血漿置換在臨床中的應(yīng)用

血漿置換在臨床中的應(yīng)用

血漿置換（PE）

是一種體外凈化療法，系將患者血液引至體外，經(jīng)離心法或膜分離法分離血漿和細(xì)胞成分，棄去血漿，而把細(xì)胞成分以及所需補(bǔ)充的白蛋白、血漿及平衡液等回輸體內(nèi)，以清除體內(nèi)致病物質(zhì)，包括自身抗體、免疫復(fù)合物、膽紅素、膽固醇、藥物和毒物等，從而治療一般療法無效的多種疾病。PE適應(yīng)證符合下列條件的疾病可以采用血漿置換治療：⑴被清除物質(zhì)相對(duì)分子質(zhì)量巨大(＞15000)，一般的血液凈化技術(shù)如血液灌流、高通量血液透析不能清除；⑵被清除物質(zhì)半壽期足夠長(zhǎng)，所以內(nèi)源性清除途徑遠(yuǎn)不及血漿置換來得快速；⑶被清除物質(zhì)確實(shí)是導(dǎo)致疾病發(fā)生、發(fā)展的罪魁禍?zhǔn)祝覀鹘y(tǒng)的藥物治療無效。

PE適應(yīng)證

抗體介導(dǎo)的的免疫病包括免疫性血小板減少性紫癜、重癥肌無力、尋常天皰瘡、抗Ⅷ因子抗體血友病、新生兒Rh溶血性疾病和甲狀腺毒性眼球突出；PE適應(yīng)證免疫復(fù)合物介導(dǎo)的免疫病包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、冷球蛋白血癥、急進(jìn)性腎炎、雷諾綜合征和皮膚血管炎PE適應(yīng)證異常血漿成分及其他因素介導(dǎo)的免疫病包括血栓性血小板減少性紫癜（TTP）、高黏滯綜合征、家族性高膽固醇血癥和A、B、O血型不合骨髓移植。PE適應(yīng)證此外，尚有難治性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）、進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥（SSC）干燥綜合征、系統(tǒng)性血管炎、抗腎小球基底膜病等。美國(guó)分類協(xié)會(huì)提出的適合PE的疾病分類疾病種類具體疾病類別腎臟疾病Goodpasture綜合癥Ⅰ血栓性血小板減少性紫癜(TTP)Ⅰ冷球蛋白血癥Ⅰ骨髓瘤Ⅱ急進(jìn)性腎小球腎炎(Ⅲ型)Ⅱ腎移植排異Ⅳ神經(jīng)系統(tǒng)疾病急性吉蘭-巴雷綜合癥Ⅰ重癥肌無力Ⅰ周圍神經(jīng)炎Ⅱ多發(fā)性硬化Ⅱ美國(guó)分類協(xié)會(huì)提出的適合PE疾病分類(續(xù)表)疾病種類具體疾病類別代謝性疾病Refsum’?、窦易逍愿吣懝檀佳YⅡ毒物ⅡGraves病Ⅲ其他疾病多發(fā)性神經(jīng)病變Ⅰ高凝血癥(巨球蛋白血癥)Ⅰ系統(tǒng)性紅斑狼瘡Ⅱ風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎ⅢⅠ類：PE是首選的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，它能夠逆轉(zhuǎn)疾病的發(fā)展，降低器官衰竭率和機(jī)體病死率，提高治愈率。某些疾病還是急診PE的適應(yīng)證，例如血栓性血小板減少性紫癜伴有神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟并發(fā)癥者。疾病分類注釋Ⅱ類：PE作為聯(lián)合治療中的一類被普遍接受，可以認(rèn)為是一種輔助或支持性治療，而不能作為是首選或獨(dú)立的方法。Ⅲ類：現(xiàn)有的治療尚不具有足夠的證據(jù)證實(shí)PE有效。Ⅳ類：已得到的對(duì)照試驗(yàn)顯示PE無任何效果。疾病分類注釋

PE作用機(jī)制

人體血液循環(huán)中的致炎因子在某些疾病的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用，導(dǎo)致組織器官功能損害。這些致炎因子包括：①自身免疫性疾病中的自身抗體及抗原抗體復(fù)合物；②過高的低密度脂蛋白；PE作用機(jī)制③各種副蛋白，如冷球蛋白、輕鏈和重鏈等；④循環(huán)毒素如過量藥物、尿毒素、外源性和內(nèi)源性毒素等；⑤細(xì)胞因子、黏附分子、趨化因子、補(bǔ)體激活物等。PE的作用機(jī)制①快速的清除上述致炎因子；②降低血漿中炎性介質(zhì)如補(bǔ)體產(chǎn)物、纖維蛋白原的濃度；③增強(qiáng)某些疾病狀況下機(jī)體的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞系統(tǒng)清除功能；④補(bǔ)充機(jī)體所需物質(zhì)如凝血因子、補(bǔ)體及其他調(diào)理素等，調(diào)節(jié)免疫功能。PE技術(shù)要求血漿分離技術(shù)：膜式與離心式血漿分離技術(shù)比較方式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)膜式無細(xì)胞丟失血流量＞50ml/min無需枸櫞酸抗凝需更大的靜脈通路(如深靜脈留置導(dǎo)管)適合多串聯(lián)膜分離技術(shù)清除效果受濾過系數(shù)影響離心式清除效果徹底丟失細(xì)胞可進(jìn)行細(xì)胞分離枸櫞酸所致低血壓、低鈣血癥、心律紊亂等并發(fā)癥外周靜脈可做血管通路價(jià)格昂貴PE技術(shù)要求

