心律失常內(nèi)科學(xué)8版

第七講：心律失常（7版內(nèi)科學(xué)第三章）1整理課件學(xué)習(xí)特點(diǎn)和要求特點(diǎn)：是循環(huán)系統(tǒng)乃至內(nèi)科學(xué)的重點(diǎn)、難點(diǎn)量大、范圍廣、圖多要求：復(fù)習(xí)診斷，看圖學(xué)習(xí)復(fù)習(xí)心臟電生理，弄懂機(jī)制抓住重點(diǎn)，看懂難點(diǎn)講解：調(diào)整順序、突出重點(diǎn)、穿插圖例、思考題2整理課件心電學(xué)發(fā)展史魏晉時(shí)期醫(yī)學(xué)家任叔和著《脈經(jīng)》被世界公認(rèn)為心臟病學(xué)的鼻祖之一1901年，WillemEinthoven創(chuàng)制出第一臺(tái)改進(jìn)的弦線型心電圖機(jī)上世紀(jì)50年代，黃宛教授，首先使用弦線型心電圖機(jī)1982年，蔣文平教授最先在國(guó)內(nèi)應(yīng)用食管電生理檢查郭繼鴻教授3整理課件心律失常

指心臟激動(dòng)的起源、頻率、節(jié)律、起源部位、激動(dòng)的次序以及激動(dòng)的傳導(dǎo)等任一過(guò)程的異常。4整理課件內(nèi)容第一節(jié)、心律失常概述第二節(jié)、竇性心律失常第三節(jié)、房性心律失常第四節(jié)、結(jié)性心律失常第五節(jié)、室性心律失常第六節(jié)、各種傳導(dǎo)阻滯5整理課件第一節(jié)、心律失常概述傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖與電生理心律失常發(fā)生機(jī)制心律失常的分類心律失常的診斷心律失常的治療6整理課件1、心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖（右面觀）7整理課件心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖（左面觀）8整理課件竇房結(jié)(SN)位置和大小細(xì)胞組成內(nèi)含豐富的神經(jīng)纖維竇房結(jié)動(dòng)脈（SNA）60%來(lái)自RCA；40%來(lái)自LCX是心臟的最高起搏點(diǎn)，發(fā)出正常沖動(dòng)9整理課件房室結(jié)（AVN）房室間唯一正常的通路呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，有雙路傳導(dǎo)的作用是潛在的次級(jí)起搏點(diǎn)減慢傳導(dǎo)，保證心房、心室順序收縮血供通常來(lái)源于右冠10整理課件房室纖維環(huán)（舒張期）11整理課件房室束（希氏束）是房室結(jié)的延續(xù)很短，很快分出左束支本身則向下延伸成為右束支12整理課件束支和普氏纖維、激動(dòng)的傳導(dǎo)左束支寬大室間隔左室面---最早的激動(dòng)部位左束支分成：左前分支；左后分支右束支較細(xì)普肯野纖維是各分支的延續(xù)，將激動(dòng)最終傳導(dǎo)到心室肌13整理課件2、心肌細(xì)胞的電生理特性竇房結(jié)房室結(jié)希-浦氏系統(tǒng)心房肌心室肌起搏功能收縮功能傳導(dǎo)功能自律性興奮性傳導(dǎo)性收縮性14整理課件自律性細(xì)胞的電生理特性自律性：竇房結(jié)→房室結(jié)→希-普纖維以下（60~100bpm）(40~60bpm）(20~40bpm）傳導(dǎo)性：傳導(dǎo)速度（m/s）心房肌→結(jié)間束→房室結(jié)→希-普纖維→心室肌0.41.00.02

