護(hù)理查房制度及流程

護(hù)理查房制度與流程N(yùn)ursingwardroundsystemandprocedure護(hù)理查房目的1護(hù)理查房要求2護(hù)理查房分類3護(hù)理查房程序41查房目的第一部分護(hù)理查房是護(hù)士學(xué)習(xí)知識(shí)，提高業(yè)務(wù)水平的重要途徑。應(yīng)在報(bào)告病例的基礎(chǔ)上，針對(duì)病人和病例的特點(diǎn)，進(jìn)行有針對(duì)性、有目的的分析與討論，使參與者在業(yè)務(wù)上有所收獲。查房目的：更新業(yè)務(wù)知識(shí)：學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)；學(xué)習(xí)護(hù)理專業(yè)的概念、理論；學(xué)習(xí)醫(yī)護(hù)領(lǐng)域的新技術(shù)、新技能、經(jīng)驗(yàn)等。能找出護(hù)理上的難題交流經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，護(hù)理工作中的新知識(shí)、新方法。護(hù)理查房目的2查房要求第二部分護(hù)理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開(kāi)展，注重經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)，突出與護(hù)理密切相關(guān)的問(wèn)題。通過(guò)護(hù)理查房能夠促進(jìn)臨床護(hù)理技能及護(hù)理理論水平的提高，同時(shí)能夠解決臨床實(shí)際的護(hù)理問(wèn)題。有組織|有計(jì)劃|有重點(diǎn)|有專業(yè)性護(hù)理查房要通過(guò)護(hù)理查房對(duì)病人提出護(hù)理問(wèn)題制定護(hù)理措施并針對(duì)問(wèn)題及措施進(jìn)行討論以提高護(hù)理質(zhì)量護(hù)理查房要求護(hù)理查房可采用多種形式危重疑難病例的護(hù)理總結(jié)個(gè)案護(hù)理的護(hù)理總結(jié)病房科室護(hù)理部每月進(jìn)行護(hù)理查房一次每季度護(hù)理大查房一次每季度參加一次科室大查房。護(hù)理查房要求要進(jìn)行充分的準(zhǔn)備并提前通知參加人員護(hù)理查房的內(nèi)容查房前護(hù)理查房主持人要選擇有臨床經(jīng)驗(yàn)，具有一定的專業(yè)理論水平的護(hù)師或主管護(hù)師。主持人護(hù)士長(zhǎng)及病房教學(xué)老師對(duì)整個(gè)查房過(guò)程要給與質(zhì)量監(jiān)控，對(duì)查房中出現(xiàn)的問(wèn)題能及時(shí)予以糾正。質(zhì)量監(jiān)控護(hù)理查房要求3護(hù)理查房分類第三部分（一）業(yè)務(wù)查房查房科室護(hù)士長(zhǎng)提前1-2天通知護(hù)理主管部門，將所查病人一般資料告知。參加護(hù)理查房的護(hù)理人員，應(yīng)查閱相應(yīng)的文獻(xiàn)資料，積極參與討論。護(hù)理業(yè)務(wù)查房由護(hù)士長(zhǎng)主持，必要時(shí)護(hù)理主管部門派其他科室護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理骨干參加，由主管護(hù)士和經(jīng)管（責(zé)任）護(hù)士報(bào)告病歷。護(hù)理業(yè)務(wù)查房對(duì)象重癥搶救病例疑難病例和特殊病例新開(kāi)展的手術(shù)和檢查新開(kāi)展的護(hù)理技術(shù)操作等護(hù)理查房分類（一）業(yè)務(wù)查房查房前應(yīng)做好準(zhǔn)備工作，按查房?jī)?nèi)容分別指定專人負(fù)責(zé)。各科室每年至少組織6次護(hù)理查房，由護(hù)理主管部門或派人參加的護(hù)理查房每年不得少于4次。認(rèn)真做好查房記錄，及時(shí)總結(jié)查房經(jīng)驗(yàn)。每年查房完成情況將與年度內(nèi)科室綜合目標(biāo)考核掛鉤。查房完成情況綜合目標(biāo)考核掛鉤護(hù)理查房分類（二）教學(xué)查房每月組織1次。針對(duì)典型疑難病例或護(hù)理問(wèn)題，預(yù)先安排專人準(zhǔn)備，提出重點(diǎn)需解決的問(wèn)題，由護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士主持，并做詳細(xì)記錄?？剖医虒W(xué)查房由護(hù)理主管部門組織，事先選擇典型病例，科室做好準(zhǔn)備，組織護(hù)士參加，必要時(shí)可隨時(shí)提問(wèn)及進(jìn)行答疑。