急性胰腺炎臨床護理及護理進展課件

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急性胰腺炎的臨床護理及護理進展

2完整版課件急性胰腺炎過去一直以手術治療為主要方法。手術治療比較復雜，傷口開放面積大，術后引流管多，增加了患者感染及發(fā)生并發(fā)癥的機率，甚至危及生命。近年來，醫(yī)療水平不斷發(fā)展，急性胰腺炎的治療也由過去的手術治療轉向非手術治療3完整版課件隨著監(jiān)護醫(yī)學、營養(yǎng)支持、抗感染藥物，胰酶抑制劑，中藥治療等采用，使急性胰腺炎的非手術治療水平有了很大的提高，護理也從單純的臨床護理轉向全方位的整體護理，提高了急性胰腺炎的早期治愈率，降低了并發(fā)癥和病死率，顯著改善了患者的生存質量。完整版課件4急性胰腺炎非手術治療的護理

急性胰腺炎定義病因與發(fā)病機制臨床表現、診治要點主要護理診斷、護理措施健康指導5完整版課件6完整版課件胰頭胰體胰尾胰管胰分胰頭、胰體、胰尾、肝胰壺腹肝胰壺腹胰腺7完整版課件8完整版課件一、定義急性胰腺炎（acutepancreatitisAP）是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的急性化學性炎癥。臨床上以急性腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐及血、尿淀粉酶增高為特征，重癥伴腹膜炎、休克等并發(fā)癥，是常見的急腹癥之一。本病可見于任何年齡，好發(fā)于中年男性。發(fā)作前多有暴飲暴食或膽道疾病史。9完整版課件

2、病理

根據病理組織學和臨床表現，一般分為兩類：（水腫）輕癥急性胰腺炎(MAP):占急性胰腺炎的90%，以胰腺水腫為主，臨床多見，病呈自限性，預后良好。（出血壞死）重癥急性胰腺炎(SAP)：少數重者胰腺出血、壞死、常繼發(fā)感染、腹膜炎及休克等多種并發(fā)癥，死亡率高。(爆發(fā)性胰腺炎)10完整版課件病因

常見病因：膽石癥（包括膽道微結石）（膽道疾病占50%）酗酒、暴飲暴食高脂血癥特發(fā)性

11完整版課件病因

少見病因：代謝性疾病甲旁亢、高鈣血癥手術與創(chuàng)傷膽總管探查、括約肌成形術、ERCP后乳頭及鄰近病變壺腹部腫瘤、憩室、十二指腸梗阻自身免疫性疾病SLE、類風濕性關節(jié)炎感染柯薩奇病毒、支原體、蛔蟲、HIV藥物磺胺類、硫唑嘌呤、速尿、雌激素其他胰腺分裂、α-抗胰蛋白酶缺乏癥

12完整版課件病因內分泌與代謝疾?。?）高脂血癥：發(fā)生急性胰腺炎病例中約1/4的病人有高脂血癥（爆發(fā)性胰腺炎）。可能是因為胰腺的小血管被凝聚的血清脂質顆粒栓塞，另外因高濃度的胰脂肪酶分解血清甘油三酯，釋出大量游離脂肪酸，造成胰腺小血管的損害并栓塞。當血中甘油三酯達到5～12mmol/L時，則可出現胰腺炎。13完整版課件