4.01.015整理課件動(dòng)作電位與心電圖的時(shí)相關(guān)系16整理課件激動(dòng)的傳導(dǎo)與心電圖的形成-動(dòng)畫(huà)17整理課件心電圖各波段的測(cè)量18整理課件簡(jiǎn)單目測(cè)心率復(fù)習(xí)傳導(dǎo)系統(tǒng)-心電圖19整理課件2、心律失常的發(fā)生機(jī)制沖動(dòng)形成異常自律性增高：原有↑，無(wú)→有。心肌缺血、藥物、電解質(zhì)紊亂、交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮觸發(fā)活動(dòng)（后除極）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常：折返：最常見(jiàn)機(jī)制，基本條件是傳導(dǎo)異常傳導(dǎo)阻滯：生理性、病理性20整理課件觸發(fā)活動(dòng)（后除極）觸發(fā)活動(dòng)：指局部出現(xiàn)兒茶酚胺濃度增高、心肌缺血再灌注、低血鉀、高血鈣及洋地黃中毒時(shí)，心房、心室與希氏束—浦肯野組織在動(dòng)作電位后產(chǎn)生除極活動(dòng)（后除極）。21整理課件折返形成的條件傳導(dǎo)性與不應(yīng)性不一致且至少有一個(gè)環(huán)形通路其中一通道存在單向阻滯(通常為前向阻滯)另一通道傳導(dǎo)緩慢，使發(fā)生阻滯的通道有足夠的時(shí)間恢復(fù)興奮性原先阻滯的通道再次被激動(dòng)22整理課件常見(jiàn)折返示意圖竇房折返房?jī)?nèi)折返房室結(jié)折返房室折返束支折返心室內(nèi)折返23整理課件3、心律失常的分類按發(fā)生的原理按發(fā)作時(shí)的心率沖動(dòng)起源異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異?；旌闲云鸩鹘閷?dǎo)快速性心律失常緩慢性心律失常24整理課件按發(fā)生原理分成沖動(dòng)的起源異常竇性：過(guò)速、過(guò)緩、不齊、竇停等異位：主動(dòng)：早搏、心動(dòng)過(guò)速、撲動(dòng)、顫動(dòng)被動(dòng)：逸搏、逸搏心律沖動(dòng)的傳導(dǎo)異常生理性：干擾和房室分離病理性：各種傳導(dǎo)阻滯途徑異常：預(yù)激綜合征25整理課件按發(fā)作時(shí)心率快慢分類快速性心律失常早搏(房性、室性、交界性)心動(dòng)過(guò)速（室上性、室性）撲動(dòng)（房撲、室撲）顫動(dòng)（房顫、室顫）預(yù)激綜合癥緩慢性心律失常竇性心動(dòng)過(guò)緩，病態(tài)竇房結(jié)綜合征傳導(dǎo)阻滯（竇房、房?jī)?nèi)、房室、室內(nèi)）26整理課件4、心律失常的診斷病史：判定大致類型，誘發(fā)因素，嚴(yán)重程度體征：心率、心律、心音、大炮音、心電圖：ECG、Holter、經(jīng)食道ECG、運(yùn)動(dòng)后心內(nèi)電生理檢查竇房結(jié)功能測(cè)定希氏束電圖27整理課件28整理課件心臟電生理檢查的適應(yīng)癥竇房結(jié)功能竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(SNRT)竇房結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間(SACT)房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯各部位的不應(yīng)期和傳導(dǎo)時(shí)間心動(dòng)過(guò)速誘發(fā)和鑒別室上性與室性不明原因的暈厥發(fā)現(xiàn)有無(wú)各種心動(dòng)過(guò)速和傳導(dǎo)阻滯29整理課件心臟電生理檢查多導(dǎo)心電生理儀X光顯示屏C臂X光機(jī)30整理課件經(jīng)皮外周動(dòng)靜脈插管31整理課件心內(nèi)電生理檢查HISRVAHRA32整理課件PA間期25msAH間期70msHV間期45ms33整理課件5、心律失常的治療1.病因治療2.藥物治療3.機(jī)械刺激4.心臟起搏5.直流電復(fù)律6.經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)7.手術(shù)治療34整理課件2.藥物治療基礎(chǔ)心臟病、病因、誘因的治療正確選用抗心律失常的藥物要注意掌握藥物的適應(yīng)癥和禁忌癥注意藥物的不良反應(yīng)藥物的致心律失常作用注意藥物之間的合用抗心律失常藥物的分類抗快速心律失常藥物(VaughanWilliams)抗緩慢心律失常藥物35整理課件藥物的致心律失常作用概念：抗心律失常藥物治療導(dǎo)致新的心律失?；蚴乖械男穆墒С＜又?，稱為藥物的致心律失常作用。發(fā)生率5~10%。機(jī)制：復(fù)極延長(zhǎng)早期后除極減慢心室內(nèi)傳導(dǎo)易化折返常見(jiàn)心律失常：持續(xù)性室速、長(zhǎng)QT間期、TDP36整理課件VaughanWilliams藥物適應(yīng)證不良反應(yīng)Ⅰa奎尼丁、普魯卡因酰胺各種早搏、心動(dòng)過(guò)速、房撲、房顫、室速暈厥、發(fā)熱、皮疹、藥物性狼瘡Ⅰb利多卡因、美西律室性快速心律失常眩暈、心動(dòng)過(guò)緩Ⅰc心律平房性和室性早搏、心動(dòng)過(guò)速（抑制旁道）致心律失常Ⅱ美托洛爾、阿替洛爾房性和室性早搏、心動(dòng)過(guò)速、長(zhǎng)QT綜合征心動(dòng)過(guò)緩、哮喘、嚴(yán)重心衰?、蟀返馔魉鍫柛鞣N室上性和室性快速心律失常甲狀腺功能紊亂、角膜色素、肺纖維化Ⅵ維拉帕米快速室上性心律失常心動(dòng)過(guò)緩、心衰加重37整理課件其他抗心律失常藥物抗快速性心律失常：洋地黃腺苷抗緩慢性心律失常：山莨菪鹼、阿托品異丙腎上腺素38整理課件3.機(jī)械刺激治療提高迷走神經(jīng)的張力,減慢SN頻率和AVN的傳導(dǎo),達(dá)到終止心動(dòng)過(guò)速和減慢心率的作用包括頸動(dòng)脈竇按壓按壓眼球咽部刺激冷水刺激等39整理課件4、心臟起搏治療40整理課件CHFAFHOCMLQTSSyncopeSSSAVBICD基本適應(yīng)證拓展適應(yīng)證束支-分支水平阻滯須用減慢心率藥物+？41整理課件心室起搏（VVI）模式

