高尿酸血癥與痛風(fēng)的診治慢病適宜技術(shù)

關(guān)于高尿酸血癥與痛風(fēng)的診治慢病適宜技術(shù)中國共識要點(diǎn)(2013)目前中國高尿酸血癥（HUA）呈高流行、年輕化、男性高發(fā)、沿海高于內(nèi)地HUA是多種心血管危險因素及相關(guān)疾病的獨(dú)立危險因素HUA治療前建議進(jìn)行分型診斷，以利于藥物治療選擇生活方式指導(dǎo)、避免引起HUA的因素是預(yù)防HUA的核心策略痛風(fēng)作為與HUA直接因果相關(guān)的疾病應(yīng)嚴(yán)格控制SUA在360umol/L以下，最好到300umol/L,并長期維持對于無癥狀的HUA，也應(yīng)予以積極地分層治療第2頁,共55頁，星期六，2024年，5月目錄高尿酸血癥與痛風(fēng)的治療高尿酸血癥的定義高尿酸血癥流行病學(xué)及其危害高尿酸血癥的分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)高尿酸血癥的篩查及預(yù)防第3頁,共55頁，星期六，2024年，5月高尿酸血癥的定義高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA)：是指370C時血清中尿酸含量 男性超過420μmol/L(7.0mg/dl)； 女性超過360μmol/L(6.0mg/dl)。這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。occccoocHNHNHNHN1234567892、6、8三氧嘌呤第4頁,共55頁，星期六，2024年，5月5-磷酸核糖+ATP1-焦磷酸-5-磷酸核糖腺苷酸次黃嘌呤核苷酸鳥苷酸黃嘌呤尿酸次黃嘌呤腺嘌呤鳥嘌呤8-羥基腺嘌呤2,8-二羥基腺嘌呤從頭合成補(bǔ)救合成降解PRPSHGPRTAPRTXORXORPRPS磷酸核糖焦磷酸合成酶HGPRT次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶XOR黃嘌呤氧化還原酶APRT腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶尿酸的產(chǎn)生第5頁,共55頁，星期六，2024年，5月流行病學(xué)與主要危害20世紀(jì)80年代以來HUA患病率呈逐年上升趨勢，沿海地區(qū)患病率達(dá)5%-23.5%接近發(fā)達(dá)國家。男性多于女性、有年輕化趨勢HUA與代謝綜合征、2型糖尿病、高血壓、心血管疾病、慢性腎病、痛風(fēng)等密切相關(guān)。是這些疾病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險因素。第6頁,共55頁，星期六，2024年，5月HUA的流行病學(xué)趨勢：高流行、年輕化、男性高于女性、沿海高于內(nèi)地。第7頁,共55頁，星期六，2024年，5月HUA的流行病學(xué)

經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)及沿海地區(qū)人們攝入較多含嘌呤高的海產(chǎn)品、動物內(nèi)臟、肉類食品以及大量飲用啤酒。第8頁,共55頁，星期六，2024年，5月HUA的流行病學(xué)第9頁,共55頁，星期六，2024年，5月高尿酸血癥的危害血尿酸水平每增加60umol／L，高血壓發(fā)病相對危險增加13％。血尿酸可預(yù)測心血管及全因死亡，是預(yù)測心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險因素；血尿酸每增加60umol/L，與正常血尿酸相比，CHD死亡的風(fēng)險增加12％；HUA是心衰、缺血性卒中發(fā)生及死亡的獨(dú)立危險因素。血尿酸水平升高可導(dǎo)致急性尿酸性腎病、慢性尿酸性腎病和腎結(jié)石，增加發(fā)生腎功能衰竭的風(fēng)險；腎功能不全，腎小球?yàn)V過率(eGFR)<60ml·min-1.73m-2時痛風(fēng)的風(fēng)險急劇增加。第10頁,共55頁，星期六，2024年，5月代謝綜合征（MS）第11頁,共55頁，星期六，2024年，5月糖尿病

DiabetesCare：一項(xiàng)Meta分析提示SUA水平與2型糖尿病的發(fā)生具有正相關(guān)性。第12頁,共55頁，星期六，2024年，5月HUA的診斷標(biāo)準(zhǔn)正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日2次空腹血尿酸水平：

