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-4-新型冠狀病毒感染的肺炎病例個(gè)案調(diào)查表(第二版)問卷編號(hào):身份證號(hào):第一部分:初步調(diào)查信息1.姓名:;若為兒童,則監(jiān)護(hù)人姓名2.性別:□男□女(是否孕婦:□是□否)3.民族:4.出生日期:年月日(陽歷)(如出生日期不詳,則實(shí)足年齡:歲或月)5.現(xiàn)住址:省市縣(區(qū))鄉(xiāng)(街道)號(hào)6.聯(lián)系電話:7.是否為醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員:□是□否8.發(fā)病前14天內(nèi),是否有武漢居住史:□是□否;是否有武漢旅行史:□是□否9.發(fā)病前14天內(nèi),是否有新型冠狀病毒感染的肺炎確診病例接觸史:□是□否10.同一家庭、工作單位、托幼機(jī)構(gòu)或?qū)W校是否有聚集性發(fā)???□是□否□不清楚11.既往病史(可多選):□無□高血壓□糖尿病□心腦血管疾病□肺部疾?。ㄈ缦?、肺心病、肺纖維化、矽肺等)□慢性腎病□慢性肝病□免疫缺陷類疾病□其他12.發(fā)病日期:年月日13.癥狀和體征:□發(fā)熱:最高溫度℃□乏力□干咳□咳痰□鼻塞□流涕□寒戰(zhàn)□氣促□呼吸困難□咽痛□頭痛□肌肉酸痛□關(guān)節(jié)酸痛□胸悶□嘔吐□腹瀉□其他14.臨床嚴(yán)重程度:□肺炎病例(□普通肺炎□重癥□危重癥)□非肺炎病例15.是否住院:□是(住院日期:年月日)□否16.是否收住ICU治療:□是□否17.采集標(biāo)本類型(可多選):□咽拭子□鼻拭子□痰液□氣管分泌物□氣管吸取物□肺泡灌洗液□血標(biāo)本□糞便□其他18.采樣日期:年月日19.新型冠狀病毒檢測(cè)結(jié)果:□陽性□陰性□待測(cè)20.診斷類型:□肺炎病例(□疑似病例□確診病例)□非肺炎病例第二部分:確診病例調(diào)查信息(一)診治信息1.前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診前,是否自行服藥:□否□不知道□是如果是,□退熱藥□抗生素類藥物□抗病毒類藥物□其他藥物2.確診前就診過____家醫(yī)療機(jī)構(gòu)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱分別3.確診時(shí)間:年月日,確診時(shí)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:4.是否出院:□否□是(出院日期:年月日)5.轉(zhuǎn)歸情況:□痊愈□好轉(zhuǎn)□加重□死亡(死亡時(shí)間:年月日)6.血常規(guī)檢查是否異常:□否□是若是,則WBC×109/L;L×109/L;L%;N%;檢測(cè)時(shí)間:年月日7.胸部X線檢查是否異常:□否□是檢測(cè)時(shí)間年月日;初步印象:8.胸部CT檢查是否異常:□否□是檢測(cè)時(shí)間年月日;初步印象:9.除新型冠狀病毒病原學(xué)和血清學(xué)檢查外,是否還開展過其他病原檢測(cè)?□否□是,若是,請(qǐng)?zhí)顚懴卤順?biāo)本類型*采集時(shí)間檢測(cè)病原**檢測(cè)方法***檢測(cè)結(jié)果****檢測(cè)時(shí)間檢測(cè)單位備注:*標(biāo)本類型:1.咽拭子2.鼻拭子3.痰液4.氣管分泌物5.氣管吸取物6.肺泡灌洗液7.血液標(biāo)本8.糞便9.其他**檢測(cè)病原:1.流感病毒2.呼吸道合胞病毒3.腺病毒4.副流感病毒5.偏肺病毒6.鼻病毒7.SARS冠狀病毒8.MERS冠狀病毒9.其他病原***檢測(cè)方法:1.核酸檢測(cè)2.血清學(xué)檢測(cè)3.其他****檢測(cè)結(jié)果:1.陽性2.陰性3.待定(二)感染來源相關(guān)信息1.發(fā)病前14天內(nèi),是否有發(fā)熱呼吸道癥狀患者接觸情況?□否□是,若是,請(qǐng)?zhí)顚懴卤硇彰?lián)系方式性別關(guān)系最早接觸時(shí)間最后接觸時(shí)間接觸頻率接觸地點(diǎn)接觸方式采取防護(hù)措施情況備注(注明單次暴露時(shí)間)□經(jīng)?!