休克疾病查房(護(hù)理)

休克疾病查房

休克休克的定義1休克的病理生理改變及臨床表現(xiàn)2休克的分類(lèi)3休克的急救與護(hù)理措施4

休克（Shock）

系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征簡(jiǎn)單地說(shuō)就是血壓過(guò)低，及組織缺氧一、休克的定義有效循環(huán)血量是指單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)的血量(約為1L)二、休克的病理生理血壓下降代謝變化微循環(huán)改變內(nèi)臟器官損害早期骨骼肌和內(nèi)臟血管代償性收縮晚期由于血液淤滯引起DIC能量缺乏代謝性酸中毒肺：ARDS腎：尿量減少，急性腎衰腦：缺氧、水腫胃腸道：菌群移位血容量

心泵功能障礙血管容量

休克病理生理機(jī)制—

始動(dòng)環(huán)節(jié)休克早期(缺血性缺氧期、代償期)休克期(淤血性缺氧期、失代償期)休克晚期(微循環(huán)衰竭期、難治期)病理生理機(jī)制—

分期休克的臨床表現(xiàn)微循環(huán)擴(kuò)張及抑制期腎淤血缺血回心血量

心輸出量

BP

腎血流量

少尿無(wú)尿皮膚淤血缺血皮膚紫紺發(fā)花腦缺血神志淡漠昏迷休克的臨床表現(xiàn)1、精神狀態(tài)2、皮膚黏膜3、脈搏4、血壓5、尿量6、呼吸7、體溫臨床觀察中，特別注意休克早期的表現(xiàn)，如出汗、興奮、心率加快、脈壓差縮小及尿少等，如果病人出現(xiàn)神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓低于90mmHg及尿少時(shí)，標(biāo)志著病人已進(jìn)入休克抑制期。臨床特點(diǎn)—

分期根據(jù)臨床表現(xiàn)休克代償期

休克抑制期

精神緊張、煩躁面色蒼白、手足濕冷心動(dòng)過(guò)速脈壓減小、尿量減少神志淡漠、反應(yīng)遲鈍口唇發(fā)紺、皮膚花斑血壓下降、脈壓更小無(wú)尿、代謝性酸中毒、DIC休克糾正休克抑制期休克代償MODS三、休克的分類(lèi)按病因分類(lèi)按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類(lèi)高排低阻型低排高阻型低排低阻型心輸出量增高降低降低總外周阻力降低增高降低血壓稍降低稍降低降低脈壓差增大減小------皮膚血管血管擴(kuò)張血管收縮------皮溫溫度高溫度低------暖休克冷休克心臟泵功能衰竭所致，臨床表現(xiàn)同急性左心衰原因：心肌收縮力減弱：心梗、擴(kuò)張性心肌病心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)異常：瓣膜疾病嚴(yán)重心律紊亂：室速、室顫診斷：休克癥狀+心臟病變治療：恢復(fù)和維持心臟泵功能心源性休克一般治療限制補(bǔ)液量和速度血管活性藥抗心律失常嗎啡鎮(zhèn)靜心源性休克－治療低血容量性休克迅速失血或失液，超過(guò)全身血容量的20%，即出現(xiàn)休克見(jiàn)于：手術(shù)或外傷所致的大血管破裂肝、脾破裂或手術(shù)后消化道出血評(píng)估要點(diǎn)：出血并非都是可見(jiàn)血，根據(jù)臨床表現(xiàn)及血色素的改變來(lái)判斷

低血容量性休克的臨床分級(jí)每個(gè)人的血液總量占體重的7%（約4-5L)I級(jí)：失血量為總血容量的15%（500-750ML），機(jī)體可出現(xiàn)代償，使血壓維持在正常范圍II級(jí)：失血量為總血容量的15%-25%（750-1250mL

），機(jī)體部分代償，但仍出現(xiàn)血壓下降、心率加快III級(jí)：失血量為總血容量的25%-35%（1250-1750mL

），機(jī)體失代償，出現(xiàn)典型的休克癥狀I(lǐng)V級(jí)：失血量>35%（>1750Ml），出現(xiàn)晚期癥狀，病人很難存活低血容量性休克的處理控制出血：指壓手術(shù)三腔二囊管等補(bǔ)充血容量：30-45分鐘內(nèi)輸入等滲鹽水或平衡液

1000-2000ml

紅細(xì)胞比積大于30%，可不輸血有條件者，根據(jù)中心靜脈壓補(bǔ)液合理使用血管活性藥

不要依賴(lài)收縮壓作為休克的判斷指標(biāo)千萬(wàn)不要用抗心律失常藥物處理竇性心動(dòng)過(guò)速補(bǔ)液原則補(bǔ)液量補(bǔ)液種類(lèi)實(shí)施晶/膠比3:1Hct﹤0.25或Hb＜60g/L時(shí),補(bǔ)充RBC低血容量性休克－補(bǔ)充血容量先快后慢失血量的2－4倍速度和量根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整分布性休克

