè)，其2016年度營(yíng)收為4.76億元，2017年上半年?duì)I收為2.61億元，位居醫(yī)藥電商第一梯隊(duì)。

2016年9月，泉依健康發(fā)布互聯(lián)網(wǎng)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品“糖保寶”，泉源堂PBM業(yè)務(wù)正式落地。

現(xiàn)在泉依健康主要業(yè)務(wù)為：

1.健康保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)：主要與保險(xiǎn)公司及再保險(xiǎn)公司合作開(kāi)發(fā)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品；

2.健康管理服務(wù)：為保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)銷(xiāo)售公司以及人力資源公司等機(jī)構(gòu)提供綜合一站式的健康管理服務(wù)；

3.創(chuàng)新銷(xiāo)售平臺(tái)：通過(guò)自有或合作方平臺(tái)（包括泉源堂大藥房）、關(guān)聯(lián)藥企等，搭建非傳統(tǒng)、更廣義的保險(xiǎn)推廣平臺(tái)。自2016年公司成立至今，泉依健康已正式上線(xiàn)了2款慢病管理保險(xiǎn)產(chǎn)品，包括：

糖保寶——糖尿病并發(fā)癥綜合保險(xiǎn)方案：與亞太財(cái)險(xiǎn)合作開(kāi)發(fā)的創(chuàng)新型保險(xiǎn)，是我國(guó)第一款集保險(xiǎn)、藥品消費(fèi)(成本控制)于一體的PBM保險(xiǎn)產(chǎn)品。糖尿病患病人群可參保，保費(fèi)支出較少，配套服務(wù)周全、便利。泉依健康現(xiàn)正在開(kāi)發(fā)糖保寶第二代。

糖瞳保——糖尿病并發(fā)癥保險(xiǎn)（失明險(xiǎn)）：聯(lián)合中國(guó)人保(中國(guó)最大的保險(xiǎn)公司)、慕尼黑再保(全球最大的再保險(xiǎn)公司之一)、糖網(wǎng)篩查機(jī)構(gòu)以及各大知名藥企藥房，共同打造?；颈ｎ~5000元，可隨用藥或糖網(wǎng)篩查服務(wù)的增多而逐步增加保額，最高可達(dá)15萬(wàn)。通過(guò)這款產(chǎn)品，篩查機(jī)構(gòu)與藥企藥房提升其客服體系從單純的客戶(hù)服務(wù)提升為服務(wù)+保障。是一份多贏的創(chuàng)新型保險(xiǎn)產(chǎn)品，不僅是銷(xiāo)售端，更是經(jīng)營(yíng)理念與手段的創(chuàng)新。

據(jù)泉依健康總經(jīng)理蘇培勇介紹，除上述健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的發(fā)展，在健康管理服務(wù)方面,泉依健康擁有自行研發(fā)的一站式健康管理平臺(tái)，提供在線(xiàn)問(wèn)診（提供處方）、藥師服務(wù)、網(wǎng)上訂購(gòu)、預(yù)約服務(wù)、綠色就醫(yī)通道、海外醫(yī)療咨詢(xún)服務(wù)等。

泉依健康現(xiàn)正為超過(guò)70,000名會(huì)員提供這類(lèi)服務(wù)，預(yù)計(jì)在2018年會(huì)有更快速地發(fā)展。此外，其正與保險(xiǎn)公司合作，把一站式服務(wù)與保險(xiǎn)銷(xiāo)售推廣搭配在一起。在保險(xiǎn)推廣方面，2017年，泉依健康已與三甲醫(yī)院線(xiàn)上平臺(tái)深度合作，為其用戶(hù)推薦有針對(duì)性的保險(xiǎn)產(chǎn)品。在2018年的第一季度，泉依健康將給合作藥房的門(mén)店，提供一個(gè)專(zhuān)屬平臺(tái)，為到店消費(fèi)者推廣個(gè)性化、場(chǎng)景化保險(xiǎn)產(chǎn)品，透過(guò)線(xiàn)上線(xiàn)下活動(dòng),使得保險(xiǎn)產(chǎn)品更能深入消費(fèi)的第一線(xiàn)。