男性>420umol/L，女性>360umol/L第13頁,共55頁，星期六，2024年，5月第14頁,共55頁，星期六，2024年，5月HUA的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型低嘌呤飲食5天后，留取24h尿檢測尿尿酸水平根據(jù)血尿酸水平和尿尿酸排泄情況分為三型：類型尿酸排泄mg/（kg.h）尿酸清除率(ml/min)排泄不良＜0.48＜6.2生成過多＞0.51≥6.2混合型＞0.51＜6.2第15頁,共55頁，星期六，2024年，5月HUA的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型考慮到腎功能對尿酸排泄的影響，以肌酐清除率(Ccr)校正，根據(jù)Cua/Ccr比值對HUA分型：

類型Cua/Ccr排泄不良＜10%生成過多＜5%混合型5％～10％為混合型臨床研究結(jié)果顯示，90％的原發(fā)性HUA屬于尿酸排泄不良型。第16頁,共55頁，星期六，2024年，5月HUA的篩查和預(yù)防HUA高危人群包括：高齡、男性、肥胖、一級親屬中有痛風(fēng)史、靜坐的生活方式等；建議對高危人群定期進(jìn)行篩查，通過檢測血尿酸，及早發(fā)現(xiàn)HUA。第17頁,共55頁，星期六，2024年，5月HUA的篩查和預(yù)防避免：高嘌呤食物如肉類、海鮮、動物內(nèi)臟、濃的肉湯、飲酒(尤其是啤酒）。高?；颊吆Y查：2型糖尿病、MS、心血管疾病患者。避免相關(guān)藥物因素：噻嗪類及袢利尿劑、煙酸、小劑量阿司匹林（﹤325mg/d）等。第18頁,共55頁，星期六，2024年，5月第19頁,共55頁，星期六，2024年，5月控制目標(biāo)及干預(yù)治療切點(diǎn)控制目標(biāo)：血尿酸<360umol／L；對于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，血尿酸宜<300umol／L，以防止痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作。干預(yù)治療切點(diǎn)：血尿酸>420umol／L(男性)，>360umol／L(女性)。第20頁,共55頁，星期六，2024年，5月尿酸鹽沉積的過程無尿酸鹽沉積的高尿酸血癥有尿酸鹽沉積的高尿酸血癥間歇性痛風(fēng)慢性痛風(fēng)發(fā)作第21頁,共55頁，星期六，2024年，5月HUA治療路徑第22頁,共55頁，星期六，2024年，5月生化方式干預(yù)健康飲食：避免富含嘌呤的內(nèi)臟、海鮮、肉類等；高果糖谷物糖漿的飲料（汽水、果汁等）或食物；酒精（尤其是啤酒）；鼓勵低脂或無脂食品蔬菜；多飲水,戒煙限酒:每日飲水量保證尿量在1500ml/d以上，最好＞2000ml/d。堅持運(yùn)動，控制體重：每日中等強(qiáng)度運(yùn)動30min以上。第23頁,共55頁，星期六，2024年，5月藥物治療尿pH＜6.0以下時，需堿化尿液；尿pH6.2～6.9有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解和從尿液排出；尿pH＞7.0易形成草酸鈣及其他類結(jié)石。常用藥物：碳酸氫鈉或枸櫞酸氫鉀鈉。第24頁,共55頁，星期六，2024年，5月合并癥的治療積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性及心血管危險因素：二甲雙胍、阿托伐他汀、非諾貝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、降脂、降壓同時均有不同程度降尿酸作用建議優(yōu)選。第25頁,共55頁，星期六，2024年，5月痛風(fēng)的定義HUA是痛風(fēng)發(fā)生的最重要的生化基礎(chǔ)和最直接病因；血尿酸越高，痛風(fēng)及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作率均越高，將血尿酸控制在300umol／L以下則有利于痛風(fēng)石的溶解。