2024年拔牙手術(shù)協(xié)議（二篇）

第4頁共4頁2024年拔牙手術(shù)協(xié)議我的牙齒_____經(jīng)醫(yī)生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己強烈要求拔除我的牙齒_____。醫(yī)生已經(jīng)向我詳細解釋了拔牙手術(shù)過程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內(nèi)拔除的所有的事宜。醫(yī)生已對我進行了仔細的檢查。就我個人表達能力范圍內(nèi)，我已經(jīng)把我的健康狀況準確無誤地告訴了醫(yī)生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、麻醉藥、花粉、粉塵等變態(tài)反應(yīng)或不尋常反應(yīng)；牙齦或皮膚反應(yīng)；異常出血；以及任何其他與身體健康有關(guān)的情況。我知道如曾經(jīng)患有下列疾病者，拔牙可能導致不良結(jié)果，應(yīng)提前向醫(yī)生講明：1.炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后2.心臟病3.高血壓：高于180/100mmhg4.血液?。贺氀?、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經(jīng)期、去腎上腺皮質(zhì)功能病我知道盡管醫(yī)生會盡量避免，但拔牙時仍有可能會發(fā)生以下情況：1.牙折斷2.牙槽骨折斷3.上頜結(jié)節(jié)折斷4.鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷5.下頜骨折斷6.顳下頜關(guān)節(jié)脫位7.牙根進入上頜竇8.出血9.牙齦損傷10.下唇損傷11.下頜管損傷12.頦神經(jīng)損傷13.舌神經(jīng)損傷14.舌及口底損傷15.上頜竇底穿孔16.拔牙術(shù)后疼痛17.拔牙術(shù)后感染18.干槽癥19.顳下頜關(guān)節(jié)炎20.張口受限21.皮下氣腫同時，我已經(jīng)知道偶爾會出現(xiàn)手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥?？赡軙霈F(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應(yīng)，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時間不可確定，可能是不可逆的。醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對于任何拔牙后的病人，目前還沒有準確估計牙齦和骨愈合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫(yī)囑要求：1.所咬棉卷在30分鐘后取出。2.當日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創(chuàng)口，以預(yù)防出血。3.當日宜進軟食，食物不宜過熱，并且避免用患側(cè)借嚼。4.勿用舌舔觸創(chuàng)口，更不宜反復(fù)吸吮，以防出血。5.復(fù)雜拔牙，術(shù)后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區(qū)面部做冷敷，以減輕局部腫痛。6.當日唾液內(nèi)有少許血絲為正?，F(xiàn)象，如出血較多應(yīng)及時來院檢查。7.術(shù)后可根據(jù)醫(yī)囑口服止疼止血藥。8.牙拔除術(shù)1_____2個月后，應(yīng)及時鑲牙，以免引起鄰牙或?qū)涎酪莆弧?.特殊情況與醫(yī)生聯(lián)系，醫(yī)生電話：____________________。我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。同時須交一些合理的檢查費。有了這些深刻而全面的了解，我要求_____醫(yī)生為我實施拔牙手術(shù)。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時內(nèi)或直到完全從麻醉藥或手術(shù)后輔助藥中恢復(fù)前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。對于用于牙科領(lǐng)域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、x線和其他有關(guān)我的護理和治療的調(diào)查，我均授權(quán)。對于醫(yī)生的建議，如符合我的利益，我同意有關(guān)設(shè)計、材料和護理方式等方面的修改。我知道誰也保證不了拔牙手術(shù)百分之百順利。因此，我進一步建議：在我的治療前或當中，我所問到的有關(guān)拔牙手術(shù)風險能得到更詳細地說明。拔牙手術(shù)程序和風險已由_____醫(yī)生向我解釋。病人（簽字）：_____證人（簽字）：_________年____月____日____年____月____日簽訂地簽訂地點：_____簽訂地點：_____2024年拔牙手術(shù)協(xié)議（二）拔牙手術(shù)協(xié)議書本協(xié)議書由以下雙方簽署，自[日期]起生效。甲方：[患者姓名]身份證號碼：[身份證號碼]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]乙方：[牙醫(yī)/醫(yī)院名稱]營業(yè)執(zhí)照注冊號：[營業(yè)執(zhí)照注冊號]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]鑒于甲方有拔牙需求，乙方具有相關(guān)拔牙手術(shù)專業(yè)知識和資質(zhì)，雙方根據(jù)誠信、平等、協(xié)商一致的原則，達成以下協(xié)議：一、拔牙手術(shù)的目的和范圍1.1目的：本次拔牙手術(shù)的目的是解決甲方存在的牙齒問題，提供醫(yī)療保健服務(wù)。1.2范圍：本次拔牙手術(shù)包括甲方指定的牙齒拔除操作，手術(shù)范圍依據(jù)乙方的醫(yī)學專業(yè)判斷。二、醫(yī)療費用及支付方式2.1醫(yī)療費用：本次拔牙手術(shù)的醫(yī)療費用為人民幣[金額]。此費用包括手術(shù)費、藥品費、消耗品費用等。2.2支付方式：甲方應(yīng)在手術(shù)前支付醫(yī)療費用的[比例]%作為預(yù)付款，剩余部分在手術(shù)結(jié)束后支付。支付方式可使用現(xiàn)金、刷卡、轉(zhuǎn)賬等形式。2.3預(yù)約金：如甲方未能按時前往手術(shù)，預(yù)付款將不予退還，并由乙方保留追訴權(quán)利。2.4醫(yī)療費用變動：如乙方在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)額外難度或出現(xiàn)并發(fā)癥，導致醫(yī)療費用發(fā)生變動，應(yīng)提前告知甲方并取得甲方的同意。三、手術(shù)風險和責任3.1手術(shù)風險：拔牙手術(shù)可能存在一定的風險和并發(fā)癥，包括但不限于術(shù)后出血、感染、術(shù)后疼痛、口干、面部腫脹等。甲方確認已經(jīng)了解并知曉拔牙手術(shù)的風險，自愿接受手術(shù)。3.2免責條款：由于甲方牙齒本身疾病、牙周疾病或其他原因，手術(shù)后可能出現(xiàn)不理想的效果，甲方理解并接受該風險。乙方對于這種不理想效果不承擔責任。四、隱私和保密4.1隱私保護：甲方的個人信息將被乙方在合法、正當、必要的前提下使用，并承諾不會向任何第三方泄露甲方個人隱私信息。4.2醫(yī)療資料保密：乙方將妥善保管甲方的醫(yī)療資料，未經(jīng)甲方同意，不得將其提供給任何第三方，但法律規(guī)定可以提供的情況除外。五、爭議解決5.1協(xié)商解決：雙方一致認為，如發(fā)生爭議，應(yīng)優(yōu)先通過友好協(xié)商解決。5.2法律適用：本協(xié)議的訂立、執(zhí)行和解釋均適用中華人民共和國法律。5.3爭議管轄：如雙方無法通過協(xié)商解決爭議，應(yīng)提交有管轄權(quán)的人民法院解決。六、其他條款6.1其他約定：雙方未盡事宜可進行補充協(xié)商，補充協(xié)議應(yīng)以書面形式簽署。6.2協(xié)議效力：本協(xié)議經(jīng)雙方簽署后生效，并取代雙方之前的一切口頭約定和書面材料。（以下無正文）甲方（患者）：