高危胸痛的急救護(hù)理

關(guān)于高危胸痛的急救護(hù)理胸痛是急診室常見(jiàn)的患者就診原因之一，病因復(fù)雜，病情的嚴(yán)重程度相差很大。如延誤病情，如AMI、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等，可造成患者死亡。要高度重視胸痛第2頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月一、定義胸痛是指頸部與上腹之間的不適或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)為其他疾病引起。胸痛的程度與個(gè)體的痛閾有關(guān)，與疾病輕重程度不完全一致。首先應(yīng)明確指出：對(duì)于胸痛首先要考慮是否由急性的，潛在致命的疾病引起，如急性心肌梗死，主動(dòng)脈夾層，急性肺栓塞及自發(fā)性氣胸。第3頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月二、胸痛病因心源性：ACS，穩(wěn)定型心絞痛，心肌病，心肌炎，二尖瓣脫垂，急性心包炎肺源性：肺栓塞，COPD，自發(fā)性氣胸，肺部炎癥性病變，腫瘤，外傷性氣胸，支氣管擴(kuò)張胸廓：外傷骨折，肋骨軟骨炎，肋間神經(jīng)痛（帶狀皰疹）胸膜腔:胸膜炎，胸膜間皮瘤血管源性：胸主動(dòng)脈夾層，主動(dòng)脈縮窄縱膈源性：淋巴瘤等消化系統(tǒng)源性:反流性食管炎，膈下膿腫等功能性疼痛：心臟神經(jīng)官能癥、過(guò)度通氣第4頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月幾種胸痛高危三、幾種高危胸痛第5頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月急性心梗死是指冠狀動(dòng)脈急性閉塞血流中斷,所引起的局部心肌缺血性壞死。第6頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月急性心梗死第7頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月主動(dòng)脈夾層

主動(dòng)脈夾層（aorticdissection）主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過(guò)內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成的血腫，并非主動(dòng)脈壁的擴(kuò)張，有別于主動(dòng)脈瘤，史稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，現(xiàn)稱主動(dòng)脈夾層血腫/分離，簡(jiǎn)稱主動(dòng)脈夾層.

本病系危重急診，死亡率高，如不處理約3％猝死，兩天內(nèi)死亡約占37％～50％甚至72％，1周內(nèi)60％～70％甚至91％死亡。

及早就醫(yī)、及早診斷、及早治療

第8頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月主動(dòng)脈夾層病因高血壓主動(dòng)脈中層變性，如馬凡氏綜合征其他：主動(dòng)脈縮窄、外傷、懷孕和某些醫(yī)源性因素 高血壓一直被認(rèn)為是主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的重要病因第9頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)劇烈胸部疼痛：疼痛多為撕裂樣、刀割樣、難以忍受，有窒息感、瀕死感或恐懼感。含服硝酸甘油無(wú)效，多數(shù)患者同時(shí)伴有難以控制的高血壓休克：面色蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷,脈搏細(xì)弱等主動(dòng)脈瓣返流癥狀：左心功能不全的癥狀組織灌注不良的癥狀：是由主動(dòng)脈及其分支血管的阻塞而引起其它癥狀：偶爾出現(xiàn)上腔靜脈阻塞綜合征，聲音嘶啞，搏動(dòng)性頸部腫塊，反復(fù)的肺炎第10頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月主動(dòng)脈夾層特征性表現(xiàn)四肢血壓不對(duì)稱，一側(cè)肢體脈博消失矛盾的休克現(xiàn)象：即面色蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷，但血壓升高第11頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月肺栓塞肺栓塞（pulmonaryembolism,PE)

是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)時(shí)所引起的為一組以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的臨床綜合征。包括肺血栓栓塞(PTE)、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，如其所支配的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱為肺梗死（pulmonaryinfarction,PI)第12頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月肺栓塞（PE）的臨床癥狀典型肺梗死三聯(lián)癥狀（呼吸困難、胸痛及咯血）僅占所有肺栓塞患者的1/3