持續(xù)、顯著的高尿酸血癥，在多種因素影響下，過飽和狀態(tài)的單水尿酸鈉（MSU）微小結(jié)晶析出，沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍、皮下、腎臟等部位，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，出現(xiàn)臨床癥狀和體征第26頁,共55頁，星期六，2024年，5月第27頁,共55頁，星期六，2024年，5月高尿酸血癥≠痛風(fēng)5%-18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng)1/3急性發(fā)作時血尿酸不高高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風(fēng)高尿酸血癥—生化類型痛風(fēng)—臨床疾病第28頁,共55頁，星期六，2024年，5月痛風(fēng)臨床表現(xiàn)第29頁,共55頁，星期六，2024年，5月痛風(fēng)X線檢查第30頁,共55頁，星期六，2024年，5月其他特點(diǎn)老年女性易發(fā)生非典型部位急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎甚至出現(xiàn)多關(guān)節(jié)炎。高尿酸血癥患者，若未治療5年后12%可出現(xiàn)痛風(fēng)石，20年后出現(xiàn)痛風(fēng)石的比例為55%。骨關(guān)節(jié)炎患者，存在Heberden,s結(jié)節(jié)部位出現(xiàn)痛風(fēng)石的時間明顯縮短，該結(jié)果提示對于骨關(guān)節(jié)炎合并高尿酸血癥患者更應(yīng)關(guān)注短期內(nèi)出現(xiàn)痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險。第31頁,共55頁，星期六，2024年，5月痛風(fēng)的治療路徑第32頁,共55頁，星期六，2024年，5月食物中的嘌呤含量生成微量嘌呤食物奶類、奶酪、蛋類、水果類、蔬菜類（下列量多者除外）、精制谷類、可可、咖啡、茶、果汁飲料中等量嘌呤食物（達(dá)75毫克）龍須菜、菜豆、蘑菇、菠菜、鮮豌豆、麥片、雞肉、羊肉、鱔魚、鮭魚、牛肚、白魚、金槍魚、螃蟹、龍蝦等75-150毫克嘌呤食物牛肉、牛舌、豬肉、綿羊肉、火雞、鴨、鵝、鴿、野鴨、鵪鶉、大比目魚、干豆類、干豌豆、雞湯、肉湯等達(dá)150-1000毫克嘌呤食物牛腰、牛胰、羊胰、牛肝、羊肝、沙丁魚、鳳尾魚、腦、魚子、濃肉湯、肉精等第33頁,共55頁，星期六，2024年，5月高嘌呤！第34頁,共55頁，星期六，2024年，5月食物選擇：可用食物牛奶、雞蛋、精白米、白面、嘌呤生成量低的蔬菜、水果。糖、咖啡、茶、可可等可食。少用食物病輕者可適量食用煮過棄湯的瘦肉類、魚類、禽類。生成嘌呤每100克在75毫克以下的食均可食用。忌用食物禁用臟腑類（肝、腎、胰、腦等）、濃肉汁、肉精、沙丁魚、鳳尾魚。食物中生成嘌呤每100克在150-1000毫克者均應(yīng)禁食。第35頁,共55頁，星期六，2024年，5月降尿酸藥物抑制尿酸生成的藥物—黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類：別嘌呤醇非嘌呤類：非布索坦促進(jìn)尿酸排泄的藥物促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑促進(jìn)尿酸分解的藥物——尿酸酶降尿酸藥物第36頁,共55頁，星期六，2024年，5月關(guān)于藥物治療別嘌呤醇是首選降尿酸治療藥。可選擇性考慮其他促尿酸排泄藥如苯溴馬龍、丙磺舒、或非布索坦。尿酸酶作為單一治療是針對嚴(yán)重痛風(fēng)、其他藥物失效或有反指征情況下。降尿酸治療藥物（尿酸酶除外）均應(yīng)小劑量起步、逐漸增加劑量直至血尿酸達(dá)標(biāo)第37頁,共55頁，星期六，2024年，5月別嘌呤醇起始劑量≤100mg/d，中、重度慢性腎功能不全的患者起始劑量≤50mg/d。