跻话恪跖紶枴跫抑小踽t(yī)療機(jī)構(gòu):□工作場(chǎng)所:□娛樂場(chǎng)所:□同餐□同住□同屋□同床□同室工作學(xué)習(xí)□診療、護(hù)理□同病房□娛樂活動(dòng)□其他□是□否□經(jīng)?!跻话恪跖紶枴跫抑小踽t(yī)療機(jī)構(gòu):□工作場(chǎng)所:□娛樂場(chǎng)所:□同餐□同住□同屋□同床□同室工作學(xué)習(xí)□診療、護(hù)理□同病房□娛樂活動(dòng)□其他□是□否□經(jīng)?!跻话恪跖紶枴跫抑小踽t(yī)療機(jī)構(gòu):□工作場(chǎng)所:□娛樂場(chǎng)所:□同餐□同住□同屋□同床□同室工作學(xué)習(xí)□診療、護(hù)理□同病房□娛樂活動(dòng)□其他□是□否2.發(fā)病前14天內(nèi)農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)活動(dòng)史(1)是否去過農(nóng)貿(mào)市場(chǎng):□是□否(請(qǐng)?zhí)?.病例居住環(huán)境及暴露情況部分)若去過,您是農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)的:□市場(chǎng)從業(yè)人員□供貨/進(jìn)貨商□消費(fèi)者□其他(含送飯、找人、途經(jīng)等)(2)從業(yè)市場(chǎng)是否售賣野生動(dòng)物:□是(市場(chǎng)名稱動(dòng)物名稱)□否(3)是否接觸野生動(dòng)物:□是(動(dòng)物名稱)□否(4)是否發(fā)現(xiàn)野生動(dòng)物出現(xiàn)不正常死亡:□是(動(dòng)物名稱)□否(5)從業(yè)市場(chǎng)是否售賣其他動(dòng)物:□是(市場(chǎng)名稱動(dòng)物名稱)□否(6)是否接觸其他售賣動(dòng)物:□是(動(dòng)物名稱)□否(7)是否發(fā)現(xiàn)其他售賣動(dòng)物不正常死亡:□是(動(dòng)物名稱)□否(8)是否見過市場(chǎng)內(nèi)出現(xiàn)過非商品類動(dòng)物(如老鼠、黃鼠狼等):□是(市場(chǎng)名稱動(dòng)物名稱)□否是否接觸過上述動(dòng)物:□是(動(dòng)物名稱)□否是否發(fā)現(xiàn)上述動(dòng)物出現(xiàn)不正常死亡:□是(動(dòng)物名稱)□否若為市場(chǎng)從業(yè)人員或供貨/進(jìn)貨商,請(qǐng)回答(9)您從業(yè)相關(guān)市場(chǎng)名稱及攤位:①售賣市場(chǎng):②送貨市場(chǎng):③進(jìn)貨市場(chǎng):(10)相關(guān)店鋪經(jīng)營(yíng)品類(可多選):□水產(chǎn),具體品種:□家禽,具體品種:□野味,具體品種:□生鮮家畜,具體品種:□蔬菜□水果□其他(11)所從事具體工種為(可多選):□市場(chǎng)管理人員□店鋪老板□加工、宰殺、分揀□售賣□搬運(yùn)配送□清潔□供貨/進(jìn)貨□開票/收銀□其他__若為消費(fèi)者或其他人員(含送飯、找人、途經(jīng)等),請(qǐng)?zhí)钕卤恚喝掌谑袌?chǎng)名稱接觸商品種類動(dòng)物名稱接觸方式備注年月日□水產(chǎn)□禽□家畜□野生動(dòng)物□其他□購(gòu)買□途經(jīng)□其他年月日□水產(chǎn)□禽□家畜□野生動(dòng)物□其他□購(gòu)買□途經(jīng)□其他年月日□水產(chǎn)□禽□家畜□野生動(dòng)物□其他□購(gòu)買□途經(jīng)□其他3.病例居住環(huán)境及暴露情況(1)家中是否養(yǎng)寵物/動(dòng)物:□是(動(dòng)物名稱)□否(2)鄰居家中是否養(yǎng)寵物/動(dòng)物:□是(動(dòng)物名稱)□否(3)發(fā)病前14天內(nèi),是否接觸過其他動(dòng)物(老鼠、黃鼠狼等):□是(動(dòng)物名稱
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