一例結(jié)腸穿孔手術(shù)患者護(hù)理查房

一例結(jié)腸穿孔手術(shù)患者護(hù)理查房匯報(bào)人：***HEALTHYHEALTHY目錄01相關(guān)知識(shí)02病史匯報(bào)03術(shù)前術(shù)后護(hù)理04知識(shí)鏈接01腸穿孔相關(guān)知識(shí)01相關(guān)知識(shí)腸管病變穿透腸管壁導(dǎo)致腸內(nèi)容物溢出至腹膜腔的過(guò)程，是許多腸道疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，引起嚴(yán)重的彌漫性腹膜炎，主要表現(xiàn)為劇烈腹痛、腹脹、腹膜炎等癥狀體征，嚴(yán)重可導(dǎo)致休克和死亡。腸穿孔發(fā)病部位發(fā)病速度病因分類可分為十二指腸穿孔、小腸穿孔、結(jié)直腸穿孔。可分為急性穿孔、亞急性穿孔、慢性穿孔。可分為消化性潰瘍、炎癥性腸道病、腸道憩室、腸道腫瘤、腸系膜缺血性疾病、絞窄性腸梗阻、嵌頓疝及醫(yī)源性、自發(fā)性、外傷性腸穿孔。01相關(guān)知識(shí)腸道原發(fā)或繼發(fā)性疾病導(dǎo)致腸管壁壞死破裂穿孔，腸內(nèi)容物溢出至腹膜腔內(nèi)，引起急性彌漫性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡。病理生理1、多發(fā)生在前壁，直徑一般為0.5cm。穿孔的同時(shí)胃十二指腸內(nèi)的氣體和內(nèi)容物流入腹腔，引起氣腹和急性腹膜炎。2、小腸腸曲彼此緊靠且小腸氣體少，故小腸內(nèi)容物流出少，也較少造成氣腹。3、結(jié)腸氣體量較多穿孔可形成氣腹和腹膜炎。01臨床表現(xiàn)如腸傷寒、腸結(jié)核、克羅恩病等。臨床表現(xiàn)原發(fā)疾病的相關(guān)表現(xiàn)0102腹痛、腹脹全身感染中毒癥狀03腹痛常突然發(fā)生，呈持續(xù)性刀割樣疼痛，并在深呼吸與咳嗽時(shí)加重。疼痛范圍與腹膜炎擴(kuò)散的程度有關(guān)。發(fā)熱、寒戰(zhàn)，心率加快，血壓下降等中毒性休克表現(xiàn)。01輔助檢查輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1、血常規(guī):由于體液和營(yíng)養(yǎng)素的丟失，可出現(xiàn)血紅蛋白值，紅細(xì)胞比容下降：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高。2、血生化檢查：血生化檢查可有低鉀，低鈉等血清電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。影像學(xué)檢查x線檢查

可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。超聲檢查意義不大，可發(fā)現(xiàn)積液。CT檢查

有重要的診斷價(jià)值。01鑒別診斷鑒別診斷急性胰腺炎腹痛部位多位于上腹部偏左并向背部放射，腹肌緊張程度較輕，血清和腹腔穿刺液淀粉酶升高明顯，X線檢查膈下無(wú)游離氣體，CT檢查顯示胰腺腫脹、胰周滲液等。急性膽囊炎右上腹部絞痛或持續(xù)性痛陣發(fā)性加劇，伴畏寒發(fā)熱。體征主要為右上腹壓痛和反跳痛，有時(shí)可觸及腫大的膽囊，莫非征陽(yáng)性。超聲提示結(jié)石性或非結(jié)石性膽囊炎。急性闌尾炎急性闌尾炎一般癥狀較輕，腹部體征一般局限在右下腹，X線檢查無(wú)膈下游離氣體。其他此外，還需與宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、原發(fā)性腹膜炎等疾病鑒別。與表現(xiàn)為急性彌漫性腹膜炎的相關(guān)疾病鑒別01治療病情較輕者，腹膜炎體征趨于局限者，或全身?xiàng)l件差，難以耐受手術(shù)者，可選擇非手術(shù)治療。①、持續(xù)胃腸減壓②、維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)代謝支持③、全身應(yīng)用廣譜抗生素④、嚴(yán)密觀察病情變化。非手術(shù)治療1、原發(fā)疾病的基礎(chǔ)治療