胰腺分泌過度旺盛胰液排泄障礙胰腺血循環(huán)紊亂

生理性胰蛋白酶抑制物減少

胰酶激活

胰腺自身消化

發(fā)病機理14完整版課件臨床表現腹痛

上中腹鈍痛、刀割樣。輕癥3～5天，

多在暴飲暴食后起病普通解痙藥不能緩解彎腰、坐起前傾可減輕主訴重而體征輕惡心、嘔吐發(fā)熱黃疸輕癥急性胰腺炎（MAP）15完整版課件臨床表現重癥急性胰腺炎（SAP）腹痛持續(xù)、劇烈弛張高熱低血壓與休克彌漫性腹膜炎麻痹性腸梗阻皮膚瘀斑（Grey-Turner征、Cullen征）16完整版課件并發(fā)癥輕癥急性胰腺炎較多見，約占急性胰腺炎全部病例的3/4或更多。病變多局限在胰尾。病變的胰腺腫大變硬，間質充血水腫并有中性粒及單核細胞浸潤。有時可發(fā)生局限性脂肪壞死，但無出血。本型預后較好，并發(fā)癥較少，經治療后病變常于短期內消退而痊愈。少數病例可轉變?yōu)橹匕Y急性（出血性）胰腺炎。17完整版課件并發(fā)癥（一）局部并發(fā)癥膿腫假性囊腫壞死感染18完整版課件并發(fā)癥（二）全身并發(fā)癥敗血癥消化道出血ARDS急性腎衰（ARF）心律失常與心衰胰性腦病糖尿病凝血異常血栓形成、DIC水電解質、酸堿平衡紊亂MODS19完整版課件并發(fā)癥胰腺周圍膿腫：指胰腺周圍的包裹性積膿，由胰腺組織壞死液化繼發(fā)感染形成。常于起病2～3周后出現，此時患者高熱伴中毒癥狀，腹痛加重，可捫及上腹部腫塊，白細胞計數明顯升高。穿刺液為膿性，培養(yǎng)有細菌生長?？沙霈F高熱、腹痛、上腹部腫塊和中毒癥狀。20完整版課件局部并發(fā)癥假性囊腫：胰腺周圍液體積聚未被吸收，被纖維組織包裹形成假囊腫。多在起病3～4周后形成，體檢?？蓲屑吧细共磕[塊，大的囊腫可壓迫鄰近組織或囊腫破潰后導致胰源性腹水。21完整版課件（四）、輔助檢查1．白細胞計數

常有白細胞數量增多，中性粒細胞核左移。22完整版課件

血清淀粉酶一般在起病后6～12小時開始上升，48小時后開始下降，持續(xù)3～5天，一般超過正常值的3倍，即可診斷本病。但是淀粉酶的升高程度與病變的嚴重程度常不一致，如出血壞死型胰腺炎由于胰腺細胞廣泛破壞，淀粉酶可正常或低于正常。23完整版課件尿淀粉酶升高較晚，一般在血清淀粉酶升高后2小時才開始升高，且下降緩慢，可持續(xù)1～2周。腹水中淀粉酶明顯增高。24完整版課件

3、血清脂肪酶測定：血清脂肪酶常在病后24～72小時升高，持續(xù)7～10天，超過1.5U／L(Cherry-Crandall法)時有意義.4、血清正鐵血清蛋白：出血壞死型胰腺炎起病72h內常為陽性。25完整版課件5、其他生化檢查血鈣降低，若低于1.75mmol/L則預后不良?？崭寡歉哂?0mmol/L反映胰腺壞死?？捎醒錋ST、LDH增加、血清清蛋白降低。26完整版課件（四）影像學檢查腹部x線平片：如有十二指腸或小腸節(jié)段性擴張或右側橫結腸段充氣梗阻，常提示有腹膜炎及腸麻痹的存在。前者稱為警哨腸曲征，后者稱為結腸切割征，多與重癥急性胰腺炎有關。腹部B超與CT：顯像可見胰腺彌漫增大，其輪廓與周圍邊界模糊不清，壞死區(qū)呈低回聲或低密度圖像，對并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫的診斷有幫助27完整版課件

治療原則減輕腹痛、減少胰腺外分泌、防治并發(fā)癥28完整版課件

生命體征監(jiān)護控制過度炎癥反應重要臟器的保護維持有效的循環(huán)血容量營養(yǎng)支持抑制胰腺分泌改善微循環(huán)中醫(yī)中藥病因治療29完整版課件輕癥急性胰腺炎：

1、減少胰液外分泌：采用禁食、胃腸減壓、和藥物治療。常用的有：抗膽堿能藥物：阿托品、山莨莨堿。此藥乃碳酸酐酶抑制劑，使碳酸氫鈉合成減少，從而減少胰腺水分和碳酸氫鈉，可降低胰管壓力。

H2受體拮抗劑：西咪替丁、雷尼替丁。抑制胃腸分泌，降低胃酸，間接抑制胰腺分泌。

30完整版課件質子泵抑制劑：奧美拉唑。抑制胃酸，間接抑制胰液分泌

2、靜脈輸液：補充血容量、維持水電解質和酸堿平衡。3、減輕疼痛：常用阿托品、山莨莨堿肌注，疼痛劇烈時用哌替啶。4、抗感染：常用氧氟沙星、環(huán)丙沙星及頭孢菌素類、與甲硝唑或替硝唑聯合應用31完整版課件重癥急性胰腺炎：除上述治療外，還應