（竇性心率伴三度房室傳導(dǎo)阻滯）起搏信號(hào)42整理課件心房起搏模式（AAI）起搏信號(hào)43整理課件房室順序起搏模式（DDD）起搏信號(hào)44整理課件各種起搏模式的電極位置45整理課件5、直流電復(fù)律治療機(jī)制：將一定強(qiáng)度的電流通過(guò)心臟，使全部或大部分心肌在瞬間同時(shí)除極后，心臟自律性最高的起搏點(diǎn)重新主導(dǎo)心臟節(jié)律。46整理課件適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證惡性心律失常：室速、室撲、室顫伴血流動(dòng)力障礙、心絞痛、心衰、藥物無(wú)效者心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)室上性心動(dòng)過(guò)速性質(zhì)未明預(yù)激綜合征伴發(fā)的快速心律失常不宜電復(fù)律：房速、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速、加速性室性自主心律（自律性增高）；服用洋地黃者47整理課件心房顫動(dòng)電轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥符合下列條件者可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)：①房顫史＜1年，既往竇性心率≥60bpm②房顫后心衰或心絞痛惡化和不易控制者③房顫伴心室率較快，且藥物控制不佳者④原發(fā)?。ɡ缂卓海┮训玫娇刂疲款澣猿掷m(xù)存在者⑤風(fēng)心病瓣膜置換或修復(fù)后3～6個(gè)月以上，先心病修補(bǔ)術(shù)后2～3個(gè)月以上仍有心房顫動(dòng)者⑥預(yù)激綜合征伴快室率房顫應(yīng)首選電復(fù)律。48整理課件心房顫動(dòng)電轉(zhuǎn)復(fù)禁忌癥下列情況不適于電轉(zhuǎn)復(fù)：病情危急且不穩(wěn)定心室率緩慢，疑診病竇綜合征心室率可用藥物控制，尤其是老年患者洋地黃中毒引起不能耐受預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物，如胺碘酮、普羅帕酮等。49整理課件電復(fù)律的種類種類：交流和直流電體內(nèi)、體外同步、非同步經(jīng)食管內(nèi)低能量電復(fù)律經(jīng)靜脈電極導(dǎo)管心內(nèi)電復(fù)律植入式心臟復(fù)律除顫器50整理課件電復(fù)律的能量選擇心律失常能量（J）心房撲動(dòng)50~100室上性心動(dòng)過(guò)速100~150心房顫動(dòng)100~200室性心動(dòng)過(guò)速100~200心室撲動(dòng)、顫動(dòng)200~36051整理課件6.導(dǎo)管射頻消融治療定義：通過(guò)導(dǎo)管頭端電極釋放低電壓高頻電能，使局部心肌細(xì)胞脫水、變性、壞死，改變自律性和傳導(dǎo)性，根治心律失常。適應(yīng)癥：預(yù)激綜合征合并快速心律失常各種心動(dòng)過(guò)速：尤其室上性心動(dòng)過(guò)速房撲，房顫52整理課件

房室結(jié)雙徑路的射頻消融

消融電極(大頭)53整理課件7.手術(shù)治療病因治療：室壁瘤、瓣膜病、CABG等針對(duì)心律失常本身：切除、隔離生成、維持和傳播心律失常的組織54整理課件第一節(jié)思考題何為心律失常？傳導(dǎo)系統(tǒng)的特性和組成？心律失常的分類折返形成的條件？抗心律失常藥物的分類？心臟直流電復(fù)律及其適應(yīng)證？心電圖各波段的命名和意義55整理課件第二節(jié)、竇性心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)緩伴或不伴竇性心律不齊竇性停搏竇房傳導(dǎo)阻滯病態(tài)竇房結(jié)綜合征56整理課件正常竇性心律竇性P波：Ⅰ、Ⅱ、avF導(dǎo)聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)倒置P-R間期≥0.12秒心率：60~100次/分P-P間期互差＜0.12秒57整理課件正常竇性心律心電圖1、P波：Ⅰ、Ⅱ、avF直立，avR倒置2、P-R間期0.16s3、心率：65bpm4、P-P間期互差＜0.12s58整理課件1、竇性心動(dòng)過(guò)速59整理課件竇速的臨床意義和處理原因：生理性：活動(dòng)、飲酒、情緒波動(dòng)等病理性：發(fā)熱、甲亢、貧血、心衰、藥物等處理原則：去除誘因治療原發(fā)病必要時(shí)給予β受體阻滯劑60整理課件2、竇性心動(dòng)過(guò)緩61整理課件竇緩的臨床意義和治療病因：生理性：運(yùn)動(dòng)員、睡眠狀態(tài)病理性：處理原則：無(wú)癥狀時(shí)動(dòng)態(tài)觀察有癥狀時(shí)病因治療藥物：提高心率嚴(yán)重時(shí)心臟起搏治療62整理課件常見(jiàn)竇性心律失常竇性心律P形態(tài)P-R間期P頻率同導(dǎo)PP間距相差治療正常PⅡ↑,Pav↓>0.12s60~100bpm<0.12s過(guò)速√√>100bpm病因治療，β受體阻滯劑過(guò)緩√√<60bpm病因，山莨菪堿，阿托品等嚴(yán)重者心臟起搏不齊√√常<60bpm>0.12s本身不必治療63整理課件3、竇性停搏又稱竇性靜止，是指竇房結(jié)不能產(chǎn)生沖動(dòng)心電圖特點(diǎn)：較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)無(wú)P波，或/和QRS波均不出現(xiàn)長(zhǎng)PP間期與竇性PP間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系常有下位起搏點(diǎn)的逸搏或逸搏心律如無(wú)逸搏，可出現(xiàn)黑曚、暈厥、Adams-Stokes綜合征、甚至死亡。64整理課件竇性停搏心電圖65整理課件竇性停搏常見(jiàn)病因迷走張力增高頸動(dòng)脈竇過(guò)敏急性下壁心梗竇房結(jié)變性與纖維化腦血管意外洋地黃、乙酰膽堿的藥物66整理課件4、竇房傳導(dǎo)阻滯竇房結(jié)傳導(dǎo)到心房的過(guò)程中發(fā)生阻滯現(xiàn)象按照阻滯的程度可以分成三度其中Ⅰ度SAB在心電圖上無(wú)法辨別Ⅲ度SAB和竇性靜止無(wú)法區(qū)分以Ⅱ度Ⅱ型SAB最常見(jiàn)67整理課件第二度Ⅰ型竇房傳導(dǎo)阻滯：莫氏Ⅰ型即文氏阻滯SSAA第二度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯：莫氏Ⅱ型阻滯68整理課件臨床意義和處理病因：暫時(shí)性：藥物因素及迷走神經(jīng)亢進(jìn)慢性：心臟器質(zhì)性變→竇房結(jié)病變處理原則：暫時(shí)性不必處理慢性、嚴(yán)重的見(jiàn)病態(tài)竇房結(jié)綜合征的處理69整理課件5、病態(tài)竇房結(jié)綜合征