2、明確診斷腸穿孔診斷的同時(shí)，要明確腸穿孔的部位和病因。

3、因穿孔引起急性彌漫性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡，所以一經(jīng)診斷，積極手術(shù)治療。

4、手術(shù)方式要根據(jù)腸穿孔的病因及穿孔部位、穿孔時(shí)間、腹腔污染程度、病人的一般狀態(tài)等進(jìn)行選擇?？尚写┛仔扪a(bǔ)、腸部分切除或腸造口術(shù)。手術(shù)治療02病例介紹02病例介紹姓名：***身高：174cm性別：男

體重：85kg年齡：78歲

BMI：28.08kg/cm^2主訴：患者因“腸息肉切除術(shù)后5天，腹痛三天”擬“消化道穿孔、彌漫性腹膜炎、結(jié)腸息肉摘除術(shù)后入院時(shí)間：01-0117:09患者基本資料36.3。CT77次/分P18次/分R142/86mmHgBP生命體征02病例介紹入院后醫(yī)囑予禁食、胃腸減壓、吸氧、抗感染、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，予完善各項(xiàng)檢查，接獲危急值:患者胸部CT示:消化道穿孔。醫(yī)囑定于01－0517:50在全麻下行“腹腔鏡檢查(腹部)、乙狀結(jié)腸破口造口術(shù)（暫時(shí)性結(jié)腸造口術(shù)）”，于22:00安返回房，術(shù)中出血量約50ml?；颊吡糁门枨灰鞴堋⒛蚬?、胃腸減壓管各一根，在位暢，妥善固定，左側(cè)腸造口凸出皮膚1cm，周圍血運(yùn)紅潤(rùn)。醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理、禁食、監(jiān)護(hù)、面罩吸氧，予病重、記尿量，并予抗炎護(hù)胃，營(yíng)養(yǎng)支持補(bǔ)液治療。病情概述02病例介紹輔助檢查體格檢查：全腹部壓痛伴肌緊張，以下腹部為主，明顯反跳痛。全腹部CT：乙狀結(jié)腸內(nèi)致密影，腸壁局限性增厚，周圍滲出，腹腔游離氣體，考慮消化道穿孔。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞：11.45*10^9/L，中性粒細(xì)胞比率：85%，D-二聚體：1.04mg/L，超敏C反應(yīng)蛋白：176.8mg/L。03術(shù)前術(shù)后護(hù)理03術(shù)前術(shù)后護(hù)理疼痛（NRS評(píng)分3分）：與消化道穿孔后消化液對(duì)腹膜的強(qiáng)烈刺激有關(guān)?；颊呒痹\行手術(shù)治療。目標(biāo)患者疼痛得到緩解或消失。措施1.禁食禁飲，持續(xù)胃腸減壓減少胃腸內(nèi)容物流入腹腔；2.采取舒適體位，為患者創(chuàng)造相對(duì)安靜的休息環(huán)境。評(píng)價(jià)03術(shù)前術(shù)后護(hù)理焦慮與知識(shí)缺乏:與對(duì)疾病知識(shí)不了解及擔(dān)心手術(shù)和疾病預(yù)后有關(guān)?；颊呒痹\行手術(shù)治療。目標(biāo)患者能正確對(duì)待疾病，減輕焦慮感。措施1.對(duì)患者及家屬提出的問(wèn)題予以有效答復(fù)；2.講解疾病有關(guān)知識(shí)，介紹疾病預(yù)后程度；3.提供舒適環(huán)境，減少不必要的刺激。評(píng)價(jià)03術(shù)前術(shù)后護(hù)理有生命體征改變的可能：與手術(shù)、麻醉、留置多根引流管有關(guān)。