1.糾正休克和水電解質平衡紊亂。

2.營養(yǎng)支持。

3.減少胰腺分泌：常用藥物如生長抑素、奧曲肽、胰升糖素、降鈣素。

4.抑制胰酶活性：僅用于重癥急性胰腺炎早期，常用藥有抑肽酶和加貝酯等。

5.防治并發(fā)癥：合并腹膜炎、膿腫及假性囊腫時需手術引流或切除。32完整版課件護理心理護理飲食護理活動與休息癥狀護理藥物護理并發(fā)癥預防健康指導33完整版課件重癥急性胰腺炎的護理進展90年代可作為SAP采取不同護理的分水嶺。以往手術治療，護理工作量大，持續(xù)時間長，往往超過3個月。90年代后，SAP發(fā)病增多，臨床表現各異，特別是有關發(fā)病機理及治療研究的進展，治療觀念的改變，使得臨床護理工作也發(fā)生了明顯的變化。內科綜合治療的成功必定要求高質量的護理，誠然，肯定要有高素質的護士。高素質要體現在那些方面呢？34完整版課件體現在病情觀察上的高素質體現在藥物治療上的高素質體現在操作上的高素質營養(yǎng)支持方面高素質（早期腸內營養(yǎng)的護理）復雜診療術的護理（腹腔灌洗、介入治療的護理）并發(fā)癥的預見性護理方面的高素質心理支持，健康教育方面的高素質35完整版課件為什么首先強調病情觀察？只有耐心細致的觀察才能發(fā)現問題，解決問題，才能擁有預見性。36完整版課件病情觀察上的高素質目前，對SAP的最佳治療方案尚在探索階段，對每一位患者而言，由于病變的發(fā)展，均有內科綜合治療和手術治療的可能性。因此，對SAP患者的病情觀察非常重要。SAP的病情變化可用“快、多、怪”來形容，所謂“快”是指病情變化快，短時間內病情可急轉直下，甚至嚴重惡化；“多”是指涉及的臟器多，臨床表現各異，常常出現多臟器功能受損的先兆；“怪”是指判斷病情的嚴重程度有時較困難。37完整版課件所以，準確及時的病情觀察，特別是對腹部體征和多臟器功能衰竭的早期觀察有著重要的臨床意義。要求臨床一線的護理工作者不但要熟練掌握疾病的知識，而且能夠運用相關知識對病人的病情作出恰當及時的判斷；現在提倡將SAP患者早期安置在ICU病房，目前通過系統(tǒng)性的監(jiān)測及高水平、高技術護理人員的觀察，有利于對病情作出早期準確的判斷。38完整版課件（二）、病情觀察1、觀察生命體征、意識、尿量的變化。2、觀察腹部癥狀及體征變化及胃腸減壓時引流的性質和量。3、觀察皮膚彈性、判斷脫水程度、準確記錄24小時出入液量。4、觀察血清、尿淀粉酶、血鈣、血糖等的動態(tài)變化。39完整版課件高素質的觀察能力要體現在護理程序中的每一個階段。心理護理、健康指導同樣貫穿始終。40完整版課件二、護理評估（一）健康史、1.詢問病人有無急慢性膽道疾病及胰、十二指腸疾病史。2.有無酗酒和暴飲暴食等誘因。3.有無腹部手術及創(chuàng)傷、內分泌與代謝疾病及急性傳染病史。4.是否服用硫唑嘌呤、噻嗪類利尿劑及糖皮質激素等藥物史。（二）身體狀況（主要癥狀的性質、部位、緩解因素、誘發(fā)因素、持續(xù)時間）41完整版課件三、體征（1）輕型急性胰腺炎：病人腹部體征較少，上腹部有壓痛，多無腹肌緊張及反跳痛，可有腹脹和腸鳴音減弱。（2）重癥急性胰腺炎：病人常有急性病容，輾轉不安、脈速、呼吸急促、血壓降低。42完整版課件上腹部壓痛明顯，并發(fā)腹膜炎時，出現全腹壓痛、反跳痛、肌緊張。伴麻痹性腸梗阻時可有明顯腹脹、腸鳴音減弱或消失?？沙霈F腹水征。少數病情嚴重者，在左腰部皮膚上可出現青紫色斑，稱Grey–Turner征。在臍周圍部出現青紫色斑，稱Cullen征。胰頭炎性水腫壓迫膽總管可出現黃疸。43完整版課件（三）心理-社會狀況評估1.病人常表現為痛苦呻吟、煩躁不安。2.產生緊張、焦慮心理、甚至感到有死亡的威脅。44完整版課件三、護理診斷及合作性問題1、急性疼痛：腹痛與胰腺及周圍組織炎癥有關。