第13頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月肺栓塞臨床表現(xiàn)①不明原因的呼吸困難及氣促，尤以活動(dòng)后明顯，為肺血栓栓塞癥最多見(jiàn)的癥狀②胸痛，胸膜炎性胸痛40%-70%或心絞痛樣疼痛4%-12%③暈厥，可為肺血栓栓塞癥的唯一或首發(fā)癥狀④煩躁不安、驚恐甚至瀕死感⑤咯血，常為小量咯血，大咯血少見(jiàn)⑥咳嗽、心悸等第14頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月氣胸的定義氣胸：胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸；根據(jù)胸膜腔的壓力情況，分為閉合性(單純性)、開放性(交通性)和張力性(高壓性)三類。張力性氣胸：由氣管、支氣管或肺損傷裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣，吸氣時(shí)空氣從裂口進(jìn)入胸膜腔而呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉氣體不能排出，胸膜腔內(nèi)積氣不斷增多，胸內(nèi)壓升高，導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓。第15頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月張力性氣胸臨床表現(xiàn)癥狀：病人極度呼吸困難、煩躁、意識(shí)障礙、發(fā)紺、大汗淋漓、昏迷、休克，甚至窒息。

體征：患側(cè)胸部飽滿，叩診鼓音；呼吸幅度減低，聽(tīng)診呼吸音消失；氣管明顯移向健側(cè)，頸靜脈怒張，多有皮下氣腫。第16頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月四、胸痛的分診對(duì)普通的胸痛患者，分診護(hù)士多采用“一看、二問(wèn)、三查、四分診”的方法對(duì)高危胸痛患者實(shí)施“綠色通道”的方法。第17頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月分診注意事項(xiàng)是急性胸痛還是慢性胸痛？急性胸痛：

多起病較急，患者可明確講清胸痛開始的時(shí)間，如心絞痛、急性心肌梗死、夾層動(dòng)脈瘤、急性肺栓塞、自發(fā)性氣胸、食管破裂等。慢性胸痛：

開始時(shí)間常不明確，如心肌炎、心包炎、肺炎、胸膜炎、肺癌等。第18頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月分診注意事項(xiàng)部位和放射

性質(zhì)誘發(fā)/緩解因素

時(shí)限

伴隨癥狀致命性疾病相關(guān)高危因素第19頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月1、部位與放射胸壁疾病：部位局限，局部壓痛；炎癥性病變尚伴有紅、腫、熱；帶狀皰疹--成蔟水皰沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布胸骨后：AP/AMI、主動(dòng)脈夾層、食管與縱隔病變心前區(qū)：AP/AMI、心包炎、胸部側(cè)面：胸膜炎、肺栓塞、氣胸心尖區(qū)(左乳頭下)：功能性胸痛放射到頸部、下頜、肩/背部、左臂尺側(cè)：AP、AMI、心包炎、主動(dòng)脈夾層

第20頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月壓迫/榨性、悶漲感：AMI刀割樣銳痛：心包炎、胸膜炎、肺栓塞、帶狀皰疹撕裂樣劇痛：主動(dòng)脈夾層針扎樣：功能性疼痛、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹燒灼感：食管炎2、性質(zhì)第21頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月

心肌缺血性胸痛：

勞力或情緒激動(dòng)誘發(fā)，休息或硝酸甘油緩解非心肌缺血性胸痛：

--食管痙攣：進(jìn)冷液體誘發(fā)或自發(fā)

--胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部運(yùn)動(dòng)時(shí)加重

--肌肉骨骼神經(jīng)性胸痛：觸摸或運(yùn)動(dòng)加重

--過(guò)度通氣性胸痛：呼吸過(guò)快誘發(fā)3、誘發(fā)和緩解因素第22頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月平滑肌痙攣或血管狹窄--呈陣發(fā)性炎癥、腫瘤、栓塞或梗死--呈持續(xù)性30秒之內(nèi)：食管裂孔疝、功能性疼痛3-5-10分鐘（一般30分鐘內(nèi)）：心絞痛30分鐘以上或數(shù)小時(shí)：AMI、心包炎、主動(dòng)脈夾層；帶狀皰疹，肌/骨骼痛

