頸部脊髓外傷的重癥監(jiān)護

關于頸部脊髓外傷的重癥監(jiān)護2024/6/1112024/6/112概念各種外力作用于脊柱所造成脊髓壓迫或斷裂，是一種嚴重的致殘性損傷，往往造成患者不同程度的截癱，嚴重影響患者生活自理能力和參與社會活動的能力.。第2頁,共24頁，星期六，2024年，5月2024/6/113病因如高處墜落、撲打、過重的負荷等，使脊柱發(fā)生過度伸展或屈曲，扭傷，造成脊柱骨折、脫位、或脊椎附件的損傷或韌帶及脊髓供血血管的損傷，進而造成脊髓損傷。第3頁,共24頁，星期六，2024年，5月2024/6/114病理機制損傷的病理機制：絕大多數(shù)的頸部脊髓損傷并不是橫斷性脊髓損傷，而是脊髓組織挫裂傷、出血、水腫及微循環(huán)障礙，損傷后局部區(qū)域很快產(chǎn)生嚴重缺血，并可誘發(fā)脂質過氧化物對細胞膜的損害，造成繼發(fā)性微血管損傷和缺血性損傷。繼發(fā)性損傷機制：1）血管機制；2）電解質改變；3）生物化學機制；4）水腫；5）能量代謝障礙，ATP產(chǎn)生減少；總的來說繼發(fā)性損傷是由于出血及組織壞死后釋放的毒性物質造成的。第4頁,共24頁，星期六，2024年，5月2024/6/115臨床特征1.病史2癥狀和體征（呼吸功能不全和神經(jīng)休克）a前脊髓綜合征b中央脊髓綜合征cBroun-sequard綜合征d后脊髓綜合征3影像學檢查：X線CTMRI4其他檢查，體感誘發(fā)電位第5頁,共24頁，星期六，2024年，5月2024/6/116臨床表現(xiàn)疼痛、四肢或雙下肢感覺、運動和反射功能障礙，截癱病人臨床癥取決于脊髓損傷的平面與程度。

1）上頸段（頸椎1~4）支配已完全損傷，均發(fā)生高位截癱，損傷平面以下全癱，有嚴重的呼吸困難和呃逆，中樞性排尿障礙，身體失去交感神經(jīng)支配，體溫調節(jié)功能障礙、常伴有頑固性高熱或低溫，日后可出現(xiàn)四肢硬癱。

2）頸膨大（頸5~胸2）支配區(qū)完全損傷：上肢弛緩性癱，下肢痙攣性癱瘓，兩側對稱。

第6頁,共24頁，星期六，2024年，5月2024/6/117治療（一）預防再損傷是治療最重要的目標之一1呼吸治療：積極進行肺部排痰，霧化吸入支氣管擴張劑避免肺不張等，必要時呼吸支持2循環(huán)支持：心動過緩或低血壓（靜脈輸晶體，膠體液，必要時血管活性藥物的應用）（阿托品應用）3頸部制動：顱骨牽引過程中可予適量鎮(zhèn)靜等治療第7頁,共24頁，星期六，2024年，5月2024/6/1184手術治療：手術指針是結不完全性損傷的神經(jīng)組織減壓，給錯位或不穩(wěn)定的頸椎結節(jié)復位和固定A寰枕關節(jié)脫位：多見兒童，可損傷腦干，頸髓，神經(jīng)根及椎動脈，不應牽引B寰椎骨折：制動C樞椎骨折D楔形壓縮骨折：制動，外科手術融合，必要時椎間盤切除減壓5皮質類固醇激素：早期大劑量激素沖擊，8小時以內(nèi)，甲強龍30毫克每千克負荷量，其后23小時按5.4毫克每千克每小時使用第8頁,共24頁，星期六，2024年，5月2024/6/119治療（二）（一）、急救處理：應全面檢查、注意有無創(chuàng)傷性休克或失血性休克，顱腦損傷和腹部臟器傷等。方法，避免加重傷情，正確的搬運方法是：使用木板如門板等為擔架，3~4人，平抬平放在擔架或門板上，絕不可以使頭頸部或軀干扭曲和彎曲，頸椎骨折脊髓損傷時，應將病人頭部固定并加以牽引。第9頁,共24頁，星期六，2024年，5月2024/6/1110治療原則

