新生兒黃疸的新觀點(與“膽紅素”相關(guān)文檔共65張)

新生兒黃疸的相關(guān)概念回顧：生理性黃疸：足月兒總膽≤12.9mg/l病理性黃疸:足月兒總膽≥12.9mg/l,或滿足5個條件第1頁，共65頁。病理性黃疸的最初定義1981年Maisels在（GBAvery）《新生兒學(xué)》一書中提出新生兒“病理性黃疸”的5項條件作為診斷標(biāo)準。他推薦使用總膽紅素≥221μmol/L（12.9mg/dl）作為病理性黃疸的診斷標(biāo)準第2頁，共65頁。對黃疸認識的變化(1)歐美對新生兒黃疸從忽視→重視,診治由經(jīng)驗→重視臨床證據(jù).兒科學(xué)會1994年發(fā)布《足月新生兒黃疸診療指南》1）存在過度診斷與治療2）目標(biāo)是預(yù)防核黃疸3）使用日齡膽紅素作為診斷名詞4）提高光療干預(yù)標(biāo)準(>72h,20mg/dl)

第3頁，共65頁。對黃疸認識的變化(2)1994年兒科學(xué)會提倡 用日齡膽紅素值指導(dǎo)治療

日齡>72h≥17mg/dl:考慮光療≥20mg/dl:光療≥25mg/dl:強光療/換血≥30mg/dl:換血第4頁，共65頁。對黃疸認識的變化(3)80年代核黃疸重顯,正常健康足月兒膽紅素值高2004年兒科學(xué)會重寫新生兒黃疸診療指南：1目標(biāo)預(yù)防重度黃疸與核黃疸2使用小時膽紅素值，將小時百分位+高危因素+干預(yù)標(biāo)準三者統(tǒng)一，制定百分位圖、光療與換血列線圖3防治新生兒黃疸不單是新生醫(yī)生或兒科醫(yī)生的任務(wù).產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員,嬰兒室醫(yī)務(wù)員,社區(qū)醫(yī)務(wù)人員都有自己的責(zé)任義務(wù)4應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)觀點指導(dǎo)“指南”第5頁，共65頁。推薦停止使用“生理性黃疸”：2006年Maisels推薦停止使用“生理性黃疸”與“病理性黃疸”這一名詞建議用“新生兒黃疸”或“膽紅素血癥”取代。主要由于此定義導(dǎo)致認知錯誤和誤診誤治，歐家出現(xiàn)了新的膽紅素腦病病例。第6頁，共65頁。Maisels在年10月杭州黃疸會第7頁，共65頁。目前對新生兒黃疸的定義主要參照AAP2004年方案我國最近出臺新的方案第8頁，共65頁。杭州新生兒黃疸國際論壇第9頁，共65頁。AAP2004年方案2004年兒科學(xué)會對新生兒黃疸診療指導(dǎo)方針進行全面修訂.提出使用了小時膽紅素值百分位值。小時膽紅素百分位值既作為診斷標(biāo)準又作為干預(yù)標(biāo)準。小時膽紅素值超過第95百分位視為異常、應(yīng)予以干預(yù)，將黃疸診斷標(biāo)準與干預(yù)標(biāo)準統(tǒng)一。方案中列出光療與換血的小時膽紅素列線圖。第10頁，共65頁。預(yù)防的紅線2004年兒科學(xué)會修訂指導(dǎo)方針：預(yù)防足月新生兒總膽紅素>342μmol/L（20mg/dl）成為新生兒黃疸診療的目標(biāo)。342μmol/L(20mg/dl)成為一條紅線、一個盡量不要超過的指標(biāo).第11頁，共65頁。>35周光療的三個曲線第12頁，共65頁。>35周換血的三個曲線第13頁，共65頁。Bthutani出生72小時后足月及

后期早產(chǎn)兒高膽紅素血癥分度（1）顯著高膽紅素血癥（significant）(≥17mg/dL)（2）重度高膽紅素血癥高膽(severe)(≥20.0mg/dL)（3）極度高膽紅素血癥高膽（extreme）(≥25mg/dL)（4）危險高膽紅素血癥（≥30mg/dL）。這些標(biāo)準只適用于72小時以后新生兒。因為日齡越小白蛋白結(jié)合能力有限，膽紅素的毒性更顯著。第14頁，共65頁。Bthutani在年杭州會議上講座第15頁，共65頁。ABE的定義ABE的影響因素ABE的臨床表現(xiàn)ABE的分期ABE的MRIBIND評分（從輕微到嚴重的過程）BIND的重要性核黃疸急性膽紅素腦?。ˋBE)第16頁，共65頁。我國膽紅素腦病的現(xiàn)狀年我國38家學(xué)組單位醫(yī)院共報告348例膽紅素腦病，高于發(fā)達國家。其中足月兒83.6%晚期早產(chǎn)兒11.5%小于34w早產(chǎn)兒3.2%胎齡不詳1.7%平均峰值：478.1±175.8(umol/L)院內(nèi)和隨訪死亡率高達16.1%中國新生兒膽紅素腦病的多中心流行病學(xué)調(diào)查。中華兒科雜志，50（5）：331-335