血液總量未改變特點(diǎn)：外周小動(dòng)脈失張使后負(fù)荷減少靜脈擴(kuò)張使回心血量減少包括：感染性休克過(guò)敏性休克神經(jīng)原性休克

感染性休克見(jiàn)于：急性腹膜炎膽道感染絞窄性腸梗阻泌尿系感染等主要致病菌為G-菌（釋放內(nèi)毒素）特點(diǎn)：高動(dòng)力循環(huán)，呈現(xiàn)高排低阻與急性冠脈綜合征和中風(fēng)一樣，最初幾小時(shí)的治療將決定預(yù)后

早期識(shí)別和早期治療

處理原則最重要的是復(fù)蘇和支持治療控制感染感染性休克的治療原則神經(jīng)源性休克原因：因中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)血管的交感輸出受阻造成,常見(jiàn)于高位頸椎受傷或嚴(yán)重腦傷害時(shí)特點(diǎn)：外周血管阻力降低，靜脈回心血量和心排血量減少處理：支持措施，補(bǔ)充血容量藥物治療增加血管張力，防止反射性心率減慢過(guò)敏性休克過(guò)敏反應(yīng)是抗體介導(dǎo)的急性反應(yīng)表現(xiàn)：皮膚潮紅，尋麻疹，毛細(xì)血管通透性增加，水腫，支氣管痙攣和血管擴(kuò)張過(guò)敏性休克的處理氣道處理：給氧，必要時(shí)氣管插管輸液：生理鹽水藥物：腎上腺素（iv,ih)

抗過(guò)敏藥物CPR復(fù)蘇：氣道循環(huán)：補(bǔ)液、腎上腺素延長(zhǎng)復(fù)蘇時(shí)間復(fù)蘇成功后嚴(yán)密觀察，以防復(fù)發(fā)阻塞性休克發(fā)病機(jī)制：血流的主要通道受阻，胸腔內(nèi)壓力升高常見(jiàn)疾?。杭毙孕陌钊埩π詺庑?、肺栓塞（突然心率增快，呼吸困難）、主動(dòng)脈夾層瘤病理改變：血液回流或輸出受阻，導(dǎo)致心排下降治療：關(guān)鍵是原發(fā)病的治療配合擴(kuò)容和血管活性藥不同類(lèi)型休克比較病人評(píng)估A(airway):是否通暢?

B(breath

sound):是否清晰?C(circulation):過(guò)快?過(guò)慢?血壓（收縮壓

90mmHg、脈壓差

20mmHg是休克存在的表現(xiàn)）值得注意的是：高血壓病人應(yīng)根據(jù)血壓下降的趨勢(shì)來(lái)判斷救治原則

休克的一般治療

強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期治療吸氧建立靜脈通路補(bǔ)充血容量（根據(jù)CVP血壓、脈搏、尿量、皮膚溫度等估計(jì)）血管活性藥的使用必要時(shí)進(jìn)行除顫或心肺復(fù)蘇處理原發(fā)病糾正酸堿平衡失調(diào)其它中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系CVPBP原因處理低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全強(qiáng)心藥正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)必須排除CVP的誤差因素補(bǔ)液試驗(yàn)等滲鹽水250ML，在5-10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈快速注入血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足血壓不變而中心靜脈壓升高，提示心功能不全常用的血管活性藥血管收縮劑：去甲腎上腺素（a作用為主，縮血管）多巴胺（小劑量-強(qiáng)心、擴(kuò)血管；大劑量-縮血管）多巴酚丁胺（強(qiáng)心）異丙腎上腺素（強(qiáng)心）血管擴(kuò)張劑：硝普鈉、硝酸甘油強(qiáng)心藥：西地蘭注意：血管活性藥物的應(yīng)用應(yīng)在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑可聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理使用血管活性藥物時(shí)應(yīng)從小劑量開(kāi)始，并隨時(shí)注意血壓的變化。注意：1.根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速。2．防止藥物外滲，以免引起局部組織壞死。3．注意保護(hù)血管。病例介紹患者，女，65歲