1）、解除壓迫防止繼發(fā)性脊髓損害，應盡早進行全身藥物治療，有血腫者可行減壓術骨折脫位者手法或手術復位，開放性損傷者盡早行清創(chuàng)術。

2）、避免癱瘓肢體的肌肉萎縮和關節(jié)僵硬，可行針炙、電療、推拿和按摩等治療。

3）、盡早開展功能鍛煉。

4）、預防并發(fā)癥。第10頁,共24頁，星期六，2024年，5月2024/6/1111一、研究表明，大劑量甲基強的松龍沖擊療法在傷后6~8h內(nèi)使用能明顯促進脊髓功能恢復。作用機理：1）穩(wěn)定細胞膜；2）擴張小血管；3）減少細胞內(nèi)鈣離子聚集；4）促進神經(jīng)元細胞的新陳代謝；5）提高神經(jīng)元應激性和突觸傳導性。劑量：首劑給予甲基強的松龍30mg/kg，15min內(nèi)靜脈點滴完畢，在間隔45min后以5.4mg/kg·h持續(xù)靜點滴23h。第11頁,共24頁，星期六，2024年，5月2024/6/1112主要護理診斷1、軀體移動障礙：與神經(jīng)受損有關。2、有皮膚完整性受損的危險：與軀體不能活動，消瘦和感覺異常有關。3、自理缺陷（進食、入廁、洗浴衛(wèi)生）：與軀體不能活動有關。4、反射性尿失禁：與脊神經(jīng)受損有關。5、清理呼吸道無效：與長期臥床有關。6、體溫過高：與脊神經(jīng)受損有關。7、自我形象紊亂：與部分喪失自理能力有關。第12頁,共24頁，星期六，2024年，5月2024/6/1113護理措施1）、疼痛的處理：必須持續(xù)局部的穩(wěn)定，方可止痛；翻身、搬運頸椎骨折病人，注意保持頸椎生理曲度，頸椎雙側可置砂袋或應用頸托。2）、確定知覺平面，指導肢體活動：反復多次地測定感覺平面，做好記錄，可明確病情變化和治療效果，同時檢查肢體的活動范圍，不能自主活動部位應給予按摩及被動活動，能自主活動的部分，指導功能活動，防止關節(jié)畸形。3）、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的防治：截癱病人易發(fā)生呼吸道梗阻及感染，是早期死亡的主要原因。第13頁,共24頁，星期六，2024年，5月2024/6/1114截癱病人易發(fā)生呼吸道并發(fā)癥：肺不張、肺炎、呼吸困難原因：a、傷后疼痛；b、肋間肌麻痹，致呼吸運動幅度減弱，繼發(fā)缺氧及呼吸道分泌物無力咳出。c、因病情需要而平臥，等致咳嗽無力。d、腹肌麻痹、腸蠕動減弱，致肺膨脹不全。防止措施：a、鎮(zhèn)痛b、鼓勵、幫助排出呼吸道分泌物；物理療法及藥物應用c、腹脹明顯、應禁食或胃腸減壓d、高位截癱病人出現(xiàn)呼吸困難時可行氣管插管并用呼吸機輔助呼吸。e、適當應用抗生素，防治肺部感染。第14頁,共24頁，星期六，2024年，5月2024/6/11154）、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的防治：截癱病人中泌尿系統(tǒng)感染很常見原因：a、排尿機能障礙b、多次、反復的導尿或長期留置導尿管c、尿液引流不暢，殘余尿的存留d、長期臥床、機體抵抗力下降第15頁,共24頁，星期六，2024年，5月2024/6/1116防治措施A、持續(xù)導尿、定時開放：傷后10天以內(nèi)主要防止膀胱機能損害和尿路感染、當脊髓神經(jīng)反射逐漸恢復時，著手訓練膀胱舒縮功能，采取定時放尿、有利于自律（或反射）性膀胱的建立。B、手壓逼尿，一般于傷后3周拔除導尿管，采用于壓通尿、或用尿袋或便壺持續(xù)接取。C、預防與控制感染：使用抗生素、多飲水；床頭抬高20~30cm;膀胱沖洗：保持20~30分鐘，后排了，以提高療效。第16頁,共24頁，星期六，2024年，5月2024/6/1117褥瘡的預防和護理