2、體溫過高：與胰腺炎癥、壞死或繼發(fā)感染有關。

3、有體液不足危險：與嘔吐、禁食及胃腸減壓或出血有關。

4、恐懼：起病急、劇烈腹痛及缺乏疾病防治知識有關。

5、潛在并發(fā)癥：急性腹膜炎、休克、急性呼吸窘迫綜合癥、急性腎衰。45完整版課件護理計劃護理措施效果評價46完整版課件

護理措施休息與體位絕對臥床休息減輕胰腺負擔，促進組織修復。保證睡眠，促進體力的恢復。47完整版課件

腹痛時指導和協助病人取前傾坐位、彎腰或屈膝側臥位，有助于緩解腹痛。對劇痛在床上輾轉不安者可加床欄，防止墜床。病情許可后可遵醫(yī)囑指導其下床活動。48完整版課件

(2)禁食、禁飲、胃腸減壓：禁食可減少胃酸與食物刺激胰液分泌，以減輕腹痛和腹脹。多數病人需絕對禁食1—3天，同時限制飲水，若口渴可含漱或濕潤口唇。禁食期間應每日靜脈輸液2000—3000m1，同時補充電解質，做好口腔護理。49完整版課件

明顯腹脹和經禁食腹痛仍無緩解者，需插胃管連續(xù)抽吸胃內容物和胃內氣體，從而減少胰液分泌，緩解疼痛。減壓期間每日行口腔護理、以減輕胃腸減壓管造成的口腔干燥與不適。50完整版課件禁食和胃腸減壓是減少胰腺分泌的重要措施，其目的在于減少食物與胃酸刺激胰液分泌，并減輕嘔吐與腹脹。重癥患者應禁食2—3周以上(常需4—6周)。51完整版課件（三）對癥護理、藥物護理解痙鎮(zhèn)痛：按醫(yī)囑給予解痙鎮(zhèn)痛藥物治療，以抑制胃及胰腺分泌，解除胃、膽管和胰管的痙攣而達到止痛的目的。常用藥物有抗膽堿藥，如阿托品。（非藥物鎮(zhèn)痛方法,如松弛療法、皮膚刺激療法）禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣而加重疼痛。疼痛嚴重、止痛效果不佳者，根據醫(yī)囑可配合使用哌替啶以緩解疼痛。需注意哌替啶反復使用會成癮。52完整版課件對發(fā)熱病人進行物理降溫，并觀察降溫效果。做好口腔護理、皮膚護理。53完整版課件2體現在藥物治療上的高素質

目前重癥急性胰腺炎的內科綜合治療的措施相當復雜特別是用藥種類繁多，而且不斷有新的藥物涌入臨床，如近年來出現的生長激素、生長抑素、胸腺肽及各種對抗劑等等；這就給臨床護理工作人員提出了挑戰(zhàn)，不但要熟知藥物的作用、劑量、給藥方式、副作用，而且還要了解藥物之間的交叉作用，最重要的是觀察病人對各種藥物治療的反應。54完整版課件多年來，國內一直在臨床應用生長抑素及其類似物治療重癥急性胰腺炎，從文獻報道顯示有顯著的療效，并可降低重癥急性胰腺炎并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。另外，國內有報道應用生長抑素聯合生長激素治療重癥急性胰腺炎，取得了滿意療效。55完整版課件（四）用藥護理遵醫(yī)囑用藥，并觀察藥物療效及不良反應。1、阿托品：不良反應口干、心率加快、青光年加重及排尿困難。2、西咪替?。红o脈給藥時，偶有血壓降低、呼吸心跳停止，給藥速度不宜過快。3、奧曲肽：需繼續(xù)靜脈滴注給藥，用藥后在注射部位出現疼痛或針刺感。生長抑素:持續(xù)靜脈泵入4、亞胺培南或喹諾酮類＋甲硝唑。56完整版課件體現在操作上的高素質