患者血壓、脈搏、呼吸平穩(wěn)。目標(biāo)患者生命體征平穩(wěn)。措施1.密切觀察生命體征變化，遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)和吸氧，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào);2.注意觀察切口敷料情況，有無(wú)滲血滲液;3.觀察引流液的量、顏色、性狀；4.遵醫(yī)囑補(bǔ)液治療，予抗炎、化痰、護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)等治療，遵醫(yī)囑予記24小時(shí)尿量。評(píng)價(jià)03術(shù)前術(shù)后護(hù)理疼痛（NRS評(píng)分4分）：與消化道穿孔后消化液對(duì)腹膜的強(qiáng)烈刺激及術(shù)后切口疼痛、留置管道有關(guān)?；颊咧髟V疼痛緩解（NRS評(píng)分2分）。目標(biāo)患者疼痛得到緩解或消失。措施1.觀察疼痛部位、程度、性質(zhì)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；2.妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管扭曲、折疊、受壓、牽拉；3.護(hù)理操作集中進(jìn)行，動(dòng)作輕柔；4.指導(dǎo)患者正確有效的咳嗽咳痰方法；5.正確使用胸腹帶固定，教會(huì)患者及家屬咳嗽時(shí)按壓切口兩側(cè)；6.動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛情況；7.遵醫(yī)囑予地佐辛5mg肌肉注射。評(píng)價(jià)03術(shù)前術(shù)后護(hù)理體溫過(guò)高（T：39.0℃）：與術(shù)后感染、彌漫性腹膜炎有關(guān)。

患者體溫正常（T：37.0℃）。目標(biāo)患者住院期間體溫正常。措施1.臥床休息，限制活動(dòng)量；2.嚴(yán)格無(wú)菌操作；3.遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液；4.應(yīng)用抗生素；（06-05白細(xì)胞11.45×10^9/L，使用哌拉西林；06-07復(fù)查白細(xì)胞11.94×10^9/L，改用亞胺培南；06-18復(fù)查白細(xì)胞8.15×10^9/L）5.發(fā)熱時(shí)對(duì)癥處理，觀察記錄降溫效果。評(píng)價(jià)03術(shù)前術(shù)后護(hù)理清理呼吸道低效:與手術(shù)、麻醉、切口疼痛有關(guān)。

患者能自行有效咳嗽咳痰。目標(biāo)患者能自主咳嗽咳痰。措施1.保持呼吸道通暢，予面罩氧氣5L/min持續(xù)吸氧，濕化瓶?jī)?nèi)濕化液充足；2.鼓勵(lì)患者自主咳嗽，咳嗽時(shí)用手按壓切口兩側(cè)，減輕切口疼痛；3.遵醫(yī)囑予以霧化吸入，翻身拍背，指導(dǎo)患者有效咳嗽的方法；4.囑家屬每日晨協(xié)助患者溫開(kāi)水漱口。評(píng)價(jià)03術(shù)前術(shù)后護(hù)理體液不足:與禁食、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中失血、引流管引流有關(guān)。