抗凝技術(shù)肝素抗凝：一般肝素首劑量在3000~5000u之間，而維持量為750~1000u/h；對(duì)有高位出血傾向的患者，必須根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整用量，低分子肝素也可應(yīng)用。PE技術(shù)要求枸櫞酸抗凝：葡萄糖枸櫞酸(ACD)溶液有兩種配方，A配方(ACD-A)內(nèi)含2.2g/dl的枸櫞酸鈉和0.73g/dl的枸櫞酸；B配方(ACD-B)內(nèi)含的枸櫞酸鈉和枸櫞酸分別為1.32g/dl和0.44g/dl。最常用的ACD-A。PE技術(shù)要求血管通路連續(xù)性離心式分離所需的血流量為50ml/min，外周靜脈穿刺(如肘前大靜脈)基本上可以提供上述血流量。在進(jìn)行膜式血漿置換時(shí)，血流量要求在100~150ml/min，尤其是選用枸櫞酸抗凝技術(shù)時(shí)，故靜脈插管更占優(yōu)勢(shì)。需要長(zhǎng)期維持血漿置換治療的患者(如家族性高脂血癥)，建議采用動(dòng)靜脈瘺作為血管通路。PE技術(shù)要求置換液4%~5%白蛋白溶液新鮮冷凍血漿(FFP)晶體液或血漿代用品PE技術(shù)要求白蛋白溶液和新鮮冷凍血漿優(yōu)缺點(diǎn)比較置換液優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)白蛋白無肝炎傳染危險(xiǎn)價(jià)格昂貴可在室溫下保存無凝血因子過敏反應(yīng)少見無免疫球蛋白無需ABO血型相配新鮮冷凍血漿(FFP)含凝血因子肝炎，HIV傳染危險(xiǎn)含免疫球蛋白過敏反應(yīng)含補(bǔ)體溶血反應(yīng)含一些有益因子枸櫞酸所致低鈣血癥ABO血型必須相符合需要解凍PE治療方案一般建議：⑴每次置換1~2個(gè)血漿量；⑵理論上講，每24~36小時(shí)置換1次，連續(xù)5次作為一療程，但在臨床實(shí)踐中，對(duì)于半壽期長(zhǎng)的物質(zhì)(如IgG)，可每48小時(shí)進(jìn)行1次治療，而對(duì)于半壽期短的物質(zhì)(IgM、LDL)，則療程可能需適當(dāng)延長(zhǎng)至10~14次；⑶聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)類固醇、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素等藥物，抑制濃度會(huì)反跳。①PV=(1-Hct)×(b+CW)

式中Hct：血細(xì)胞比容；b：1530(男性)或864(女性)；C：41(男性)或47.2(女性)；W：體重(kg)。②PV=0.0645×體重(kg)×(1-血細(xì)胞比容值)

PV=35~40ml/kg體重，血細(xì)胞比容正常，PV一般以35ml/kg體重計(jì)算，；而血細(xì)胞比容低于正常值時(shí)，則為40ml/kg。

