中樞神經系統(tǒng)腫瘤講課

中樞神經系統(tǒng)腫瘤第一頁，共74頁。中樞神經腫瘤分類原發(fā)：膠質瘤、髓母細胞瘤、生殖細胞瘤、腦膜瘤、垂體瘤等繼發(fā)：腦轉移瘤原發(fā)：神經鞘瘤、神經纖維瘤等繼發(fā)：脊髓轉移瘤顱內椎管內2第二頁，共74頁。腦膠質細胞瘤第三頁，共74頁。腦膠質細胞瘤概述起源于神經膠質細胞，是最常見的原發(fā)性顱內腫瘤。主要有4種病理類型星形細胞瘤少突膠質細胞瘤室管膜瘤混合性膠質瘤LOGO第四頁，共74頁。什么是膠質細胞神經組織中除神經元以外的另一大類細胞，分布在神經元胞體、突起以及中樞神經毛細血管的周圍。神經膠質細胞具有支持、營養(yǎng)、保護、髓鞘形成及絕緣,并有分裂增殖與再生修復等多種作用。第五頁，共74頁。星形細胞瘤概述最常見的腦膠質細胞瘤，約占原發(fā)性惡性腦腫瘤的70%；發(fā)病率男性多于女性；成人75%位于幕上，主要在額葉和顳葉；兒童71%位于幕下，多數(shù)在小腦半球（80%）；可沿胼胝體侵及對側半球。

LOGO第六頁，共74頁。病理I~II級低度惡性III~IV級高度惡性III級間變性星形細胞瘤IV級多形膠質母細胞瘤第七頁，共74頁。星形細胞瘤病理分級WHO分級：Ⅰ~Ⅳ級

Ⅰ/Ⅱ級為低度惡性；

Ⅲ/Ⅳ級為惡性膠質瘤，占所有膠質瘤的77.5%；低度惡性膠質瘤可轉化成高度惡性膠質瘤；

Ⅰ/Ⅱ級膠質瘤生長迅速，浸潤性生長或明顯水腫，應按高度惡性膠質瘤治療；LOGO第八頁，共74頁。膠質瘤病理診斷的操作流程

第九頁，共74頁。臨床表現(xiàn)

I~II級：生長緩慢，病程較長，癥狀較輕。

III~IV級：病程短，進展快，預后差。顱內高壓：頭痛、惡心、嘔吐、視力減退。局灶性神經定位癥狀和體征

①癲癇病灶位于大腦半球

②精神癥狀③其它：顱內高壓交叉性癱瘓共濟失調LOGO第十頁，共74頁。LOGO第十一頁，共74頁。輔助檢查⒈CT:低密度區(qū)，腫瘤與周圍水腫不易區(qū)分。占位效應和病變范圍大小有關，增強掃描無明顯強化，部分可見斑點狀鈣化病灶。2.MRI：強烈推薦

第十二頁，共74頁。MRI影像學特征Ⅰ-Ⅱ級星形膠質細胞瘤腫瘤信號均勻，極少數(shù)表現(xiàn)為混雜信號；

T1WI呈低信號；T2WI呈高信號；腫瘤邊界相對較清楚或部分清楚；腫瘤周圍水腫輕微或無（水腫在T1WI上呈低信號；T2WI呈高信號），占位較輕；增強掃描腫瘤無強化或輕微強化；LOGO第十三頁，共74頁。腦干膠質瘤（Ⅰ~Ⅱ級）LOGO第十四頁，共74頁。MRI影像學特征Ⅲ~Ⅳ級星形膠質細胞瘤混雜不均勻MR信號影，可見明顯的占位征象；腫瘤體積較大，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清楚；腫瘤周圍有中度或重度水腫；