全院教學(xué)查房護(hù)理查房分類（三）常規(guī)查房一般護(hù)理查房護(hù)理主管部門組織，每月1次。逐科檢查執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度，?？谱o(hù)理質(zhì)量，危、重病人護(hù)理，病區(qū)管理、護(hù)理文書等情況。護(hù)士長(zhǎng)查房每日不少于3次，對(duì)病區(qū)護(hù)理質(zhì)量、危重病人、護(hù)士職責(zé)履行、臨床護(hù)理、病區(qū)管理等工作進(jìn)行檢查、督促、落實(shí)。護(hù)士長(zhǎng)夜查房每周2次。由護(hù)士長(zhǎng)不定時(shí)下科室進(jìn)行查房，重點(diǎn)巡視規(guī)章制度落實(shí)情況，解決護(hù)理問(wèn)題，指導(dǎo)危重病人搶救。整體護(hù)理查房由護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士組織，對(duì)新入、危重、特殊檢查、待手術(shù)及術(shù)后病人，進(jìn)行及時(shí)處置，修訂護(hù)理診斷、護(hù)理措施，做好記錄。節(jié)假日查房節(jié)日、雙休日，每周1次。由護(hù)理主管部門安排對(duì)全院或病區(qū)進(jìn)行巡查，檢查節(jié)假日期間各科值班人員情況和規(guī)章制度落實(shí)情況，指導(dǎo)危重病人搶救。護(hù)理查房分類4查房程序第四部分step01護(hù)理查房前由護(hù)士長(zhǎng)/或教學(xué)老師及查房主持人選擇適宜的病例。step02step03根據(jù)病例學(xué)習(xí)、總結(jié)相關(guān)的知識(shí)，選擇護(hù)理人員查閱有關(guān)資料，進(jìn)行準(zhǔn)備報(bào)告。提前通知參加人員護(hù)理查房?jī)?nèi)容，將有關(guān)資料發(fā)給參加者。護(hù)理查房程序在整個(gè)查房過(guò)程中，主持人應(yīng)為參加者提供參與的機(jī)會(huì)及時(shí)間，使討論積極熱烈。查房后列出重點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容，以備考核。護(hù)理查房開(kāi)始由主持人先介紹查房?jī)?nèi)容后依次為病例介紹講解相關(guān)疾病的治療、護(hù)理要點(diǎn)此病例的護(hù)理措施及措施依據(jù)、討論最后由護(hù)士長(zhǎng)或教學(xué)老師進(jìn)行總結(jié)性發(fā)言護(hù)理查房程序病歷夾、體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、叩診錘、手電筒、壓舌板、手表、記錄單、筆等相關(guān)用物用物準(zhǔn)備1安靜整潔、室溫適宜、光線明亮、注意保護(hù)患者隱私環(huán)境準(zhǔn)備2查房前準(zhǔn)備選擇查房目標(biāo)應(yīng)為病情典型、診斷明確、病情較為特殊的患者。事先與患者溝通、取得患者的合作。提前2-3天通知科室護(hù)理人員預(yù)習(xí)相關(guān)資料責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)備3衣著整潔、態(tài)度和藹，了解查房站位：主查人在患者右側(cè)；被查人在患者左側(cè)；實(shí)習(xí)生在床尾查房著裝與坐姿4病床主查人被查人實(shí)習(xí)生查房前準(zhǔn)備2、責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行病情匯報(bào)（包括）：1、查房前由主查人介紹查房題目并說(shuō)明查房目的。床號(hào)姓名性別年齡主訴入院日期時(shí)間診斷來(lái)時(shí)T、P、R、BP及主要的癥狀體征重要的陽(yáng)性、陰性輔助檢查結(jié)果手術(shù)，給予的基本治療等查房流程查房題目查房目的查房前由主查人介紹查房題目并說(shuō)明查房目的，查房前由主查人介紹查房題目并說(shuō)明查房目的查房前由主查人介紹查房題目并說(shuō)明查房目的，查房前由主查人介紹查房題目并說(shuō)明查房目的板式示范如下：查房流程3、護(hù)理體檢：全體人員共同到病房，由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理體檢（從上到下的順序）詢問(wèn)患者年齡等同時(shí)測(cè)量生命體征，了解患者意識(shí)狀態(tài)，在測(cè)量生命體征的同時(shí)可觀察到患者的體型，營(yíng)養(yǎng)狀況，面容與表情，局部皮膚彈性顏色、溫度和濕度、是否水腫、有無(wú)損害等。