sicksinussyndrome,SSS

定義:

竇房結(jié)及其周圍組織病變導(dǎo)致功能減退，引起竇房結(jié)沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)障礙，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。病變特點(diǎn):各種病變均可累及損傷后不易恢復(fù)單支小A血供纖維化隨年齡↑老年人退行性變70整理課件病因:外在性因素：介入治療或心臟手術(shù)等內(nèi)在性因素：淀粉樣變、甲減、冠心病、心肌炎、心肌病、退行性變注意鑒別迷走神經(jīng)張力高藥物作用71整理課件臨床表現(xiàn)輕重不一循環(huán)系統(tǒng)：心悸、心絞痛、心衰、猝死神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、黑曚、暈厥分型基本型慢快型快慢型混合型72整理課件心電圖表現(xiàn)持續(xù)而顯著的心動(dòng)過(guò)緩（多<50bpm）竇性停搏和竇房傳導(dǎo)阻滯雙結(jié)病變：合并房室傳導(dǎo)阻滯慢快綜合征：+房性快速心律失常慢率性房顫？交界區(qū)逸搏心律73整理課件基本型：顯著竇緩、竇性停搏、竇房阻滯、交界區(qū)逸搏心律RR間期6.4sPP間期4.2s74整理課件慢快型男性，72歲，心悸、氣短伴頭昏、黑矇病史2年上圖為平時(shí)心電圖竇緩伴竇性停搏（＞3秒），下圖為短陣房顫發(fā)作75整理課件快慢型男性，68歲，心悸、黑矇病史上圖為平時(shí)竇性心律心電圖，可見(jiàn)頻發(fā)房早，下圖為陣發(fā)性房顫發(fā)作后出現(xiàn)3.9s的長(zhǎng)間歇76整理課件女性，64歲，房顫終止后單純出現(xiàn)竇性停搏，隨后穩(wěn)定竇律立刻恢復(fù)77整理課件女性，65歲，房顫終止后出現(xiàn)竇性停搏伴嚴(yán)重竇緩78整理課件男性，74歲，不典型房撲終止后出現(xiàn)竇性停搏和交界性逸搏79整理課件女性，48歲，房顫終止后出現(xiàn)竇性停搏伴復(fù)發(fā)性房顫上圖為首先出現(xiàn)交界性逸搏，然后房顫復(fù)發(fā)，下圖為恢復(fù)一個(gè)竇性停搏后房顫復(fù)發(fā)80整理課件診斷及治療診斷：詳細(xì)了解病史動(dòng)態(tài)觀察心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖阿托品實(shí)驗(yàn)、心臟固有頻率測(cè)定心臟電生理檢查：SNRT、SACT治療：病因藥物：阿托品、山莨菪鹼等心臟起搏

81整理課件第二節(jié)復(fù)習(xí)題正常竇性心律的條件？什么是竇性靜止？何為SSS？主要心電圖表現(xiàn)是什么？什么是慢-快綜合征？82整理課件第三節(jié)房性心律失常房性早搏房性心動(dòng)過(guò)速自律性折返性紊亂性心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)83整理課件1、房性期前收縮（房早）提前發(fā)生的異位P波，P-R>0.12秒QRS：室上性；伴有差異性傳導(dǎo)；無(wú)（房早未下傳）多有不完全代償間期84整理課件房性期前收縮（房早）紅箭頭示：前一搏動(dòng)的T波降支切跡，提前發(fā)生的異位P波，P-R>0.12秒綠箭頭示：QRS寬大畸形，伴有差異性傳導(dǎo)為不完全代償間期85整理課件房性期前收縮（房早未下傳）86整理課件房早的治療無(wú)器質(zhì)性心臟?。阂话銦o(wú)需治療，祛除誘因、煙酒咖啡等有器質(zhì)性心臟?。簩?duì)癥治療藥物治療鎮(zhèn)靜藥β受體阻滯劑普羅帕酮鈣通道阻滯劑

87整理課件房性期前收縮二、三聯(lián)律88整理課件2、房性心動(dòng)過(guò)速定義：起源心房的提前搏動(dòng)連續(xù)三次以上，通常頻率>100次/分分類：自律性房性心動(dòng)過(guò)速