患者生命體征正常、尿量正常；06-17電解質(zhì)正常。目標(biāo)患者生命體征、尿量、電解質(zhì)正常。措施1.遵醫(yī)囑給予液體和電解質(zhì)的補(bǔ)充；2.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療，保證液體入量，制定補(bǔ)液計(jì)劃；3.觀察患者精神狀況、面色、皮膚彈性，記錄生命體征變化，尿量情況；4.觀察并記錄各引流液的性質(zhì)、顏色和量。評(píng)價(jià)03術(shù)前術(shù)后護(hù)理有引流管引流低效的可能：與引流管扭曲、受壓、堵塞有關(guān)?；颊咭鞴芤魍〞持敝镣暾纬▽?dǎo)管評(píng)分0分）。目標(biāo)各管道引流通暢。措施1.做好導(dǎo)管相關(guān)標(biāo)識(shí)并妥善固定、測(cè)量刻度、嚴(yán)格交接班，及時(shí)評(píng)估導(dǎo)管相關(guān)性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（術(shù)后評(píng)分6分）；2.妥善固定引流袋，防止引流管扭曲、受壓、折疊；3.保持引流通暢并觀察引流液的量、顏色及性質(zhì)并記錄，及時(shí)傾倒，定期更換引流袋，注意無(wú)菌；4.向患者介紹引流管的意義及重要性，防止自行滑脫。評(píng)價(jià)03術(shù)前術(shù)后護(hù)理生活自理能力下降（0分）：與手術(shù)、切口疼痛、放置引流管、留置腸造口等有關(guān)。自理能力評(píng)分55分；自理能力評(píng)分70分。目標(biāo)患者能夠大部分自理。措施1.動(dòng)態(tài)評(píng)估病人自理能力，指導(dǎo)家屬給予患者適當(dāng)?shù)纳顜椭?.監(jiān)護(hù)期間，指導(dǎo)患者做踝泵運(yùn)動(dòng)及抬臀運(yùn)動(dòng)。3.鼓勵(lì)病人在力所能及的情況下自我護(hù)理，充分發(fā)揮病人的主觀能動(dòng)性；評(píng)價(jià)03術(shù)前術(shù)后護(hù)理舒適度改變：與導(dǎo)尿管及盆腔引流管的留置刺激、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。患者舒適感良好。目標(biāo)患者自感舒適。措施1.及時(shí)更換被污染的床單、衣褲等；2.觀察患者切口敷料是否干結(jié)，有滲血滲液匯報(bào)醫(yī)生更換敷料；3.病房每日通風(fēng)，溫度適宜，為患者創(chuàng)造良好舒適的休息環(huán)境；4.集中進(jìn)行各項(xiàng)操作，動(dòng)作輕柔；5.評(píng)估患者疼痛部位，性質(zhì)及程度，匯報(bào)醫(yī)生處理減輕疼痛；6.協(xié)助患者取舒適臥位，術(shù)后6小時(shí)生命體征平穩(wěn)后取半臥位，減輕腹部切口張力。7.管道妥善固定，做好標(biāo)識(shí)，保持通暢并記錄引流液的色、質(zhì)、量。評(píng)價(jià)03術(shù)前術(shù)后護(hù)理潛在并發(fā)癥：出血與手術(shù)、留置腸造口有關(guān)。06-19患者出院，無(wú)出血并發(fā)癥。目標(biāo)患者住院期間無(wú)出血。措施1.密切觀察患者生命體征變化，尤其是血壓及心率情況，了解患者血常規(guī)變化情況；2.觀察盆腔引流管引流液的顏色、量、性狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)；3.觀察切口紗布、腸造口處有無(wú)滲血，滲液；4.觀察患者有無(wú)腹痛、腹脹，觀察大便顏色，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)。評(píng)價(jià)03術(shù)前術(shù)后護(hù)理潛在并發(fā)癥：靜脈血栓（VTE評(píng)分3分）：與術(shù)后活動(dòng)少、D-2聚體高（1.04mg/L）有關(guān)。患者出院前未出現(xiàn)靜脈血栓。目標(biāo)患者住院期間未發(fā)生靜脈血栓。措施1.鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，生命體征平穩(wěn)后，協(xié)助患者床邊活動(dòng)；2.教會(huì)患者踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌運(yùn)動(dòng)的方法，并鼓勵(lì)患者堅(jiān)持鍛煉；3.指導(dǎo)患者清淡易消化飲食，多飲水；4.氣壓治療Bid；5.定期檢查患者的凝血功能。評(píng)價(jià)03術(shù)前術(shù)后護(hù)理潛在并發(fā)癥：腸造口相關(guān)并發(fā)癥（詳見(jiàn)知識(shí)鏈接部分）。

患者出院前未發(fā)生造口相關(guān)并發(fā)癥。目標(biāo)患者住院期間未發(fā)生造口相關(guān)并發(fā)癥。措施1.操作輕柔，避免用力刺激造口；2.清洗時(shí)水溫要低，造口底盤大小適宜，切忌過(guò)??；3.準(zhǔn)確測(cè)量造口大小，掌握正確粘貼方法；4.術(shù)后每日觀察造口情況，觀察造口粘膜顏色、血運(yùn)、排泄情況，每班交接；5.保持皮膚干燥。評(píng)價(jià)03健康教育1.注意個(gè)人衛(wèi)生，防止食物中毒等原因引起腹瀉，避免食過(guò)多的粗纖維食物，如筍、芹菜等、忌洋蔥、大蒜、豆類等刺激性氣味或脹氣食物，以免造成腸管和造口的梗阻以及頻繁使用造口袋引起生活和工作的不便。2.教會(huì)患者進(jìn)行自我護(hù)理，如肛門袋的使用、局部皮膚的護(hù)理等。3.訓(xùn)練排便習(xí)慣，乙狀結(jié)腸造口術(shù)者，可定時(shí)反復(fù)刺激，以養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。04知識(shí)鏈接04知識(shí)鏈接造口分類結(jié)腸造口回腸造口尿路造口04知識(shí)鏈接結(jié)腸造口位于左下腹突出腹壁1.5-2cm，直徑約3-5cm排泄物及排泄行為：固態(tài)狀、比較規(guī)律排泄物與正常相似04知識(shí)鏈接回腸造口位于右下腹突出腹壁2-3cm，直徑約2-2.5cm