急診醫(yī)學(xué)三環(huán)理論

急診醫(yī)學(xué)的三環(huán)理論

EmergencyMedicine中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院中山大學(xué)心肺腦復(fù)蘇研究所黃子通

急診醫(yī)療體系中的“三環(huán)理論”即院前急救(Prehospital

emergencytreatment)—院內(nèi)急診(Hospitalemergencytreatment)—急危重癥監(jiān)護(hù)(Emergencyandcriticalcare

)的不可分割性已成為醫(yī)學(xué)界的共識(shí)。急診醫(yī)學(xué)分會(huì)設(shè)立8個(gè)專業(yè)學(xué)組：院前急救、復(fù)蘇學(xué)、創(chuàng)傷急救、危重病醫(yī)學(xué)、急性中毒、兒科急診、災(zāi)難醫(yī)學(xué)、繼續(xù)教育。在現(xiàn)場(chǎng)對(duì)傷病員行及時(shí)有效的初步急救，然后配備有急救器械的運(yùn)輸工具（救護(hù)車或直升飛機(jī)等），把傷員安全運(yùn)送到醫(yī)院急診室，接受快速的診斷和有效的搶救，穩(wěn)定病情后轉(zhuǎn)送到ICU、CCU或?qū)？撇》?，這就形成了院前急救——院內(nèi)急救——監(jiān)護(hù)治療的急診醫(yī)療體系。急診醫(yī)療體系EmergencyMedicalServiceSystem，EMSS院前急救人交通通訊

SURVIVALOFOUT-OF-HOSPITALCARDIACARRESTNewYorkCity 1.4%Chicago 2.0%Paris 1.9%Taipei 1.4%美國我國SCD人數(shù)35萬/年54萬/年生存率2%~10%＜1%心臟性猝死(suddencardiacdeath,SCD)ZhengZJ,CroftJB,GilesWH.Circulation2001;104:2158-2163.PrioriSG,AliotE,Blomstrom-LundqvistC,etal.SciotyofCardiology.EurHeartJ.2001;22:1374-1450.

美國院外心臟性猝死患者的出院生存率總體為2%-10%。拉斯維加斯達(dá)54%。歐洲國家院外心臟性猝死患者的出院生存率總體為10.7%。BunchTJ,WhiteRD,FriedmanPA,etal.HeartRhythm.Sep2004;1(3):255-259.ReaTD,EisenbergMS,SinibaldiG,etal.Resuscitation.Oct2004;63(1):17-24.

我國上海、深圳等城市回顧性資料顯示，院外心臟性猝死患者出院生存率不到1%。

上海0.7%

深圳＜1%郭榮峰，郭永欽，徐紹春，等.上海市院前急救心肺復(fù)蘇現(xiàn)狀和展望.中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2004;8（13）：518.梁實(shí),江捍平,賈清旺,等.深圳市2002年院前死亡病例普查.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2004,13(11):735.生存鏈

Chainofsurvival

早期識(shí)別、求救Earlyrecognitionoftheemergencyandactivationoftheemergencymedicalservices(EMS)

早期心肺復(fù)蘇EarlybystanderCPR

早期電除顫Earlydeliveryofashockwithadefibrillator早期高級(jí)生命支持EarlyadvancedlifesupportNoCPRDelayedDefibrillationEarlyCPRDelayedDefibrillationEarlyCPREarlyDefibrillationEarlyCPRVeryearlydefib.EarlyACLSCPRCPRCPRDefibrillation0-2%survive2-8%survive20%survive30%survive

minutes246810ACLSDefibrillationDefibrillationDefibrillation生存鏈與生存率Chainofsurvivalandsurvivalrate及早除顫

Earlydefibrillation自動(dòng)體外除顫的推廣普及早期電除顫對(duì)救治心搏驟停的患者至關(guān)重要心搏驟停時(shí)最常見約85%的心律失常是心室顫動(dòng)治療心室顫動(dòng)最有效的辦法是電除顫成功除顫的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)瞬即逝心室顫動(dòng)在數(shù)分鐘內(nèi)就可能轉(zhuǎn)為心搏停止SCCM,WT,2/2000SCCM,WT,2/2000SCCM,WT,2/2000AEDsUSEDBYPOLICEOFFICERSTheCityofRochester’sExperienceTime,min Survival,%