第17頁，共65頁。ABE的定義膽紅素神經(jīng)毒性所致的急性期中樞損害第18頁，共65頁。ABE的影響因素膽紅素水平增高膽紅素結(jié)合力下降膽紅素結(jié)合的競爭因素增加膽紅素水平短時間內(nèi)增高宿主易感性并發(fā)疾病影響：感染、溶血第19頁，共65頁。ABE的臨床表現(xiàn)早期非特異性嚴重膽紅素血癥導(dǎo)致的腦病典型臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為肌張力異常伴隨不同程度的精神萎靡、嗜睡、納差和/或激惹、哭聲異常第20頁，共65頁。ABE的分期早期：少吃、嗜睡、少動、肌張力降低中期：中度昏迷或激惹；哭聲高調(diào)、拒食肌張力增加已伸肌增高為明顯（頸脊和背部的向后張力）進展期：明顯的角弓反張，尖叫，呼吸暫停-昏迷或死亡，抽風(fēng)。第21頁，共65頁。ABE的分期第22頁，共65頁。ABE的MRI第23頁，共65頁。第24頁，共65頁。隱匿型膽紅素神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂

（BIND）Subtlebilirubin-Inducedneurologicaldysfunction,BIND

已證明非重度高膽紅素血征也可造成隱匿型核黃疸。包括神經(jīng)病學(xué)的，認知的，學(xué)習(xí)方面的甚至運動方面異常、單獨存在的聽覺喪失及聽覺功能障礙例如聽神經(jīng)病變。其他注意力缺陷類疾病Attentiondeficitdisorder，孤獨癥Autism發(fā)生率高。第25頁，共65頁。隱匿型膽紅素神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂（BIND）中引人注目為聽神經(jīng)病變。聽神經(jīng)病變定義為腦干誘發(fā)電位缺如或異常而耳蝸微音效應(yīng)及耳聲反射正常初步資料顯示許多高膽紅素血癥所致聽神經(jīng)病變聽神經(jīng)病變并不能改善，耳蝸臨床移植治療兒童重度聽覺喪失伴聽神經(jīng)病變有效第26頁，共65頁。BIND評分（從輕微到嚴重的過程）BIND評分為一客觀的評估工具，用于系統(tǒng)記錄ABE的臨床表現(xiàn)對于所有中-重度的高膽紅素血癥患兒均需進行BIND評分BIND評分≥4分，提示中-重度ABE,緊急的“急救車”措施必須馬上給予，以避免不良預(yù)后。第27頁，共65頁。臨床表現(xiàn)輕度中度重度精神狀態(tài)A:焦慮不安B:覺醒度差A(yù):激惹B:嗜睡A:抽搐B:昏迷肌張力A:肌張力高B:肌張力低A:成弓形B:軟弱無力A:角弓反張B:松軟哭聲A:尖叫B:無力A:尖銳刺耳B:虛弱A:無法安慰B:極軟弱分數(shù)1-34-67-9BIND評分≥4（A清醒S睡著）第28頁，共65頁。BIND的重要性分數(shù)越高，腦病嚴重程度越重在NICU，只要入院時BIND評估提示ABE存在，應(yīng)該每6-8小時進行評估，并開始進行“急救車”處理。第29頁，共65頁?！凹本溶嚒碧幚矸e極,快速一旦有ABE臨床表現(xiàn)即刻進行強光療，不需等化驗結(jié)果出來。進行換血前準備不限制腸道內(nèi)營養(yǎng)靜脈丙球第30頁，共65頁。核黃疸指出生數(shù)周以后出現(xiàn)的膽紅素神經(jīng)毒性作用所引起的永久性損害的后遺癥。錐體系外運動障礙、感覺神經(jīng)性聽力喪失、眼球運動障礙和牙釉質(zhì)發(fā)育異常。核黃疸是可以預(yù)防的，但卻不可能被治愈，不應(yīng)該發(fā)生核黃疸！第31頁，共65頁。第32頁，共65頁。高膽紅素血癥的監(jiān)測方法傳統(tǒng)檢測方法：血清膽紅素水平（TSB)經(jīng)皮膽紅素水平（TcB)第33頁，共65頁。高膽紅素血癥的評估新技術(shù)呼出氣一氧化碳（ETCOc)血紅素在形成膽紅素的過程中會釋放出CO.測定呼出氣CO的含量可以反應(yīng)膽紅素生成的速度?？梢灶A(yù)測發(fā)生重度膽紅素血癥的可能。檢測血液中碳氧血紅蛋白（COHb)水平也可以反映膽紅素生成的情況。游離膽紅素的測定第34頁，共65頁。高膽紅素血癥風(fēng)險評估技術(shù)進展Bhutani的小時膽紅素風(fēng)險評估圖