血漿量有幾種計(jì)算方法：枸櫞酸所致的并發(fā)癥低鈣血癥：主要表現(xiàn)為口唇與遠(yuǎn)端肢體皮膚麻木，嚴(yán)重者有肌肉痙攣及心律失常。預(yù)防和治療措施為在開始治療后15~20分鐘靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10~20ml(注射時(shí)間超過15分鐘)，每1小時(shí)可重復(fù)1次。PE并發(fā)癥與處理方法PE并發(fā)癥與處理方法另一類不良反應(yīng)發(fā)生在腎功能不全的患者，枸櫞酸代謝物碳酸氫鹽不能從腎臟排出，引起代謝性堿中毒。PE并發(fā)癥與處理方法出血傾向白蛋白置換液消耗凝血因子，置換1個(gè)血漿量后，凝血時(shí)間延長(zhǎng)30%，而部分凝血時(shí)間延長(zhǎng)1倍，這些改變通常在置換后4小時(shí)恢復(fù)正常。但是短期內(nèi)多次置換，往往加重凝血機(jī)制的減退，因此對(duì)于有高危出血傾向的患者(如肺出血、即刻腎穿刺后)，補(bǔ)充1000~2000mlFFP是必需的。PE并發(fā)癥與處理方法感染多次血漿置換，尤其是采用白蛋白作為置換液時(shí)，低免疫球蛋白血癥總是存在，而且會(huì)持續(xù)幾周時(shí)間，如果在此階段同時(shí)合用免疫抑制劑，特別是出現(xiàn)白細(xì)胞減少時(shí)，感染機(jī)會(huì)大大提高，大劑量免疫球蛋白(100~400mg/kg)靜脈注射可能有利于感染的控制。PE并發(fā)癥與處理方法病毒感染FFP有潛在傳染肝炎病毒和人類免疫缺陷病毒(HIV)的危險(xiǎn)，每置換1個(gè)血漿量大約需要10~15個(gè)單位FFP，因而病毒感染不容忽視。目前無有效的預(yù)防措施，必須嚴(yán)格掌握應(yīng)用FFP的指征。對(duì)于需要大量FFP置換的患者(如TTP)，注射乙肝病毒疫苗可能對(duì)于預(yù)防乙型肝炎病毒感染有益。PE并發(fā)癥與處理方法過敏反應(yīng)通常出現(xiàn)在FFP輸注過程中，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、皮疹、發(fā)熱和低血壓，喉頭水腫與心肺功能衰竭少見。在血漿置換之前，應(yīng)用抗過敏藥物如皮質(zhì)類固醇、異丙嗪、腎上腺素等，可降低嚴(yán)重程度和發(fā)生率。在膜式血漿分離中，也有對(duì)膜分離器消毒劑過敏的報(bào)道。PE并發(fā)癥與處理方法低鉀血癥白蛋白溶液中不含鉀離子，對(duì)有低鉀的患者更應(yīng)引起注意，每1個(gè)血漿量置換后血鉀濃度大約可降低25%，低鉀血癥偶爾會(huì)并發(fā)心律紊亂，因此每升白蛋白溶液中加入4mmol的鉀將有助于減少此類并發(fā)癥。PE并發(fā)癥與處理方法藥物同時(shí)被清除常規(guī)血液透析技術(shù)對(duì)蛋白質(zhì)結(jié)合率高的藥物影響甚少。但血漿置換理論上能夠降低血藥濃度，如環(huán)磷酰胺、潑尼松、地高辛及萬古霉素等，所以對(duì)使用這些藥物的患者，須監(jiān)測(cè)血藥濃度，并作相應(yīng)的劑量調(diào)整。PE在免疫性疾病中的應(yīng)用系統(tǒng)性紅斑狼瘡和狼瘡性腎炎聯(lián)合治療方案包括：⑴血漿置換，置換量62ml/kg體重，每日1次，連續(xù)3天，全部用白蛋白置換液，同時(shí)在置換前2天停用糖皮質(zhì)類固醇和細(xì)胞毒藥物；⑵第三次置換后6小時(shí)，靜脈注射環(huán)磷酰胺(12mg/kg體重)，連續(xù)3天后改口服1mg/(kg·d)，當(dāng)白細(xì)胞升至2.0×109/L時(shí)，劑量增至2~5mg/(kg·d)，持續(xù)4~5個(gè)月；PE在免疫性疾病中的應(yīng)用⑶口服環(huán)磷酰胺，同時(shí)加用強(qiáng)的松2mg/(kg·d)，連續(xù)3天后改1mg/(kg·d)，以后每周減0.1mg/(kg·d)。PE在免疫性疾病中的應(yīng)用血栓性血小板減少性紫癜(TTP)通常采用的血漿置換方案為：每日1次1.5個(gè)血漿量置換，療程7~14天，或者直至血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，血LDH值400u(代表溶血已基本停止)。PE在免疫性疾病中的應(yīng)用

血栓性血小板減少性紫癜(TTP)有效的治療為在置換2~3天后神經(jīng)系統(tǒng)緩解，LDH值幾天內(nèi)開始下降，血小板計(jì)數(shù)在第5天上升，而腎功能恢復(fù)較遲，通常在1星期以上。有10%~20%的患者血漿置換無效。臨床實(shí)例1患者女性，22歲，診斷SLE3年，入院時(shí)血象三系均明顯減少，常規(guī)激素治療未見明顯緩解。入院第3天血色素進(jìn)行性下降，血小板3萬/ml，乳酸脫氫酶升高，膽紅素明顯升高，伴腰背痛，鏡檢可見畸形紅細(xì)胞，考慮TTP，臨床實(shí)例1予PE治療，但在行PE的過程中，患者血壓下降，意識(shí)模糊，遂中止PE。但次日患者