T1WI不均勻低信號；T2WI呈明顯高信號；增強掃描：不均勻強化，強化形式為不規(guī)則環(huán)形或片狀，在環(huán)壁上可見瘤結，若沿胼胝體向對側生長則呈蝶狀強化；LOGO第十五頁，共74頁。膠質瘤（Ⅲ~Ⅳ級）LOGO第十六頁，共74頁。左小腦半球星形細胞瘤（Ⅲ級）LOGO第十七頁，共74頁。2014-9-2磁共振：右顳頂葉見一巨大占位性病變，大小約為60x50x53mm，內信號不均勻，增強掃描見實性部分明顯強化，其余部分不強化，周圍可見大片狀腦組織水腫。中線結構向左側偏移，右側腦室受壓變窄、移位，左側側腦室輕度擴張。右顳頂葉巨大占位性病變，性質考慮為惡性膠質瘤可能，并瘤內出血，侵犯鄰近腦膜。LOGO第十八頁，共74頁。治療原則LOGO第十九頁，共74頁。LOGO第二十頁，共74頁。LOGOI~II級膠質瘤，應行手術切除后做局部放療治療原則第二十一頁，共74頁。目前，“手術+放療+化療”是惡性膠質瘤(Ⅲ～Ⅳ級）治療指南的1類共識。治療原則LOGO第二十二頁，共74頁。手術+放療+化療的綜合治療為首選；術后2～4周左右盡快開始放療；強烈推薦常規(guī)分割（1.8-2.0Gy/次，5次/周）

6-10MVX線的外照射推薦的標準劑量為60Gy不推薦SRS(X-刀，Y-刀)作為惡性膠質瘤術后放療推薦適形或調強放療技術，推薦腫瘤局部照射Ⅲ/Ⅳ級星形細胞瘤治療原則LOGO第二十三頁，共74頁。照射范圍GTV：FLAIR和或T2MRI上的信號異常區(qū)域CTV：I、II級GTV+1.5~2cmIII、IV級GTV+2.5~3.0cm如果腫瘤未過中線，則CTV盡量避免過中線，并避開重要器官（腦干）第二十四頁，共74頁。LOGO第二十五頁，共74頁。定位方法LOGO第二十六頁，共74頁。放射治療第二十七頁，共74頁。第二十八頁，共74頁。圖像融合技術第二十九頁，共74頁。第三十頁，共74頁。放療劑量LOGO第三十一頁，共74頁。替莫唑胺 （輔助治療：同期75mg/m2/d鞏固150-200/m2/d×5天，28天/周期×6-12周期）

MGMT分子標志亞硝基脲PCV（洛莫司汀+丙卡巴嗪+長春新堿）卡莫司汀貝伐單抗+化療（伊立替康，卡莫司汀，替莫唑胺）鉑類為基礎的…系統(tǒng)治療LOGO第三十二頁，共74頁。此患者的放療計劃。。。。。。術后三月患者來院復查，未見明顯復發(fā)病灶。LOGO第三十三頁，共74頁。髓母細胞瘤第三十四頁，共74頁。發(fā)病概況兒童中樞神經系統(tǒng)最常見的實體腫瘤；發(fā)病中位年齡5-7歲；

30%發(fā)生于3歲以下兒童，85%發(fā)生于15歲以下兒童；男：女=1.3：1

放射高度敏感的腫瘤；綜合治療后5年生存率可達32％，少數(shù)可生存10年以上。LOGO第三十五頁，共74頁。好發(fā)部位好發(fā)于小腦蚓部，少數(shù)發(fā)生于小腦半球；極個別出現(xiàn)于成人大腦半球。常侵犯一側小腦半球或兩側小腦半球，壓迫或侵及腦干、第四腦室和導水管，造成腦積水。LOGO第三十六頁，共74頁。病理特點髓母細胞瘤屬于原始神經上皮腫瘤；惡性程度高，易沿腦脊液播散；細胞極為豐富，體積小，胞漿少；染色很深，聚集成堆，排列呈菊花樣。LOGO第三十七頁，共74頁。診斷依據(jù)（一）臨床表現(xiàn)