AAP高膽紅素血癥干預(yù)曲線

BilichekTM-無創(chuàng)精確測定膽紅素第35頁，共65頁。光療光以離散光子的形式注入能量光子相當(dāng)于單個的藥物分子光子被皮膚上的膽紅素分子吸收這就產(chǎn)生了治療效應(yīng)（如同藥物和受體結(jié)合一樣）藥物根據(jù)體重；光子根據(jù)輻射度第36頁，共65頁。光療的作用原理輻照度：光線照射到某一表面時，單位面積的光照強度。（W/c㎡)光譜輻照度：在特定波長下的輻照度（um/c㎡/nm)光譜強度：照在某一表面積上的平均光譜輻照度（Mw/nm)第37頁，共65頁。藍光波長460-490nm,是最好的。這一波長范圍皮膚穿透性好，易被真皮和皮下的膽紅素吸收。膽紅素-可排泄的異構(gòu)體，不可逆轉(zhuǎn)，并且在動力學(xué)上優(yōu)先。輻照度高-異構(gòu)體高光紅素血漿半衰期<2小時，不會積累—光紅素的排泄是沒有限制的。第38頁，共65頁。影響光療的效果嬰兒高膽的原因——溶血vs其他膽紅素的水平光療系統(tǒng)光療劑量暴露于光療的面積足夠的輻射度（30um/c㎡/nm)LED半導(dǎo)體光源第39頁，共65頁。光療的時間由于某些尚未完全明白的原因，間歇光照——照6小時關(guān)2小時比持續(xù)照光的效果更好。強光療：將患兒暴露于光療燈的面積最大化即增加暴露面積。第40頁，共65頁。光療的安全性始于1958年，被認為是安全的。在>750g的孩子未觀察到嚴重的短期臨床副作用?？赡艿倪h期后果需進一步觀察。第41頁，共65頁。光療潛在的短期副作用可見光，特別是藍光的波長，體外研究發(fā)現(xiàn)可以改變DNA新生兒體內(nèi)研究顯示可以改變細胞因子水平。過氧化應(yīng)激損傷大鼠的生長板和睪丸有研究指出：增加了<750g患兒死亡。第42頁，共65頁。光療潛在遠期風(fēng)險黑色素痣數(shù)目增多，是惡性黑色素瘤的風(fēng)險和粒細胞白血病有關(guān)增加下列疾病的風(fēng)險兒童期白血病

青少年發(fā)病的白血病哮喘第43頁，共65頁。換血指證：2004年AAP換血標(biāo)準作參考第44頁，共65頁。最初3-5天攝入母乳量不足已經(jīng)達到干預(yù)標(biāo)準的新生兒需按照指南給予及時的干預(yù)。監(jiān)測血糖、血氣、電解質(zhì)、血鈣、血常規(guī)若停母乳喂養(yǎng)，黃疸在48-72小時明顯消退。80年代核黃疸重顯,正常健康足月兒膽紅素值高2004年兒科學(xué)會對新生兒黃疸診療指導(dǎo)方針進行全面修訂.膽紅素神經(jīng)毒性所致的急性期中樞損害>257umol/L(15mg/dL)時暫停母乳3天，改人工喂養(yǎng)。Bthutani出生72小時后足月及