折返性房性心動(dòng)過(guò)速紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速89整理課件自律性房速臨床特征其發(fā)生率較高常伴有房室傳導(dǎo)阻滯病因通常為：心肌梗死、肺部疾病、飲酒及代謝障礙，洋地黃中毒特別在低血鉀時(shí)易出現(xiàn)。發(fā)作持續(xù)時(shí)間不定，心律、聽(tīng)診心音可不一致90整理課件自律性房速心電圖心房率通常為150~200次/分P波形態(tài)與竇性者不同常出現(xiàn)二度Ⅰ型或Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯P波之間的等電線仍存在刺激迷走神經(jīng)不能終止心動(dòng)過(guò)速發(fā)作開(kāi)始時(shí)心率逐漸加速91整理課件自律性房速心電圖P-PRR間期92整理課件自律性房速的治療病因治療心室率不快，無(wú)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變無(wú)需緊急處理。下列情況需處理：心率＞140bpm洋地黃中毒重度心衰休克征象93整理課件自律性房速的治療洋地黃引起者：立即停用洋地黃如血清鉀不高，則口服鉀鹽已有高血鉀者，可選用利多卡因、普萘洛爾等非洋地黃引起者：減慢心率：洋地黃、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑使用ⅠA、ⅠC或Ⅲ類抗心律失常必要時(shí)考慮射頻消融94整理課件折返性房性心動(dòng)過(guò)速較少見(jiàn)折返見(jiàn)于手術(shù)瘢痕、解剖缺陷附近心臟程序刺激能夠誘發(fā)處理參照室上性心動(dòng)過(guò)速95整理課件紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速又稱多源性房性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)病因：COPD充血性心力衰竭洋地黃中毒時(shí)低鉀血癥96整理課件紊亂性房速的心電圖P波多變，PR間期各不相同；心房率100~130次/分；P波大多能下傳心室，偶受阻，心室率不規(guī)則。最終發(fā)展為心房顫動(dòng)。97整理課件治療針對(duì)原發(fā)疾病注意：肺部疾病患者應(yīng)給予充足供氧、控制感染停用氨茶堿、去甲腎上腺素等各類藥物維拉帕米與胺碘酮可能有效補(bǔ)充鉀鹽與鎂鹽可抑制心動(dòng)過(guò)速發(fā)作98整理課件3、心房撲動(dòng)病因：無(wú)器質(zhì)性心臟病者。已有心臟病者代謝性及全身性疾病臨床表現(xiàn)：不穩(wěn)定的傾向心房收縮功能存在→栓塞發(fā)生率低刺激迷走神經(jīng)→心室率下降增加交感神經(jīng)張力→心室率成倍增加頸靜脈撲動(dòng)及第一心音強(qiáng)度變化心室率極快→心絞痛、心力衰竭99整理課件心房撲動(dòng)心電圖表現(xiàn)鋸齒狀撲動(dòng)波（F波）等電線消失心房率250~300bpm心室率規(guī)則或不規(guī)則Ⅰa、Ⅰc類→心室率顯著加速預(yù)激、甲亢→房室傳導(dǎo)1：1→心室率極快不規(guī)則心室率→房室傳導(dǎo)比率變化QRS形態(tài)正常100整理課件心房撲動(dòng)：F波，等電位消失，心房率300bpm，心室率150bpm，房室傳導(dǎo)2：1，QRS波形態(tài)正常101整理課件治療病因治療電復(fù)律超速抑制藥物治療減慢心率：維拉帕米、β受體阻滯劑、洋地黃恢復(fù)竇律：胺碘酮、奎尼丁、普羅帕酮

經(jīng)導(dǎo)管射頻消融102整理課件4、心房纖顫“thegrandfatherofarrhythmias”（心律失常的爺爺）“我的身體在顫抖，我的心在瘋狂的舞動(dòng)著，但這并沒(méi)有引起我的快樂(lè)！”103整理課件發(fā)病率“爺爺?shù)男穆墒С！眛heatrialarrhythmiasofgrandfather

104整理課件病因可見(jiàn)于正常人心血管病患者：風(fēng)心病、冠心、高心、甲亢等無(wú)心臟病變的中青年：孤立性房顫105整理課件房顫的分類初發(fā)房顫持續(xù)性(persistent)永久性(permanent)陣發(fā)性(paroxysmal)106整理課件心房顫動(dòng)的機(jī)制107整理課件臨床表現(xiàn)心室率快，可發(fā)生心絞痛、心力衰竭心排血量下降25%甚至更多原發(fā)病體征：栓塞體征：體循環(huán)栓塞房顫本身體征（三個(gè)絕對(duì)不一致）：心律絕對(duì)不齊、心音強(qiáng)弱不等、脈搏短絀例外情況合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)心律規(guī)整平均心室率較慢時(shí)，無(wú)脈膊短拙發(fā)生。