臥床病人的體位、能下床活動(dòng)者的步態(tài)等。詢問(wèn)患者基本信息1查房流程-護(hù)理體格檢查a.眼瞼、結(jié)膜、鞏膜、角膜等有無(wú)異常，眼球運(yùn)動(dòng)（左-左上-左下-右-右上-右下），瞳孔大小及對(duì)光反射b.兩耳外形有無(wú)紅腫，外耳道情況，聽(tīng)力狀況等c.鼻部外形及有無(wú)壓痛d.口唇顏色（紅潤(rùn)光澤），口腔粘膜（光潔呈粉紅色），牙齒有無(wú)松動(dòng)，扁桃體有無(wú)腫大，口腔有無(wú)特殊氣味等顏面部：2查房流程-護(hù)理體格檢查頸部：3頭部頸靜/動(dòng)脈氣管能否正常抬起，有無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直頸靜脈是否怒張，頸動(dòng)脈在安靜狀態(tài)下能否看到搏動(dòng)氣管是否位于頸前正中部查房流程-護(hù)理體格檢查胸廓呈橢圓形，有無(wú)異常改變?nèi)榉科つw、顏色等叩診雙肺是否呈清音，聽(tīng)診有無(wú)干、濕啰音等觀察心前區(qū)外形與右側(cè)相應(yīng)位置是否對(duì)稱，有無(wú)異常隆起或凹陷；觸診有無(wú)抬舉性心尖搏動(dòng)（左室肥大）和震顫（器質(zhì)性心臟?。?；叩診呈濁音；聽(tīng)診心音無(wú)異常胸部：4查房流程-護(hù)理體格檢查腹部體征：5視診腹部雙側(cè)對(duì)稱，腹部皮膚無(wú)皮疹、腹壁靜脈不顯露，一般看不到腸型及蠕動(dòng)波等腸鳴音每分鐘4-5次，腹部無(wú)血管雜音，空腹無(wú)振水音聽(tīng)診叩診觸診腹部除肝、脾、增大的膀胱和子宮所占據(jù)的部位及兩側(cè)腹部近腰肌處為濁音或?qū)嵰敉?，其余部位叩診均呈鼓音腹壁觸之柔軟較易壓陷，觸壓時(shí)不引起疼痛，無(wú)反跳痛觀察會(huì)陰部、雙下肢有無(wú)水腫等異常情況：6查房流程-護(hù)理體格檢查4、提出患者目前的護(hù)理問(wèn)題，采取的護(hù)理、治療措施；提出目前尚未解決的護(hù)理問(wèn)題，即本次查房的討論重點(diǎn)目前的護(hù)理問(wèn)題提出患者目前的護(hù)理問(wèn)題，采取的護(hù)理、治療措施；治療措施提出患者目前的護(hù)理問(wèn)題，采取的護(hù)理、治療措施；A提出患者目前的護(hù)理問(wèn)題，采取的護(hù)理、治療措施；B提出患者目前的護(hù)理問(wèn)題，采取的護(hù)理、治療措施；C查房流程4、提出患者目前的護(hù)理問(wèn)題，采取的護(hù)理、治療措施；提出目前尚未解決的護(hù)理問(wèn)題，即本次查房的討論重點(diǎn)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施查房流程-護(hù)理體格檢查護(hù)理目標(biāo)5、討論：①主查人對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行護(hù)理體檢指出問(wèn)題②主查人緊密圍繞被查房病人組織開(kāi)展討論包括相關(guān)原因、相對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施、實(shí)施護(hù)理措施的預(yù)期效果等等漏提的護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施執(zhí)行不到位的地方該病人護(hù)理文件記錄中存在的問(wèn)題提高護(hù)理效果的措施還可有哪些對(duì)患者目前尚未解決的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行討論查房流程6、總結(jié)：此次查房目的是否達(dá)到、本次查房中存在的不足:如準(zhǔn)備、匯報(bào)、查體、討論等,并提出目前此病人護(hù)理重點(diǎn)等查房流程存在的不足提出護(hù)理重點(diǎn)存在的不足存在的不足存在的不足存在的不足提出護(hù)理重點(diǎn)提出護(hù)理重點(diǎn)提出護(hù)理重點(diǎn)提出護(hù)理重點(diǎn)時(shí)間2021.06.01地點(diǎn)xxxxx主持人xxxxxx查房題目xxxxx參加人員XXX、XXX一、護(hù)士長(zhǎng):1．介紹查房題目：查房題目2．目的(此次查房要解決該病人什么問(wèn)題、為新上崗護(hù)理人員作相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)等)二、主管護(hù)士匯報(bào)病史包括：床號(hào)1323姓名angles性別男年齡23歲入院日期20ZZ/12/