因車(chē)禍致傷胸腰部及右踝部半小時(shí)于4-4-9：48送入搶救室?；颊甙胄r(shí)前不慎發(fā)生車(chē)禍，致胸腰部及右踝部腫痛，無(wú)胸悶氣促，無(wú)頭部受傷，無(wú)大小便失禁，送入我院急診。入院查體：T:36.2℃,P:79次/分,R:20次/分,BP:94/62mmHg.SPO2:84%.神志清，躁動(dòng)，面部及瞼結(jié)膜蒼白，頭皮完整，未及皮下血腫，兩側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm，光反射靈敏，右側(cè)胸部壓痛，右上腹部壓痛，無(wú)反跳痛，右踝部腫脹壓痛，畸形。

搶救措施入院后開(kāi)通兩路輸液維持，血壓稍穩(wěn)定后，行CT示：骨盆骨折，腓骨下端骨折，踝關(guān)節(jié)脫位，內(nèi)踝關(guān)節(jié)骨折。CT返回后血壓下降83/54mmHg，予加快補(bǔ)液，多巴胺升壓治療，抽備血。11:06心率下降，P：56次/分，醫(yī)囑予阿托品0.5mg靜推，去甲維持。11:08開(kāi)始輸紅細(xì)胞2U，心率加快至150次/分左右，BP：73-93/47-67mmHg，予右鎖骨下雙腔深靜脈穿刺，繼續(xù)輸血，輸液，升壓治療。12:18患者P：135次/分，BP：91/60mmHg，SPO2血?dú)夥治鍪荆?5%。醫(yī)生護(hù)士陪同下送ICU。問(wèn)題一1.此患者的病理診斷是什么？2.此患者存在的護(hù)理問(wèn)題有哪些？病理診斷此患者病理診斷：失血性休克護(hù)理診斷1、疼痛：與骨折有關(guān)。、2、組織灌注量改變（體液不足、心輸出量減少)：與出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)。3、排尿和排便形態(tài)異常：與膀胱、尿道、直腸等損傷有關(guān)。4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與骨盆骨折及活動(dòng)障礙有關(guān)。5、軀體活動(dòng)障礙：與骨盆骨折有關(guān)。6、焦慮：與骨折部位疼痛有關(guān)。討論失血性休克治療的目標(biāo)是什么維持足夠的血管內(nèi)容量，維持適當(dāng)血壓如何判斷是否達(dá)到目標(biāo)(1)CVP：6-12mmHg(2)PCWP：8-12mmHg(3)CI：>3l／min／m2(4)血清乳酸：<4mmol／L(5)堿基缺失：-3到+3mmol／L討論休克指數(shù)

脈搏/收縮壓0.5為正常

＝1為輕度休克，失血20％－30％

>1為休克

>1.5為嚴(yán)重休克，失血30％－50％

>2為重度休克，失血>50%

討論氧合指數(shù)PaO2/FiO2,正常值為400-500mmhg,氧合指數(shù)<300mmhg,則提示肺呼吸功能障礙,ARDS

時(shí)<200mmHg低血容量休克的治療---輸液療法原則1、估計(jì)正常的血量：男性為66ml／kg，女性為60ml／kg2、估計(jì)血量的流失百分比：3、計(jì)算血量的丟失：估計(jì)的失血量％×正常血量×體重例如，50kg女性，內(nèi)出血造成血壓下降，小便量減少，其血量丟失約為900ml。血容量丟失生命體征改變尿量cap充盈時(shí)間意識(shí)<15%平躺BP正常HR<10030ml／hr

<2sec焦慮

15%-30%平躺BP正常HR>10020~30ml／hr

>5sec激躁

30%-40%平躺BP下降HR>1205~15ml／hr

>5sec

意識(shí)混亂

>40％

平躺BP下降HR>140<5ml／hr>5sec

意識(shí)不清急救護(hù)理1、體位平臥位或頭部以下肢抬高20°(頭部抬高10°~20°抬高20°~30°），有利于靜脈回流和改善呼吸，盡量少動(dòng)患者，給予保暖。2、建立靜脈輸液通路在搶救休克患者特別是低血容量性休克患者時(shí)，當(dāng)務(wù)之急示迅速建立靜脈穿刺，所用靜脈穿刺頭口徑應(yīng)大。靜脈萎縮穿刺時(shí)，應(yīng)及早行深靜脈插管和外周大靜脈穿刺，同時(shí)檢測(cè)中心靜脈壓（cvp）。對(duì)于嚴(yán)重休克患者，應(yīng)建立2~3條靜脈通路。急救護(hù)理3、給氧鼻導(dǎo)管或面罩給氧，以增加動(dòng)脈血氧含量，減輕組織缺氧狀態(tài)。4、保暖