108整理課件臨床表現(xiàn)房顫心室率變規(guī)則時(shí)：恢復(fù)竇性心律轉(zhuǎn)為房速轉(zhuǎn)為房撲房室交界性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速完全性房室傳導(dǎo)阻滯（慢而規(guī)則）洋地黃中毒?。?09整理課件心電圖表現(xiàn)P波消失，代之以f波心房率：350~600bpm心室率極不規(guī)則QRS形態(tài)可正常110整理課件心房顫動(dòng)心電圖111整理課件急性房顫的治療藥物：減慢室率：β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑，洋地黃不作為首選轉(zhuǎn)復(fù)竇律：胺碘酮，普羅帕酮，奎尼丁直流電復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)改變明顯的可直接除顫112整理課件注意藥物的禁忌癥、副作用低血壓、心衰預(yù)激綜合征洋地黃β受體阻滯劑鈣拮抗劑Ⅰc類嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病胺碘酮113整理課件慢性房顫的治療終止發(fā)作：同急性房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇律：藥物：胺碘酮，普羅帕酮直流電復(fù)律射頻消融術(shù)控制室率：洋地黃，β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑復(fù)律？還是控制室率？114整理課件慢性房顫的治療預(yù)防血栓：華法令CHADS2評(píng)分法INR2.0~3.0復(fù)律前3后4原則，但≤48小時(shí)復(fù)律無(wú)需抗凝，緊急復(fù)律可用肝素或低分子肝素不適宜用華法林者，用阿司匹林其他治療：房室結(jié)阻斷消融術(shù)+起搏、射頻消融、外科手術(shù)、植入式心房除顫器等115整理課件第三節(jié)復(fù)習(xí)題房性早搏的心電圖診斷?房撲的心電圖診斷？房顫的心電圖診斷和臨床體征？慢性房顫的分類和治療？116整理課件第四節(jié)房室交界區(qū)性心律失常117整理課件與房室結(jié)有關(guān)的心律失?？焖?主動(dòng))結(jié)性早搏非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速房室折返性心動(dòng)過(guò)速預(yù)激綜合征緩慢(被動(dòng))交界區(qū)逸搏和逸搏心律118整理課件1、房室交界區(qū)性期前收縮（結(jié)性早搏）室上型QRS波提前出現(xiàn)，其前可無(wú)P’波如出現(xiàn)逆行P’波，則P’-R<0.12秒，在后則

R-P’<0.20代償間期往往完全119整理課件房室交界區(qū)性期前收縮120整理課件2、交界區(qū)逸搏與逸搏心律機(jī)制：由于竇房結(jié)沖動(dòng)頻率降低或傳導(dǎo)障礙，致使房室結(jié)由潛在起搏點(diǎn)成為主導(dǎo)起搏點(diǎn)ECG：在長(zhǎng)間歇后出現(xiàn)的結(jié)性逸搏、逸搏心律原因：上級(jí)起搏部位喪失功能或出現(xiàn)傳導(dǎo)障礙治療：無(wú)癥狀時(shí)無(wú)需治療或藥物有癥狀時(shí)需起搏治療121整理課件交界區(qū)逸搏與逸搏心律122整理課件3、非陣發(fā)性房室交界區(qū)心動(dòng)過(guò)速機(jī)制：自律性增高、觸發(fā)活動(dòng)病因：洋地黃中毒、心梗、心肌炎、風(fēng)濕熱、瓣膜術(shù)后心電圖：頻率70~150bpm發(fā)作和終止時(shí)心率逐漸過(guò)渡----呈“非陣發(fā)性”特點(diǎn)QRS波呈室上性，R-R一般勻齊QRS波前后可有逆行P’波，P’-R<0.12秒或R-P’<0.20刺激迷走神經(jīng)可使心率逐漸減退治療：主要病因治療123整理課件非陣發(fā)性房室交界區(qū)心動(dòng)過(guò)速124整理課件4、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速PSVTPSVT竇房折返性心動(dòng)過(guò)速（SART）心房折返性心動(dòng)過(guò)速（ART）房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過(guò)速90%最常見(jiàn)125整理課件AVNRT的臨床特點(diǎn)通常沒(méi)有器質(zhì)性心臟病突發(fā)突止,持續(xù)時(shí)間不一癥狀取決心室率、持續(xù)時(shí)間、原發(fā)病、SN的功能等輕：心悸、頭暈、胸悶等重：心絞痛、暈厥、心衰體檢S1強(qiáng)度恒定，心律絕對(duì)規(guī)則126整理課件AVNRT心電圖表現(xiàn)心率150-250bpm,節(jié)律規(guī)則QRS波群室上性差異性傳導(dǎo)束支傳導(dǎo)阻滯P波常埋藏于QRS中通常由房早誘發(fā)，其下傳的PR間期顯著延長(zhǎng)，隨之心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，起止突然127整理課件正常PR間期（0.18s）房性期前收縮，P’R間期顯著延長(zhǎng)（P’R間期0.32s）AVNRT心電圖128整理課件PSVT急性發(fā)作期的治療刺激迷走神經(jīng)：藥物：腺苷：首選用藥維拉帕米：低血壓！心衰！寬QRS心動(dòng)過(guò)速

胺碘酮：心律平：洋地黃：合并心衰首選

β受體阻斷劑：選短效，注意副作用食道心房調(diào)搏直流電復(fù)律：心絞痛、低血壓、心衰、藥物無(wú)效，已用洋地黃者不宜129整理課件預(yù)防PSVT發(fā)作導(dǎo)管射頻消融：可以根治，首選