<6 58WhiteRDetal:AnnEmergMed1996;28:480AEDsUSEDBYAIRLINEPERSONNELTheQantas’ExperienceCardiacArrest4691%26%Monitor63No. RESUSCI.SurvivalO’RourkeMFetal:Circulation1997;96:2845AEDsUSEDBYCASINOSECURITYGUARDSTheLasVegas’ExperienceTime,min Survival,%

<3 74ValenzuelaTDetal:NEnglJMed2000;343:1206SCCM,WT,2/2000SCCM,WT,2/2000SCCM,WT,2/2000112單向波Monophasic

Current雙相波BiphasiccurrentBardyetal.,Circulation1996;94:2507-2517復(fù)蘇后心功能不全

Post-ShockMyocardialDysfunction

LessSTSegmentShiftwithBiphasic10mm=1mVECG(mm)ECG(mm)Baseline130JHBW200JDampedSineMonophasic360JDampedSineMonophasic1050-51050-5院前移動(dòng)式ICU信息化、網(wǎng)絡(luò)化、整體化救治新模式流動(dòng)便攜式ICU病房醫(yī)院內(nèi)整體化救治途中不間斷治療會(huì)診系統(tǒng)搶救、手術(shù)、ICU確定性治療時(shí)間無線通信系統(tǒng)降低傷員死亡率信息化、網(wǎng)絡(luò)化救治危重傷情控制預(yù)先告知系統(tǒng)環(huán)環(huán)相扣無縫隙連接的現(xiàn)場(chǎng)救治現(xiàn)場(chǎng)作救命性的處理

醫(yī)院內(nèi)整體化治療途中不間斷的ICU治療現(xiàn)場(chǎng)急救新模式

不處理的現(xiàn)場(chǎng)死亡大約50%左右

死亡明顯降低流動(dòng)便攜式ICU病房

快速反應(yīng)、有效救治“快速反應(yīng)、立體救護(hù)”

危重病現(xiàn)場(chǎng)急救家庭－社區(qū)－醫(yī)院－120

新型急救醫(yī)療體系

Novel“home-community-hospital-120”emergencymedicalservicessystem時(shí)間就是生命生存鏈與急診醫(yī)療體系快速反應(yīng)的醫(yī)療急救體系（120系統(tǒng)）早期啟動(dòng)EMSS早期心肺復(fù)蘇早期電除顫早期ACLS預(yù)警設(shè)想遠(yuǎn)程生命信息監(jiān)測(cè)系統(tǒng)高危人群及市民普及CPR技術(shù)體外自動(dòng)除顫器（AED）進(jìn)入家庭完善急救醫(yī)療救護(hù)體系（EMSS）將我國院外心臟性猝死生存率從不到1%

提高到10%以上社區(qū)醫(yī)療保健、急救網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)院外心臟性猝死防治網(wǎng)絡(luò)

遠(yuǎn)程生命信息監(jiān)測(cè)快速高效120系統(tǒng)社區(qū)家庭急救培訓(xùn)AED進(jìn)入家庭早期啟動(dòng)EMSS早期心肺復(fù)蘇早期電除顫早期ACLS家庭—社區(qū)—醫(yī)院醫(yī)療保健急救網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)遠(yuǎn)程生命信息監(jiān)測(cè)平臺(tái)社區(qū)醫(yī)療急救信息平臺(tái)