后期早產(chǎn)兒高膽紅素血癥分度小時膽紅素百分位值既作為診斷標(biāo)準又作為干預(yù)標(biāo)準。光譜強度：照在某一表面積上的平均光譜輻照度（Mw/nm)可以預(yù)測發(fā)生重度膽紅素血癥的可能。換血方法血源的選擇1、Rh血型同母，ABO血型同患兒，緊急情況下也可選擇O型血。2、ABO溶血病選O型血，AB血漿，緊急情況下也可選擇O型或同型血。紅細胞與血漿比為2-3：1換血量：為新生兒血容量的2倍換血途徑：臍V,或臍V/A;外周靜脈換血。第45頁，共65頁。換血中的注意事項監(jiān)測重要的生命體征，記錄，無菌操作。監(jiān)測血糖、血氣、電解質(zhì)、血鈣、血常規(guī)入出均勻，全程在1.5-2小時完成。換血后應(yīng)繼續(xù)光療，如TSB超過換血前水平，應(yīng)再次換血。丙種球蛋白1g/kg.白蛋白，當(dāng)TSB接近換血水平時，且血漿中白蛋白≤2.5g,補充1g/kg.第46頁，共65頁。藥物新的藥物已經(jīng)在進入臨床研究階段，效果待驗證。魯米那不再作為肝酶誘導(dǎo)劑使用。第47頁，共65頁。其他中藥：應(yīng)用仍缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。有待進一步的藥代學(xué)和藥效學(xué)以及多中心的臨床驗證?？诜咸烟撬?，無依據(jù)。產(chǎn)婦孕期的抗體效價檢查對診斷和處理溶血病意義不大。第48頁，共65頁。母乳喂養(yǎng)相關(guān)的黃疸母乳喂養(yǎng)性黃疸(Breastfeedingjaundice)

母乳性黃疸(Breastmilkjaundice)：第49頁，共65頁。母乳喂養(yǎng)性黃疸

單純母乳喂養(yǎng)的新生兒最初3-5天攝入母乳量不足胎糞排出延遲腸肝循環(huán)增加膽紅素水平高，達到需要干預(yù)的標(biāo)準。第50頁，共65頁。母乳喂養(yǎng)性黃疸的處理

幫助母親建立成功的母乳喂養(yǎng)確保新生兒攝入足量母乳必要時補充配方乳。已經(jīng)達到干預(yù)標(biāo)準的新生兒需按照指南給予及時的干預(yù)。第51頁，共65頁。母乳性黃疸通常發(fā)生于純母乳喂養(yǎng)或以母乳喂養(yǎng)為主的新生兒。黃疸現(xiàn)于出生1周后，2周左右達高峰，然后逐漸下降。若繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，黃疸可延續(xù)4-12周方消退若停母乳喂養(yǎng)，黃疸在48-72小時明顯消退。新生兒生長發(fā)育良好可以除外其他非生理性高膽紅素血癥的原因第52頁，共65頁。母乳性黃疸的處理TSB<257umol/L(15mg/dL)時不需要停母乳>257umol/L(15mg/dL)時暫停母乳3天，改人工喂養(yǎng)。TSB>340umol/L(20mg/dL)時則加用光療。未達到干預(yù)標(biāo)準的母乳性黃疸不影響常規(guī)預(yù)防接種。第53頁，共65頁。母乳喂養(yǎng)相關(guān)的黃疸的新認識熱卡不足脂肪過高不要喂水母乳性黃疸與高膽和核黃疸有關(guān)。第54頁，共65頁。高膽紅素血癥的預(yù)防高危因素的評估，院內(nèi)監(jiān)測，早期干預(yù)。出院后隨訪計劃。第55頁，共65頁。新生兒出院后隨訪計劃出院時的小時出院時膽紅素水平隨訪計劃48-72h<40百分位40-75百分位出院后2-3天出院后1-2天72-96h<40百分位40-75百分位出院后3-5天出院后2-3天96-120h<40百分位40-75百分位出院后3-5天出院后2-3天第56頁，共65頁。

謝謝!第57頁，共65頁。目前對新生兒黃疸的定義主要參照AAP2004年方案我國最近出臺新的方案第58頁，共65頁。ABE的定義膽紅素神經(jīng)毒性所致的急性期中樞損害第59頁，共65頁。隱匿型膽紅素神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂（BIND）中引人注目為聽神經(jīng)病變。聽神經(jīng)病變定義為腦干誘發(fā)電位缺如或異常而耳蝸微音效應(yīng)及耳聲反射正常初步資料顯示許多高膽紅素血癥所致聽神經(jīng)病變聽神經(jīng)病變并不能改善，耳蝸臨床移植治療兒童重度聽覺喪失伴聽神經(jīng)病變有效第60頁，共65頁?！凹本溶嚒?/p>