藥物：口服洋地黃長(zhǎng)效β受體阻斷劑鈣離子拮抗劑普羅帕酮胺碘酮

130整理課件5、預(yù)激綜合征是一種房室傳導(dǎo)的異?，F(xiàn)象；房室之間存在除正常傳導(dǎo)系統(tǒng)以外的先天性房室附加通道；心房沖動(dòng)經(jīng)附加通道下傳，提早激動(dòng)心室的一部分或全部，常合并快速心律失常。131整理課件預(yù)激綜合征的解剖學(xué)基礎(chǔ)132整理課件預(yù)激綜合征示意圖133整理課件預(yù)激綜合征心電圖表現(xiàn)PR間期縮短（<0.12s）QRS波增寬，起始δ波，終末部正常（P-J時(shí)間正常<0.25s）繼發(fā)性ST-T改變按胸導(dǎo)聯(lián)的QRS主波方向分A和B型134整理課件預(yù)激綜合征心電圖135整理課件預(yù)激綜合征A型胸導(dǎo)聯(lián)QRS主波均向上136整理課件預(yù)激綜合征B型V1導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下，V5、V6向上137整理課件預(yù)激綜合征發(fā)作心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速（發(fā)生率1.8%）AVRT（80%）Af（15~30%）AF（5%）正向AVRT（95%）逆向AVRT（5%）與隱匿性旁路參與的AVRT相鑒別易發(fā)室撲室顫與VT鑒別138整理課件預(yù)激合并快速房性心律失常的治療經(jīng)導(dǎo)管射頻消融可作為首選治療反復(fù)發(fā)作心動(dòng)過(guò)速者合并房顫或房撲旁路的前傳不應(yīng)期<250ms藥物治療效不佳藥物治療腺苷、普羅帕酮、胺碘酮合并房顫或房撲時(shí)：洋地黃！鈣拮劑！β受體阻滯劑電復(fù)律：合并房顫房撲時(shí)有暈厥、低血壓者139整理課件預(yù)激合并房顫

切忌應(yīng)用阻斷房室結(jié)的藥物（洋地黃、β受體阻滯劑、異搏定等）140整理課件第四節(jié)復(fù)習(xí)題預(yù)激綜合征？合并快速室上性心律失常的治療室上性心動(dòng)過(guò)速的表現(xiàn)和治療交界區(qū)逸搏心律的表現(xiàn)141整理課件第五節(jié)室性心律失常142整理課件室性心律失常室性期前收縮室性心動(dòng)過(guò)速心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)143整理課件1、室性期前收縮（室早）是最常見(jiàn)的心律失常病因正常人、各種心臟病患者藥物中毒電解質(zhì)紊亂臨床表現(xiàn)常無(wú)與之直接相關(guān)的癥狀癥狀的有無(wú)、輕重與頻發(fā)程度不直接相關(guān)可有心悸、失重感等144整理課件室性期前收縮心電圖特征提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波,ST-T與主波方向相反期前收縮前無(wú)P波，偶有逆行P’配對(duì)間期恒定完全代償間期類型：間位性、二聯(lián)律、三聯(lián)律、成對(duì)、單形性、多形性或多源性室性并行心律145整理課件室性期前收縮146整理課件室性期前收縮二聯(lián)律、三聯(lián)律147整理課件室性期前收縮R-on-T現(xiàn)象148整理課件單形性成對(duì)性多源性149整理課件室性并行心律三個(gè)特征配對(duì)間期不恒定長(zhǎng)的兩個(gè)異位搏動(dòng)間距是短的兩個(gè)異位搏動(dòng)間期的整倍數(shù)可出現(xiàn)室性融合波機(jī)制心室起搏點(diǎn)規(guī)則發(fā)放沖動(dòng)，可有傳出和傳入阻滯

150整理課件室性并行心律151整理課件室早的治療無(wú)器質(zhì)性心臟病無(wú)癥狀不需要治療鎮(zhèn)靜、祛除誘因藥物：β受體阻滯劑、美西律、心律平等急性心肌缺血（AMI）冠脈再通利多卡因、胺碘酮、β受體阻滯劑慢性心臟病變病因治療胺碘酮等152整理課件室早的Lown分級(jí)（1971）

0級(jí)：無(wú)室早Ⅰ級(jí)：偶發(fā)室早（<5/min,<30/h）Ⅱ級(jí)：頻發(fā)室早（>5/min,>30/h）Ⅲ級(jí)：多形性室早Ⅳ級(jí)A成對(duì)室早，反復(fù)出現(xiàn)B成串室早Ⅴ級(jí)：RonT目前不主張預(yù)防性的應(yīng)用抗心律失常藥物，但對(duì)他們呢？？153整理課件RonT現(xiàn)象致多形性室性心動(dòng)過(guò)速154整理課件幾種早搏的特點(diǎn)和治療P波QRS波代償