重癥急性胰腺炎患者內科綜合治療所用監(jiān)護儀器、設備繁多，如呼吸機、多功能監(jiān)護儀、血糖儀、注射泵、霧化器、氣墊床等等；隨著新療法不斷涌現，將出現更多新的監(jiān)測與治療技術。對患者而言，護理人員是各項操作直接的、具體的實施者與觀察者，因此，臨床護理人員不但要在短時間內較熟練地操作運用新的監(jiān)測技術與治療方法，而且做到“知其然，知其所以然”，掌握各種新技術、新方法的原理、作用及負面影響，這樣才能為病人提供最良好的治療與護理。57完整版課件營養(yǎng)支持的護理營養(yǎng)支持治療不能改變重癥胰腺炎的病程，但可以減少并發(fā)癥，支持患者渡過危重期。方式有TPN、PN、EN、TEN幾種。58完整版課件營養(yǎng)支持的護理重癥急性胰腺炎早期腸內營養(yǎng)的時機、方式、途經等方面尚存在許多爭議，仍待進一步研究。中長鏈脂肪乳應用：高脂血癥性AP禁用。59完整版課件重癥急性胰腺炎早期液體復蘇治療的護理60完整版課件SAP早期液體復蘇治療的護理重癥急性胰腺炎(SAP)，是目前ICU中常見的危重疾病之一，臨床上占急性胰腺炎的20%－30%。病情危重，并發(fā)癥多，往往表現為多器官功能障礙與衰竭，病死率高，在SAP早期，機體出現超強的全身炎癥反應綜合癥(SIRS)，大量體液從消化道丟失及轉移到第三間隙等多種因素導致有效循環(huán)血容量不足甚至低血容量性休克。61完整版課件早期積極的液體復蘇對及時糾正低血容量性休克，防治全身并發(fā)癥至關重要，而液體復蘇的實施與護理工作密切相關，護理的目的在于加強病情觀察，遵醫(yī)囑及時完成液體復蘇治療計劃，以維持水、電解質及酸堿平衡，防治休克，為SAP綜合治療建立良好的基礎，62完整版課件早期應用大量液體復蘇、預防性應用抗生素、支持治療衰竭的器官是治療SAP的關鍵。而準確判斷SAP患者在不同病期的血容量狀態(tài)是液體復蘇的前提。63完整版課件快速開通靜脈補液通路。SAP患者入院后應開通兩條以上靜脈同時輸液，有條件者盡可能開通中心靜脈通路，及時給予補液擴容、抗休克治療。80%患者多采用鎖骨下靜脈穿刺及頸內靜脈、股靜脈。2補液過程中的監(jiān)測。SAP患者液體治療量大、種類多，加之患者病情重、變化快，應注意補液過程中的監(jiān)護，避免不良反應。64完整版課件監(jiān)測CVP更精確的指導輸液及輸液速度。SAP患者由于各種炎性因子的影響，肺毛細血管通透性增加，極易在急性肺損傷基礎上并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征，大量快速補液可能會加速ARDS的發(fā)展，并促發(fā)心衰，因此在快速補液的同時必須監(jiān)測CVP。動態(tài)監(jiān)測CVP的變化和密切觀察患者的呼吸功能，在快速補液和防止心功能方面做好平衡。監(jiān)測HCT，了解早期血液濃縮的糾正情況65完整版課件液體治療的評估。口干、口渴好轉，皮膚彈性恢復良好，血壓穩(wěn)定，脈搏減慢，尿量增加，達到20mL/h，血流動力學指標正常，氧飽和度指數95%以上。在血溶量基本補足后應注意保持器官灌流的前提下達到負平衡，將過多液體排出體外。因此觀察動態(tài)變化及療效評估，為指導SAP早期液體治療提供了有效保障。66完整版課件

中醫(yī)中藥芒硝、生大黃、清胰湯生大黃：主要功能為攻積導滯、瀉下通便，用于胃腸實熱積滯，大便秘結。單味大黃止血對急性胃、十二指腸潰瘍合并出血患者（黑便為主，出血量在500毫升以內者）

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中醫(yī)中藥(1)芒硝外敷方法:用棉布縫制大35cm45cm的。雙層棉布袋數個。將芒硝500～1000g研碎后裝入外敷于上腹胰腺投影區(qū)或中上腹，芒硝分布均勻，與皮膚直接相貼。約6～8h后待芒硝遇熱結成塊狀時更換另一芒硝袋。一般每天更換1~2次,3~6d后癥狀好轉可撤之。68完整版課件

大黃胃管內注入：將生大黃3