每周可遞增50～100mg，一日最大量≤600mg肌酐清除率檢查腎功能：-Ccr<60ml/min，推薦劑量為50mg-100mg/d。-Ccr<15ml/min，禁用。用法第38頁,共55頁，星期六，2024年，5月1、過敏，重度過敏者禁用（遲發(fā)性血管炎，剝脫性皮炎，常致死）2、腎功能不全增加重度過敏的發(fā)生危險，應(yīng)用時應(yīng)注意監(jiān)測。服用期間定期查肝腎功能、血常規(guī)，肝腎功能和血細(xì)胞進(jìn)行性下降停用。嚴(yán)重肝功能不全和明顯血細(xì)胞低下者禁用。3、對于特定的人群，如：韓國裔，同時有3級以上CKD；所有中國漢人、泰國裔，發(fā)生別嘌呤醇相關(guān)的嚴(yán)重過敏性藥疹危險性增高常見不良反應(yīng)第39頁,共55頁，星期六，2024年，5月輕者：固定性紅斑型、麻疹樣紅斑型、蕁麻疹型、玫瑰糠疹型重者：重癥多形紅斑型（SJS）、大皰性表皮壞死松解型（TEN）、剝脫性皮炎型別嘌呤醇引起的皮疹第40頁,共55頁，星期六，2024年，5月秋水仙堿-急性發(fā)作特效藥通過干擾中性粒細(xì)胞，從而發(fā)揮抗炎作用。0.5mgq1hor1mgq2h(＜6mg/日)，直到癥狀緩解或出現(xiàn)消化道癥狀。次日0.5mgtid×（5-7）天預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作：每日或隔日0.5～1mg。副作用：消化道癥狀、骨髓抑制、肝腎功能損害、脫發(fā)、抑郁第41頁,共55頁，星期六，2024年，5月關(guān)于降尿酸藥—苯溴馬龍適應(yīng)癥:原發(fā)性與繼發(fā)性高尿酸血癥、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎間歇期及痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫。長期使用對腎功能沒影響、CCR大于20ml/min均可使用，50-100mg/日。強(qiáng)調(diào)長期服用、一年以上可有效溶解痛風(fēng)石第42頁,共55頁，星期六，2024年，5月苯溴馬龍的注意事項(xiàng)用法及用量：成人開始劑量為每次口服50mg，每日一次，早餐后服用。用藥1～3周檢查血尿酸濃度。注意事項(xiàng)：治療期間大量飲水、開始用藥2周內(nèi)可合用碳酸氫鈉或枸櫞酸合劑堿化尿液，使尿PH在6.2-6.9之間。禁忌癥:嚴(yán)重腎功能損害、嚴(yán)重腎結(jié)石者、孕婦、哺乳期。丙磺舒不能與水楊酸類合用、腫瘤所致高尿酸者不宜用丙磺舒第43頁,共55頁，星期六，2024年，5月非甾體抗炎藥芬必得（布洛芬）膠囊吲哚美辛西樂葆安康信依托考昔片（商品名：安康信?），是一種選擇性COX-2抑制劑。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：推薦劑量為120mg，每日1次。本品120mg只適用于癥狀急性發(fā)作期，最長使用8天。第44頁,共55頁，星期六，2024年，5月關(guān)于降尿酸藥—非布索坦非嘌呤類黃嘌呤選擇性抑制劑劑量:40mg-80mg/天國產(chǎn)品-非布司他第45頁,共55頁，星期六，2024年，5月非布索坦——作用機(jī)制對黃嘌呤氧化酶(XO)高度選擇性抑制→不影響其它嘌呤、嘧啶合成和代謝→不良反應(yīng)↓

同時抑制氧化型和還原型的黃嘌呤氧化酶(XO)→高效抑制，具有強(qiáng)力降低尿酸的作用；

小劑量即可發(fā)揮較高活性，相對安全。→對輕中度腎功能不全者安全有效，無需調(diào)整劑量，且耐受性良好→對于不適合于別嘌呤醇治療的患者療效確切，且安全，耐受性良好非布司他不同于別嘌呤醇的、新型的黃嘌呤氧化酶抑制劑第46頁,共55頁，星期六，2024年，5月非布司他本品為黃嘌呤氧化酶（XO）抑制劑，適用于具有痛風(fēng)癥狀的高尿酸血癥的長期治療。不推薦本品用于治療無癥狀性高尿酸血（癥）。40mg*10232元40mg*7150元第47頁,共55頁，星期六，2024年，5月關(guān)于降尿酸藥—尿酸酶催化尿酸氧化成易溶解的尿囊素適應(yīng)癥：化療所致高尿酸血癥者;重度HUA、難治性痛