治療房早

提前出現(xiàn)的P’，P’-R>0.12s

QRS:室上性不完全

β受體阻斷劑、維拉帕米、心律平、胺碘酮結(jié)早

逆P:在QRS前，P’R<0.12s

在QRS之后，R-P’<0.20s不見(jiàn)P’提前出現(xiàn)的QRS，形態(tài)基本正常完全一般不需特殊治療或同上

室早

前后均無(wú)P’，但可有竇P

提前出現(xiàn)的QRS-T，寬大，畸形，T與QRS方向相反完全利多卡因,美西律,心律平,胺碘酮155整理課件2、室性心動(dòng)過(guò)速定義：希氏束以下部位發(fā)生的異位節(jié)律性心動(dòng)過(guò)速，室速屬惡性心律失常，常引起血液動(dòng)力學(xué)障礙或致死病因：多為器質(zhì)性心臟病癥狀：暈厥、心絞痛、血壓降低、呼吸困難等嚴(yán)重程度和預(yù)后與本身心臟狀況、VT持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、心室率是否發(fā)展成室顫有關(guān)體征：HR↑可不規(guī)則，Bp↓156整理課件VT的心電圖表現(xiàn)連續(xù)出現(xiàn)的3個(gè)或3個(gè)以上室早QRS寬大畸形，T波與QRS主波方向相反心室率100~250bpm，可以規(guī)則或不太規(guī)則可見(jiàn)室房分離或奪獲心房心室?jiàn)Z獲、室性融合波（確診室速的重要依據(jù)）157整理課件室性心動(dòng)過(guò)速心電圖特征：1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150～200次/分）QRS波群時(shí)間≥0.12秒2.如見(jiàn)到與QRS波群無(wú)關(guān)的P波、或心室?jiàn)Z獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室?jiàn)Z獲158整理課件室速與室上速伴差傳的鑒別鑒別室上速伴差傳可見(jiàn)P波P：QRS=1:1刺激迷走可減慢或終止預(yù)激合并房顫室性心動(dòng)過(guò)速室房分離室性融合波心室?jiàn)Z獲全胸導(dǎo)聯(lián)QRS同向性159整理課件室性心動(dòng)過(guò)速的分類按照持續(xù)時(shí)間分：持續(xù)性：發(fā)作時(shí)間>30s，不能自行終止非持續(xù)性：發(fā)作時(shí)間<30s，可自行終止按照發(fā)作時(shí)形態(tài)的變化：?jiǎn)涡?，多形按照發(fā)作時(shí)心電圖特點(diǎn)分：短陣性VT雙向性VT尖端扭轉(zhuǎn)性VT非陣發(fā)性VT160整理課件VT的治療治療原則有器質(zhì)性心臟病或明確誘因，針對(duì)治療無(wú)器質(zhì)性心臟病、非持續(xù)性短暫室速、無(wú)癥狀無(wú)血流動(dòng)力學(xué)改變，無(wú)需特殊處理持續(xù)性室速發(fā)作，緊急處理161整理課件VT的治療病因治療終止發(fā)作：藥物：利多卡因，胺碘酮，心臟直流電復(fù)律：對(duì)有明顯血流動(dòng)力學(xué)改變的VT可以立即使用，洋地黃中毒！SSS、AVB慎預(yù)防發(fā)作：治療病因；祛除誘因藥物：胺碘酮，美西律、β受體阻斷劑、維拉帕米等ICD（埋置式自動(dòng)復(fù)律起搏器）經(jīng)導(dǎo)管射頻消融：特發(fā)性VT手術(shù)治療162整理課件加速性心室自主節(jié)律又稱緩慢型VT與自律性增高有關(guān)AMI再灌注、心臟手術(shù)、心肌病、洋地黃中毒等3~10個(gè)連續(xù)的寬QRS波群心率為60~100次/分起止呈漸進(jìn)性通常不需要特殊治療，或提高竇性頻率

163整理課件尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TDP）機(jī)制：心室肌彌漫性傳導(dǎo)障礙，形成多個(gè)微折返，導(dǎo)致心室復(fù)極的高度不均一原因：緩慢性心律失常：高度AVB，SSS等低血鉀、低血鎂藥物：奎尼丁，胺碘酮，吩噻嗪、抗抑郁藥等QT間期延長(zhǎng)綜合征：先天多見(jiàn)癥狀：黑朦，暈厥，Adams-Strokes綜合征，猝死等164整理課件TDP心電圖表現(xiàn)心室率極快，160-280bpm一系列增寬的QRS波群，振幅不斷變化，約3-10個(gè)心搏就發(fā)生QRS方向的倒轉(zhuǎn)，似圍繞基線扭轉(zhuǎn)方向一般持續(xù)數(shù)秒至十余秒，自動(dòng)恢復(fù)，反復(fù)發(fā)作，可成室顫165整理課件166整理課件TDP的治療糾正低鉀停用可能的藥物異丙腎上腺素，硫酸鎂，心臟起搏治療緩慢性心律失常167整理課件心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)心室撲動(dòng)P-QRS-T消失，代之以振幅較高，規(guī)則的室撲（F）波頻率150-300bpm心室顫動(dòng)

P-QRS-T消失，代之以大小、形態(tài)不一的室顫（f）波頻率500bpm168整理課件心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)169整理課件室撲和室顫的表現(xiàn)表現(xiàn)：意識(shí)喪失，呼吸停止，抽搐，Adams-Strokes綜合征→死亡心音消失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，血壓測(cè)不到治療：立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇170整理課件第五節(jié)復(fù)習(xí)題室性心律失常的心電圖診斷VT的分類？尖端扭轉(zhuǎn)性心動(dòng)過(guò)速的特點(diǎn)和治療？Adams-Strokes綜合征？171整理課件第六節(jié)

心臟傳導(dǎo)阻滯172整理課件心臟傳導(dǎo)阻滯定義：沖動(dòng)在心臟的傳導(dǎo)發(fā)生減慢或阻滯，按照傳導(dǎo)阻滯的嚴(yán)重程度分為一度，二度，三度。分類：竇房阻滯

房室傳導(dǎo)阻滯

房?jī)?nèi)阻滯

室內(nèi)阻滯分度：

Ⅰ度：

Ⅱ度：莫氏Ⅰ型，莫氏Ⅱ型

Ⅲ度：173整理課件房室傳導(dǎo)阻滯定義：是指房室交界區(qū)脫離了生理性不應(yīng)期后，心房沖動(dòng)