1.顱內壓增高：

①成因：第四腦室和(或)中腦導水管受壓－－>梗阻性腦積水。②癥狀：頭痛、嘔吐和視乳頭水腫嘔吐最多見早期唯一癥狀

第三十八頁，共74頁。診斷依據(jù)（一）臨床表現(xiàn)

2.小腦損害征：

①蚓部：軀干性共濟失調－－>步態(tài)蹣跚，步行足間距離增寬，站坐不穩(wěn)及站立搖晃，Romberg征陽性。②小腦半球：患側肢體共濟運動障礙，同側肢體肌張力低下，腱反射減弱，斷續(xù)樣語言

第三十九頁，共74頁。診斷依據(jù)（一）臨床表現(xiàn)

3.壓迫鄰近結構：

①復視：雙側展神經不全麻痹侵犯面神經丘②嗆咳：腦干和(或)第Ⅸ、Ⅹ對腦神經受壓③錐體束征：腦干受壓④強迫頭位：頸神經根受刺激或壓迫

⑤小腦危象

第四十頁，共74頁。診斷依據(jù)（一）臨床表現(xiàn)

4.轉移癥狀：

①腦脊液循環(huán)：蛛網(wǎng)膜下腔播散性種植常見受累部位－脊髓馬尾神經、前顱凹底②腦脊液分流：腹腔種植③傷口局部種植

第四十一頁，共74頁。小腦功能損害癥狀患側肢體共濟失調，身體平衡功能障礙患側肌張力下降水平眼震

Romberg征陽性顱高壓癥狀：枕骨大孔疝慢性顱高壓：復視，雙側椎體束征，小腦危象等診斷依據(jù)（一）臨床癥狀

LOGO第四十二頁，共74頁。診斷依據(jù)（二）影像學表現(xiàn)

1.CT表現(xiàn)：

①平掃示顱后窩中線有一圓形或類圓形的高密度腫塊，邊緣較清楚，病灶周圍環(huán)繞有低密度水腫帶。

②10%－15%可見斑點狀鈣化，有較小的囊變區(qū)和壞死區(qū)，但大片出血者少見。

③增強掃描腫瘤呈均勻一致的中等至明顯強化。

④第四腦室前移可呈弧線形變扁。

⑤80%－90%伴幕上腦室明顯擴大。第四十三頁，共74頁。診斷依據(jù)（二）影像學表現(xiàn)

2.MR表現(xiàn)：

①小腦蚓部好發(fā)。②T1加權為較均勻的低信號、T2加權為等信號或略高信號，邊緣清晰。③鈣化、出血、壞死較少，可有小部分囊變。④大多數(shù)為明顯均勻的強化，少數(shù)呈中等強化。⑤常壓迫第四腦室，繼發(fā)幕上腦積水。第四十四頁，共74頁。治療原則（一）手術

獲得病理診斷，減輕腫瘤負荷，緩解顱高壓單純手術治療不能根治手術切除的程度對預后有明顯影響

放療

術后放療不可缺少，提高生存率劑量、照射范圍是影響局部控制率和生存率的主要因素對兒童的生長、內分泌、智力造成損傷

第四十五頁，共74頁。風險分期

低風險組：1年齡>3歲2術后局部殘存腫瘤<1.5cm3，病變局限于后顱窩無遠處轉移

高風險組：1年齡≤3歲

2術后72小時局部殘存腫瘤≥1.5cm3

3CSF陽性或腫瘤超出后顱窩

治療原則（一）第四十六頁，共74頁。治療原則（二）化療

對高?；颊呙黠@提高生存率（5y：48％&0）對<3歲的患兒可推遲放射治療的開始時間對無播散轉移的病例，可能實現(xiàn)中樞神經系統(tǒng)減量照射不能減少中樞神經系統(tǒng)受照射范圍