原因：a、截癱平面以下皮膚感覺喪失，長時受壓血供障礙缺血壞死；b、截癱以下部位不能活動，以致某些部位長時間受壓；c、植物神經(jīng)功能紊亂，皮膚血管收縮，血供差；d、胃腸功能差、抵抗力差。防治措施a、定時翻身b、加用海棉墊或氣圈保護皮膚c、骨突部位加強護理；施加輕柔按摩，促進局部血液循環(huán)d、褥瘡護理第17頁,共24頁，星期六，2024年，5月2024/6/1118胃腸道功能紊亂處理原因：a、胃腸蠕動減弱，膀胱、直腸肌肉松弛，括約肌收縮，停止排便、排尿、又因食欲不振、腹脹、進食纖維素相應減少，致腸蠕動更弱，便秘極為常見。b、早期體內(nèi)糖代謝障礙。防治措施a、飲食管理和營養(yǎng)供給，早期適當控制飲食以防腹脹，2周后進高蛋白、高熱量、高纖維素和足夠水分的飲食。b、改善消化系統(tǒng)功能：按結腸走行方向按摩，應用輕瀉劑，必要時采用灌腸。c、便后注意肛周的清潔衛(wèi)生。

第18頁,共24頁，星期六，2024年，5月2024/6/1119防止肢體攣循與畸形A、癱瘓的肢體應置功能位；B、應用手工枕頭或托板支持足掌，便踝關節(jié)屈曲90°，防止足下垂。C、癱瘓肢體定時作按摩和被動活動，每天4~6次。D、對已癱瘓和未癱瘓的肌肉和關節(jié)進行被動和主動的功能鍛煉是極其重要。一般每小時鍛煉3~5分鐘即可。高位截癱的特殊護理：應特別注意顱骨索引和體溫的護理。顱骨牽引是治療高位截癱重要措施。目的：便移位的頸椎復位；恢復生理曲度；保持穩(wěn)定，防止脊髓進一步損傷。第19頁,共24頁，星期六，2024年，5月2024/6/1120

護理方面應注意：a、頭與軀干必須保持一直線，即使左右側臥時。b、恢復頸椎的生理曲度，枕頭應墊在雙肩及頸部，使頭輕度后仰。c、翻身時勿扭轉軀干及頸部，即軀干旋轉的方向及度數(shù)與頭頸部的旋轉的方向度數(shù)相同。d、防止枕后部褥瘡：局部可按摩，定時翻身預防。e、防止感染，針眼處定時于消毒。高熱截癱病人出現(xiàn)高熱原因：大部分神經(jīng)失去作用，使損傷平面以下，皮膚和毛細血管舒功能障礙，出汗不能。護理措施：采用通風、冷敷來降溫或應用恒溫毯，解熱鎮(zhèn)靜藥無效。第20頁,共24頁，星期六，2024年，5月2024/6/1121觀察藥物療效及副作用其中大劑量甲強龍沖擊治療過程中，毒副作用：A、應激性潰瘍，表現(xiàn)為上腹脹痛、嘔吐、甚至吐血等。B、肺炎：表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、氣急、咳嗽、咳痰。C、泌尿道感染：尿頻、尿急、尿痛、外陰紅腫，甚至流膿、尿液里有絮狀物等。D、創(chuàng)口感染第21頁,共24頁，星期六，2024年，5月2024/6/1122大劑量甲強龍沖擊療法護理：治療前護理：A、心理護理B、治療前準備，常規(guī)抽血化驗（包括電解質出凝血時間、血小板等），備好抗酸藥物及輸液泵。準確執(zhí)行治療方案：a、采用輸液泵b、加強巡視，滴速是否準確，應用輸液泵時觀察剩余液量，確定藥是否按調節(jié)量輸入。

第22頁,共24頁，星期六，2024年，5月2024/6/1123治療后護理：a、觀察治療反應，包括肢體功能恢復情況，感覺障礙平面變化。