社區(qū)中醫(yī)醫(yī)療輔助系統(tǒng)社區(qū)衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)院前急救信息管理系統(tǒng)醫(yī)療急救應(yīng)急管理系統(tǒng)醫(yī)療急救質(zhì)量控制系統(tǒng)醫(yī)療急救教育培訓(xùn)系統(tǒng)急診醫(yī)療信息管理系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)現(xiàn)場(chǎng)信息管理輔助信息系統(tǒng)市民普及培訓(xùn)專業(yè)人員培訓(xùn)家庭醫(yī)療保健監(jiān)測(cè)系統(tǒng)院前急救監(jiān)測(cè)系統(tǒng)院內(nèi)集成監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診系統(tǒng)中醫(yī)基礎(chǔ)培訓(xùn)系統(tǒng)中醫(yī)醫(yī)療輔助信息系統(tǒng)中醫(yī)醫(yī)療信息管理系統(tǒng)中醫(yī)遠(yuǎn)程繼續(xù)教育系統(tǒng)六位一體的社區(qū)醫(yī)療信息化管理遠(yuǎn)程生命信息監(jiān)測(cè)項(xiàng)目血壓心電圖呼吸血氧飽和度XDJ-I型心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)中心具體運(yùn)作需要監(jiān)測(cè)對(duì)象攜帶心電監(jiān)護(hù)器，心電信號(hào)通過有線或無線或有線電視寬帶網(wǎng)絡(luò)將信號(hào)傳送到監(jiān)測(cè)中心，如通過有線電視寬帶網(wǎng)絡(luò)傳送則要安裝CableModem、機(jī)頂盒等裝置。監(jiān)測(cè)中心24小時(shí)有醫(yī)護(hù)人員值班，隨時(shí)為監(jiān)測(cè)對(duì)象服務(wù)，若監(jiān)測(cè)病人發(fā)生緊急情況，如嚴(yán)重心律失常、急性心肌缺血或梗死、高度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，醫(yī)護(hù)人員即隨救護(hù)車趕到現(xiàn)場(chǎng)，實(shí)施急救措施。監(jiān)測(cè)對(duì)象非住院的心臟性猝死的高?；几黝愋穆墒С；颊呗孕墓δ懿蝗颊甙惭b體內(nèi)心臟起搏器的患者高齡及高血壓患者社區(qū)醫(yī)療保健基層醫(yī)院實(shí)時(shí)心電圖遠(yuǎn)程會(huì)診睡眠呼吸暫停綜合征

監(jiān)護(hù)中心一般應(yīng)設(shè)在24小時(shí)提供服務(wù)的急診科或急救中心，若所監(jiān)測(cè)的病人發(fā)生危及生命的危急情況時(shí)，可隨時(shí)派出救護(hù)車及醫(yī)護(hù)人員趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搶救治療。BT-001型遠(yuǎn)程心電、呼吸監(jiān)護(hù)儀BT002型遠(yuǎn)程心電-呼吸監(jiān)護(hù)儀

遠(yuǎn)程生命信息監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)中心遠(yuǎn)程生命信息監(jiān)測(cè)管理系統(tǒng)項(xiàng)目已經(jīng)獲得專利的情況產(chǎn)品檢測(cè)報(bào)告產(chǎn)品生產(chǎn)注冊(cè)證院內(nèi)急診

Hospitalemergencytreatment要有急診專業(yè)醫(yī)師隊(duì)伍要有急診搶救設(shè)備建立急救綠色通道重癥監(jiān)護(hù)區(qū)IntensiveCareUnit?？艻CU綜合性ICU

美國1958年中國1984年ICU的模式專科ICU心臟內(nèi)科ICU（CCU）呼吸內(nèi)科ICU（RCU）新生兒ICU（NCU）外科ICU麻醉科ICU等

?？艻CU的特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)是對(duì)病人的原發(fā)病、?？铺幚怼⒉∏檠葑兊葟睦碚摰綄?shí)踐均有較高水平和造詣，實(shí)際上是專科處理在高水平上的延續(xù)。但?？埔酝獾脑\斷治療經(jīng)驗(yàn)與能力相對(duì)不足，搶救技術(shù)及設(shè)備也不齊全。氣管切開、插管？呼吸機(jī)治療？緊急床邊血液透析？緊急床邊心臟起搏？……管理模式心內(nèi)科？外科？麻醉科？急診科開放式（18%）半開放半封閉式（37%）√封閉式（45%）√層流式（少數(shù)）ICU管理醫(yī)生1.5~2:115人（含進(jìn)修）1.5:1