依據(jù)臨床分期和風險分期，手術、放療、化療合理結合的綜合治療原則，以提高腫瘤控制率和降低正常組織的損傷，減少對生長發(fā)育、智力的影響

。第四十七頁，共74頁。因其多發(fā)生中樞神經系統(tǒng)內轉移，所以目前認為腫瘤切除加術后放療和單純活檢加術后放療的療效相似；一般均采用術后全腦全脊髓放射治療加原發(fā)灶部位局部小野追加劑量的方法，即全腦全脊髓30～40Gy，局部追加20～25Gy。治療原則（二）放射治療

LOGO第四十八頁，共74頁。全腦全脊髓放射治療體位LOGO第四十九頁，共74頁。照射方法采用雙側平行相對野水平照射；

6—8MVX線等中心技術；射野包含整個頭顱。射野邊界上界：頭頂；下界：第4頸椎下緣。后界：露空前界：眉弓上緣→外眥→外耳孔→椎體前沿全腦放療布野要求LOGO第五十頁，共74頁。照射方法采用源皮距垂直照射技術；全脊髓分為2～3段；射野包含整段脊髓；野寬一般為4～5cm；骶部包括骶3/4，可增寬至8cm；射野邊界上界：全腦野的下界；下界：骶4下緣；全脊髓放療布野要求LOGO第五十一頁，共74頁。相鄰兩野需要適當間隙1.2～2cm；每周上下移動間隙，以避免劑量重疊或過低。全脊髓放療注意事項LOGO第五十二頁，共74頁。全中樞照射LOGO第五十三頁，共74頁。LOGO第五十四頁，共74頁。全腦放療

36～40Gy/4～5周；

3歲以下兒童減少5Gy；縮野后局部追加劑量至50～55Gy/6～7周全脊髓放療

30～36Gy/3～4周放療劑量LOGO第五十五頁，共74頁。生殖細胞瘤第五十六頁，共74頁。顱高壓視通路受損內分泌障礙（性早熟、垂體功能障礙、尿崩癥）臨床表現(xiàn)LOGO第五十七頁，共74頁。鞍區(qū)生殖細胞瘤

并松果體區(qū)種殖轉移

男性，12歲

LOGO第五十八頁，共74頁。男性，13歲

松果體區(qū)生殖細胞瘤LOGO第五十九頁，共74頁。左丘腦生殖細胞瘤

男性，23歲

LOGO第六十頁，共74頁。

術后放療照射范圍：全腦照射＋局部推量

全中樞照射椎管內播散；腦多發(fā)灶的生殖細胞瘤；腦室內播散。

照射劑量全腦照射30～36Gy/3～4w

局部推量至50～55Gy/5～6w；放射治療LOGO第六十一頁，共74頁。腦轉移瘤第六十二頁，共74頁。腦轉移瘤的概述顱內常見腫瘤，占顱內腫瘤20-40%原發(fā)部位依次為肺、乳腺、胃腸、泌尿系；肺癌腦轉移占腦轉移瘤50-64%，小細胞肺癌生存2年后腦轉移率高達80%；

MRI有益于早期診斷；LOGO第六十三頁，共74頁。顱內壓增高的癥狀局灶性神經定位癥狀和體征精神癥狀腦膜刺激癥狀癲癇運動障礙臨床表現(xiàn)LOGO第六十四頁，共74頁。病變常呈圓形或類圓形，多為高密度或混雜密度，中心時有壞死、囊變增強后多數(shù)呈團塊狀或環(huán)狀強化，周圍水腫明顯，相鄰結構受壓移位由于骨偽影及部分容積效應，后顱窩近顱底處病變易漏診CT表現(xiàn)LOGO第六十五頁，共74頁。LOGO第六十六頁，共74頁。敏感性高，強化明顯，提高了檢出率；病變常呈圓形或類圓形，多發(fā)轉移為主；多位于小腦幕上，周圍見水腫帶和占位征象；皮層下轉移