改善微循環(huán)——非常重要

急救護(hù)理5、在抗休克基礎(chǔ)上，除去休克病因

對(duì)心臟和呼吸驟停者應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇術(shù)。采取邊救治邊檢查診斷或先救治后檢查診斷的方式進(jìn)行抗休克治療。液體復(fù)蘇原則：限制性液體復(fù)蘇快速液體復(fù)蘇后使患者收縮壓維持在80-90mmhg,保證了重要臟器的灌注，輸液就不宜過(guò)多過(guò)快了。這是因?yàn)椋?.輸液太多會(huì)造成稀釋性凝血功能障礙。2.血壓升高，血管內(nèi)已形成血塊脫落，引起再出血。3.血液過(guò)度稀釋?zhuān)t蛋白降低，減少組織氧供。4.造成醫(yī)源性低體溫。病情觀察密切觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫，以估計(jì)休克嚴(yán)重程度。有條件者監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓及CVP。呼吸困難、發(fā)紺及靜脈淤血者，應(yīng)詳細(xì)檢查心、肺，注意有無(wú)心衰和肺部疾病。根據(jù)外傷史仔細(xì)檢查受傷部位，檢查相關(guān)的組織及臟器有無(wú)內(nèi)、外出血以及液體滲出。有否脫水、酸中毒等水電解質(zhì)代謝失調(diào)表現(xiàn)。腹脹、腹肌緊張、觸痛應(yīng)考慮急腹癥；腸鳴音消失應(yīng)考慮腸穿孔；有移動(dòng)性濁音應(yīng)考慮腹腔內(nèi)出血。陰道流血或疑有宮外孕者，應(yīng)作婦科檢查。病情觀察

嚴(yán)密進(jìn)行意識(shí)、瞳孔、皮膚顏色、肢端溫度、血壓、脈搏、呼吸、尿量監(jiān)測(cè)。詳細(xì)記錄病情變化和液體出入量，每30分鐘測(cè)量生命體征一次。如出現(xiàn)有煩躁轉(zhuǎn)為抑制，表示腦缺氧嚴(yán)重，如皮膚有出血點(diǎn)或瘀斑，提示可能進(jìn)入彌散性血管內(nèi)凝血階段，應(yīng)注意四肢保暖，改善末梢循環(huán)。意識(shí)病人意識(shí)表情的變化能反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液灌注的情況。腦組織灌注不足、缺氧，表現(xiàn)為煩躁、神志淡漠、意識(shí)模糊或昏迷等。嚴(yán)重休克時(shí)細(xì)胞反應(yīng)降低，病人由興奮轉(zhuǎn)為抑制，表示腦缺氧加重病情惡化。

瞳孔

正常的瞳孔兩側(cè)等大、圓形。雙側(cè)瞳孔不等大應(yīng)警惕腦疝的發(fā)生。如雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射減弱或消失，說(shuō)明腦組織缺氧，病情危重。

末梢循環(huán)

病人皮膚色澤、溫度、濕度能反應(yīng)體表的血液灌注情況。正常人輕壓指甲或唇部時(shí)，局部因暫時(shí)缺血而呈蒼白色，松壓后迅速轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)。輕壓口唇、甲床蒼白色區(qū)消失時(shí)間超過(guò)1秒，為微循環(huán)灌注不足或有瘀滯現(xiàn)象。休克時(shí)病人面色蒼白、皮膚濕冷表明病情較重，病人皮色從蒼白轉(zhuǎn)為紫紺，則提示進(jìn)入嚴(yán)重休克，由紫紺又出現(xiàn)皮下淤血點(diǎn)、淤血斑，注射部位滲血，則提示有DIC的可能，應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系。如果病人四肢溫暖，皮膚干燥，壓口唇或指甲蒼白消失快（小于1秒），迅速轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，表明血液灌注良好，休克好轉(zhuǎn)。

血壓

觀察血壓的動(dòng)態(tài)變化對(duì)判斷休克有重要作用。脈壓越低，說(shuō)明血管痙攣程度越重。反之，如脈壓差增大，則說(shuō)明血管痙攣開(kāi)始解除，微循環(huán)趨向好轉(zhuǎn)。此外，在補(bǔ)充血容量后，血流改善，血壓也必然上升。通常認(rèn)為上肢收縮壓低于12kpa(90mmHg)、脈壓差小于2.7Kpa（20mmHg），且伴有毛細(xì)血管灌流量減少癥狀，如肢端厥冷、皮膚蒼白等是休克存在的證據(jù)。因此，對(duì)休克病人的血壓觀察不能忽視。呼吸

注意呼吸次數(shù)，有無(wú)節(jié)律變化，呼吸增速變淺、不規(guī)則，說(shuō)明病情惡化；反之，呼吸頻率、節(jié)律及深淺度逐漸恢復(fù)正常，提示病情好轉(zhuǎn)。高流量用氧者（6-8L/