蘇培勇透露，下一步泉依健康將提供更多不同類(lèi)型的慢性病健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，與特定藥品制造商合作，定制產(chǎn)品設(shè)計(jì)；在健康管理及保險(xiǎn)產(chǎn)品推廣方面，也將持續(xù)深耕。健易保：用藥保障&用藥無(wú)憂(yōu)健易保成立于2016年底，由張圣明創(chuàng)辦。他此前分別在外資藥企負(fù)責(zé)過(guò)市場(chǎng)和銷(xiāo)售工作，同時(shí)也在保險(xiǎn)行業(yè)有過(guò)從業(yè)經(jīng)歷，曾經(jīng)參與和主導(dǎo)過(guò)不少慢病人群的保險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)和運(yùn)營(yíng)。為了將保險(xiǎn)和醫(yī)藥更加有效地創(chuàng)新結(jié)合，張圣明萌生了創(chuàng)業(yè)的想法，遂創(chuàng)建了健易保公司。張圣明介紹，目前健易保主要有兩大產(chǎn)品——用藥保障和用藥無(wú)憂(yōu)。

用藥保障面向患病人群，由健易保和藥企、保險(xiǎn)公司合作，開(kāi)發(fā)基于特定藥品適應(yīng)癥的保險(xiǎn)產(chǎn)品?！斑@種模式不會(huì)額外增加患者的費(fèi)用，并且可以提高患者的用藥依從性，減少疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到降低整體醫(yī)療費(fèi)用支出的目的?；颊咭坏┌l(fā)生并發(fā)癥，合作的保險(xiǎn)公司會(huì)在第一時(shí)間賠付，減輕患者負(fù)擔(dān)，避免出現(xiàn)因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象，與國(guó)家大政方針吻合?！睆埵ッ鞅硎?。用藥無(wú)憂(yōu)主要面向醫(yī)藥零售渠道，包括連鎖藥店、醫(yī)藥電商、醫(yī)藥O2O企業(yè)等。當(dāng)渠道所售的藥品出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，可由保險(xiǎn)公司進(jìn)行相應(yīng)賠付。用藥無(wú)憂(yōu)項(xiàng)目可以有效地緩解醫(yī)患矛盾和及時(shí)有效地給患者提供援助。

健易保會(huì)參與以上險(xiǎn)種的保障標(biāo)的、保障責(zé)任、費(fèi)率精算等設(shè)計(jì)工作，和保險(xiǎn)公司一起開(kāi)發(fā)相關(guān)保險(xiǎn)產(chǎn)品。保險(xiǎn)公司同時(shí)授權(quán)健易保對(duì)某些險(xiǎn)種的申述理賠工作進(jìn)行協(xié)助處理。

目前，健易保已與安心保險(xiǎn)達(dá)成深度合作，并且和復(fù)星集團(tuán)就保險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、保單服務(wù)、醫(yī)療數(shù)據(jù)和健康管理服務(wù)等達(dá)成戰(zhàn)略合作，有十幾家重點(diǎn)客戶(hù)——包括藥企、醫(yī)藥電商、零售藥店等。

張圣明向文章分享了健易保與一家全球知名藥企合作開(kāi)發(fā)的某款用藥保障產(chǎn)品的數(shù)據(jù)：2017年7月，項(xiàng)目正式啟動(dòng)。截至2017年12月31日，全國(guó)共有超過(guò)1萬(wàn)名患者參與保障項(xiàng)目，領(lǐng)取了超過(guò)5萬(wàn)份保單。

目前健易保正在進(jìn)行首輪融資。其2018年的發(fā)展規(guī)劃是：線(xiàn)上線(xiàn)下協(xié)同布局，深耕用藥保障和用藥無(wú)憂(yōu)兩個(gè)產(chǎn)品，開(kāi)發(fā)更多慢病險(xiǎn)種，嘗試和渠道進(jìn)一步合作，加快布局市場(chǎng)。商業(yè)保險(xiǎn)+醫(yī)藥零售前路如何？除以上提到的兩個(gè)案例外，南京國(guó)藥、藥聯(lián)等公司亦在保險(xiǎn)+醫(yī)藥零售上有所嘗試。