5.69±3.15（全國）護(hù)士3~4:126人（含進(jìn)修）2.6:1

12.22

±6.3（全國）

綜合性ICU是在專科ICU基礎(chǔ)上逐步發(fā)展起來的跨專業(yè)的面向全院的綜合ICU，以處理多學(xué)科危重病、實(shí)現(xiàn)連續(xù)生命支持與監(jiān)測(cè)、維持重要臟器功能為主要工作內(nèi)容。許多危重病人多以多臟器功能損害為突出臨床表現(xiàn)。進(jìn)行多臟器的支持需要應(yīng)用各?？频募夹g(shù)，但決不是它們簡單的相加，支持中必須特別注意各臟器功能的相互協(xié)調(diào)。綜合性ICU應(yīng)由從事急危重癥的?？漆t(yī)師管理，全面負(fù)責(zé)ICU的日常工作，包括病人的轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、全面監(jiān)測(cè)、病人的治療方案的制定和監(jiān)督協(xié)調(diào)執(zhí)行，以及與個(gè)專科醫(yī)師的聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)等。綜合性ICU的特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)是克服了專科分割的缺陷，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的整體觀念，也符合急危重癥發(fā)展的“共同通路”特點(diǎn)，其結(jié)果必然有利于提高搶救成功率與醫(yī)療質(zhì)量。血?dú)夥治龃才匝竂—光機(jī)床旁B超百級(jí)超凈臺(tái)降溫毯肝移植顱腦外傷急性中毒床邊洗胃處理好幾個(gè)關(guān)系社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益ICU與各?？频年P(guān)系（共管）床位數(shù)與醫(yī)護(hù)人員比例醫(yī)護(hù)、醫(yī)患及家屬關(guān)系上下級(jí)醫(yī)院ICU的關(guān)系人才培養(yǎng)與隊(duì)伍穩(wěn)定福利待遇急診醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)與其他學(xué)科專業(yè)的差異整體與局部現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科均以解剖學(xué)系統(tǒng)為基礎(chǔ)，同時(shí)根據(jù)是否需要手術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃分。如無需手術(shù)治療的消化系統(tǒng)疾病歸屬消化內(nèi)科，需手術(shù)治療的消化系統(tǒng)疾病歸屬普通外科。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，專業(yè)越分越細(xì)，如普通外科已劃分為胃腸外科、肝膽外科、胰腺外科、肛腸外科、器官移植外科、血管外科及微創(chuàng)外科等。這種分科模式主要的優(yōu)點(diǎn)是使相關(guān)領(lǐng)域的醫(yī)師能夠更專業(yè)、更具特長，對(duì)某一疾病的研究更為深入，甚至深入至器官、組織、細(xì)胞、基因和分子水平去認(rèn)識(shí)疾病。但分科過細(xì)對(duì)多系統(tǒng)疾病或多器官病變的交叉聯(lián)系削弱，勢(shì)必造成專業(yè)知識(shí)和思維方式局限性，各專科處理急危重癥勢(shì)必影響急救醫(yī)療質(zhì)量。臨床思維

急診醫(yī)生要在最短的時(shí)間內(nèi)，根據(jù)有限的病情資料對(duì)急危重癥病人作出快速的診斷和處理意見，這里有著急診醫(yī)生獨(dú)特的臨床思維，與其它臨床?？漆t(yī)生的臨床思維差異較大。臨床思維是醫(yī)生對(duì)臨床客觀事件的理性認(rèn)識(shí)過程。在長期的臨床實(shí)踐中，急診科醫(yī)生頭腦中儲(chǔ)存著反復(fù)疊加的信息和判斷程序與模式，面對(duì)各類急危重癥病人時(shí)，立即啟動(dòng)急診醫(yī)生常用的思維方式(如直覺思維、經(jīng)驗(yàn)思維、逆向思維等)來判斷、分析。其他傳統(tǒng)?？频尼t(yī)師面對(duì)病人時(shí)會(huì)先想疾病部位在哪？什么性質(zhì)的疾?。坎∏閲?yán)重嗎？遵循先診后治的程序邏輯。而在病情危急時(shí)，往往是先穩(wěn)定病情再弄清病因，急診醫(yī)師傾向于采用這種逆向思維。面對(duì)急癥病人考慮的順序是：病人有危及生命的情況嗎？最可能的原因？原發(fā)病可能的性質(zhì)和部位？注重對(duì)急癥的評(píng)價(jià)和處理，并非能立即確診為某種疾病，因?yàn)榧膊〉募蔽ｋA段有其不同的規(guī)律和特點(diǎn)，臨床癥狀常常并不表現(xiàn)出原發(fā)病的特征。對(duì)于急診醫(yī)師來說，要克服臨床思維偏差就必須從病人整體出發(fā)，全方位、全過程觀察病情.時(shí)間窗概念急救的時(shí)效