4、持續(xù)時(shí)間第23頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月伴蒼白、大汗、血壓下降或休克--見(jiàn)于AMI、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸伴咳血--見(jiàn)于肺栓塞、支氣管肺癌伴發(fā)熱--見(jiàn)于肺炎、胸膜炎、心包炎伴呼吸困難--提示病變累及范圍較大，如AMI、肺栓塞、大葉性肺炎、氣胸、和縱隔氣腫伴吞咽困難--見(jiàn)于食道疾病伴嘆氣、焦慮或抑郁--功能性胸痛

5、伴隨癥狀第24頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月6、致命性疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素AMI--年齡、性別、家族史、高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、肥胖主動(dòng)脈夾層

--高血壓(中老年人)或Marfan綜合癥(青年人)肺栓塞

--長(zhǎng)期臥床、長(zhǎng)途旅行；創(chuàng)傷/骨折；外科手術(shù)(疝修補(bǔ)術(shù)、腹部手術(shù))；既往靜脈血栓栓塞史；妊娠/產(chǎn)褥期；服避孕藥；等第25頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月幾種常見(jiàn)胸痛的特征第26頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月

高危胸痛的輔助檢查

急性心肌梗死（AMI）ECG、超敏肌鈣蛋白、CK-MB，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肺栓塞（PE）①血?dú)夥治?；②胸片③CTA④

UCG⑤B超查下肢深靜脈血栓（DVT）主動(dòng)脈夾層（AD）心臟雜音，雙上肢血壓不等；胸片（縱隔寬）、CTA、UCG張力性氣胸（TP）胸片可確診第27頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月高危胸痛的急救護(hù)理第28頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月急性心肌梗死的急救護(hù)理1.立即送入搶救室，開通綠色通道。2.氧氣吸入3.建立靜脈通路，硝酸甘油4.鎮(zhèn)靜止痛嗎啡5.心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察神志、心率、心律、血壓6.PCI前的準(zhǔn)備7.護(hù)送患者至介入科或心內(nèi)科，做好交接8.做好護(hù)理記錄第29頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月主動(dòng)脈夾層急救護(hù)理1.立即送入搶救室，開通綠色通道。2.絕對(duì)臥床休息，氧氣吸入3.強(qiáng)效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，必要時(shí)靜脈注射較大劑量嗎啡或冬眠治療。

4.建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量5.降壓:硝普鈉和β-受體阻滯劑（降壓迅速將收縮壓降至<100～120mmHg。β受體阻滯劑減慢心率至60～70次／分）6.心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察神志、心率、血壓7.PCI前的準(zhǔn)備8.護(hù)送患者至介入科或心內(nèi)科，做好交接9.做好護(hù)理記錄第30頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月肺栓塞急救護(hù)理

1.立即送入搶救室，開通綠色通道。2.安置患者取中凹臥位3.高濃度給氧4.建立靜脈通路，給予抗休克治療5.鎮(zhèn)靜止痛6.心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察神志、心率、血壓;完善相關(guān)檢查:抽血、床旁心電圖、雙肺CT以抗凝為主：靜脈肝素（APTT1.5-2.5）口服抗凝（INR2.0－3.0）溶栓治療、外科手術(shù)取栓，導(dǎo)管碎栓、下腔靜脈網(wǎng)8.護(hù)送患者至介入科或心內(nèi)科，做好交接9.做好護(hù)理記錄第31頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月張力性氣胸的急救護(hù)理.1.迅速排氣減壓緊急時(shí)將消毒針頭（16#針頭）從患側(cè)肋間隙插入胸膜腔，使高度正壓的胸內(nèi)積氣得以由此自行排出，緩解癥狀。第32頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月

2.安置胸