南京國(guó)藥在2017年7月與平安健康保險(xiǎn)達(dá)成合作，開(kāi)發(fā)并推出糖尿病并發(fā)癥保險(xiǎn)——“控糖保”，幫助糖尿病患者抵御并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)?？靥潜榫€(xiàn)上線(xiàn)下結(jié)合的慢病管理及保險(xiǎn)產(chǎn)品，依托南京國(guó)藥連鎖門(mén)店，為參?；颊咛峁┨悄虿」芾矸?wù)；該款產(chǎn)品的理賠范圍將部分醫(yī)保目錄外降糖藥、儀器耗材等納入報(bào)銷(xiāo)范圍，涵蓋多項(xiàng)并發(fā)癥，保證金額達(dá)5-10萬(wàn)元。藥聯(lián)為上海聚音信息科技旗下連鎖藥店增值服務(wù)平臺(tái)，為藥店提供藥品過(guò)期換新、慢病管理等服務(wù)。其在保險(xiǎn)+醫(yī)藥零售上的嘗試是，與保險(xiǎn)公司合作，讓健康保險(xiǎn)產(chǎn)品以增值服務(wù)的方式進(jìn)入藥店，幫助藥店獲客及運(yùn)營(yíng)。

從以上案例我們可以看到國(guó)內(nèi)商業(yè)保險(xiǎn)+醫(yī)藥零售業(yè)務(wù)模式的幾個(gè)顯著特點(diǎn)：

1.此種模式多針對(duì)于慢病患者，如糖尿病、高血壓；2.保險(xiǎn)產(chǎn)品由保險(xiǎn)公司、第三方服務(wù)公司、零售藥店等聯(lián)合開(kāi)發(fā)；3.在產(chǎn)品投放上尚處于起步階段，多以購(gòu)藥贈(zèng)送、增值服務(wù)方式觸達(dá)患者。

針對(duì)這種特點(diǎn)，泉依健康總經(jīng)理蘇培勇表示，目前PBM管理模型在國(guó)內(nèi)處于初創(chuàng)階段，仍然是一個(gè)不成熟的市場(chǎng)，需要對(duì)合作方及最終用戶(hù)提供大量的市場(chǎng)教育。健易保創(chuàng)始人張圣明也認(rèn)為，保險(xiǎn)行業(yè)此前留給消費(fèi)者的“印象”不佳，如要消費(fèi)者完全接受，還需要持續(xù)地用戶(hù)教育。著力點(diǎn)可以放在簡(jiǎn)化條款、突出理賠模式、縮短理賠流程、引入互聯(lián)網(wǎng)工具等。

從健康保險(xiǎn)+醫(yī)藥零售結(jié)合的前景來(lái)看，未來(lái)是非常值得期待的，兩方市場(chǎng)規(guī)模增速快，且與“醫(yī)改”方向契合。

從健康險(xiǎn)市場(chǎng)看，據(jù)保監(jiān)會(huì)數(shù)據(jù)，2011-2016年健康險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模年均復(fù)合增長(zhǎng)率為42%。2017年，截至11月健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入達(dá)4105.54億元，同比增長(zhǎng)6.87%。預(yù)計(jì)到2020年，健康險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模將至一萬(wàn)億元?；疾∪巳罕ｋU(xiǎn)方面，自2015年開(kāi)始，已經(jīng)允許投保人在充分告知的情況下帶病投保，相關(guān)健康險(xiǎn)公司亦從彼時(shí)開(kāi)始退出面向?qū)２∪巳旱慕】惦U(xiǎn)產(chǎn)品。如眾安保險(xiǎn)在2015年11月上線(xiàn)了“糖小貝1.0”，之后又陸續(xù)推出“糖小貝2.0”、“康康高血壓保險(xiǎn)”、