原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎診斷及治療新進(jìn)展

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎診斷及治療新進(jìn)展男，14歲。因間斷性頭暈、頭痛4個(gè)月余，口角歪斜、跛行1周入院。圖1aT1WI示右側(cè)中腦稍低信號(hào)病灶；圖1b，1cT2WI、FLAIR為稍高信號(hào)；圖1dDWI呈不均勻高信號(hào)；圖1e增強(qiáng)掃描可見病變中央輕微斑片狀強(qiáng)化；圖1fMRA示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈A1段多處管腔不規(guī)則狹窄、僵硬；圖1g，1h分別為經(jīng)糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療4周后復(fù)查的T1WI及FLAIR圖像。急性腦梗死型原發(fā)性中樞神經(jīng)血管炎的MRI表現(xiàn)分析.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志2016,5:292-294A26yearoldfemale,withhemiparesisandaphasiaduetomiddle-sizedvesselPACNS.(a)Selectiveleftinternalcarotidangiography:severestenosisofthedistalinternalcarotidartery,proximalanteriorandmiddlecerebralarteries,progressing7dayslaterwithsimilarlesionsontheright.(b)MRangiography.(c)LimitedlefthemisphereabnormalitiesonT2-weightedMRscan.Primaryangiitisofthecentralnervoussystem:emergingvariants.QJMed2005,98:643-654．

A25-year-oldwomanpresentedwitha2-weekhistoryofheadacheandtransientrighthemiparesis.Shedidnothaveahistoryofhypertension,diabetesmellitus,orotherdiseases.PrimaryCentralNervousSystemVasculitisMimickingaCorticalBrainTumor:ACaseReport.BrainTumorResTreat2017;5(1):30-33

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎(PrimaryangiitisoftheCentralNervousSystem,PACNS;PrimaryCentralNervousSystemVasculitis,PCNSV):

是主要局限于腦實(shí)質(zhì)、脊髓和軟腦膜的中小血管的罕見重度免疫炎性疾病。局限中小血管免疫1922年，Harbitz首次報(bào)道了一種原因不明的血管炎；1959年，Cravioto和Feigin將其稱為孤立性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎；1988年，Calabrese和Mallek將其命名為PACNS，并系統(tǒng)地提出臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；2009年，Birnbaum和Hellmann提出補(bǔ)充診斷標(biāo)準(zhǔn)；2011年，Hajj-Ali等依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及腦組織病理活檢結(jié)果提出分類標(biāo)準(zhǔn)。1流行病學(xué)Primaryangiitisofthecentralnervoussystemmimickingtumorlikelesion--casereport.NeurolMedChir(Tokyo)2011;51:56-9.Diagnosisandtreatmentofcerebralvasculitis.TherAdvNeurolDisord2010;3:29-42.發(fā)病率及患病率不明,推算其發(fā)病率為2.4/106女性患者稍多可發(fā)生于任何年齡，40-60歲多發(fā)，兒童偶見2臨床表現(xiàn)頭痛認(rèn)知障礙局灶神經(jīng)功能缺損或腦卒中的相關(guān)表現(xiàn)Adultprimarycentralnervoussystemvasculitis.Lancet2012;380:767-77.2.1頭痛最常見癥狀，可見于PACNS患者的50%-60%；與血管炎本身、軟腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、腦卒中有關(guān)；頭痛的形式程度不一。2.2腦血管事件可見于30%-50%的PACNS患者，急性起?。焕奂安煌┭獏^(qū)的腦梗死，或TIA，也可合并腦出血；可出現(xiàn)局灶神經(jīng)功能缺損癥狀。2.3腦病表現(xiàn)主要包括癲癇發(fā)作、精神癥狀、認(rèn)知功能障礙等2.4脊髓病表現(xiàn)后背疼痛、進(jìn)行性截癱、感覺障礙、尿便障礙等。3輔助檢查3.1實(shí)驗(yàn)室檢查

3.1.1血清學(xué)檢查：主要目的在于排除潛在的相關(guān)疾病3.1.2CSF：無特異性，可見OB陽性、IgG鞘內(nèi)合成率增高3.2影像學(xué)檢查血管管腔檢查：DSA、MRA、CTA、TCD血管管腔和管壁檢查：高分辨磁共振成像（HR-MRI）及黑血序列（BB-MRI），辨析血管腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)腦實(shí)質(zhì)檢查：MRI、CT、SPECT、PET3.2.1CT1/3-2/3頭顱CT檢查可顯示不同程度的異常低密度信號(hào)影，約12%伴顱內(nèi)出血；可表現(xiàn)為為腦實(shí)質(zhì)、蛛網(wǎng)膜下腔、腦室高密度影；也可見深部白質(zhì)鈣化。3.2.2MRI皮層及皮層下多發(fā)梗死，中、小動(dòng)脈受累，常見部位依次為皮層下白質(zhì)、深部灰質(zhì)、深部白質(zhì)、皮層；進(jìn)行性融合的白質(zhì)病灶，易被誤診為脫髓鞘疾?。荒X實(shí)質(zhì)內(nèi)大小血腫、微出血；腦實(shí)質(zhì)多發(fā)小的強(qiáng)化病灶、血管周圍間隙強(qiáng)化、軟腦膜的強(qiáng)化病灶，脊髓MRI多表現(xiàn)為脊胸段受累,矢狀位可見多發(fā)小片狀均勻強(qiáng)化.。3.2.3顱內(nèi)血

管檢查受累血管管徑小于2mm時(shí)，腦血管造影常為陰性；大血管受累時(shí)，常表現(xiàn)為雙側(cè)大腦半球多發(fā)的血管節(jié)段性狹窄和狹窄后的擴(kuò)張，呈串珠樣；向心或偏心性管腔狹窄，邊緣銳利的多發(fā)性閉塞；脊髓或腦血管的多發(fā)微動(dòng)脈瘤；在高場(chǎng)強(qiáng)（>7.0T）分辨率可達(dá)到120μm，可用于評(píng)價(jià)更小的血管；(A)可見右頸內(nèi)動(dòng)脈末端及M1段重度狹窄(箭頭所示);(B)黑血序列BB-MRI可見管腔內(nèi)部狹窄,(C)局部放大后，相應(yīng)放大的管壁可見中度管壁強(qiáng)化(圖D中箭頭所示）高場(chǎng)強(qiáng)（3T）磁共振與T1增強(qiáng)磁共振對(duì)比(A)DSA可見大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端、大腦前動(dòng)脈節(jié)段性狹窄擴(kuò)張；(B)MRA可見大腦前動(dòng)脈串珠樣改變;(C)DSA可見左小腦后下動(dòng)脈多發(fā)動(dòng)脈瘤；(D)MRA-3D重建后表現(xiàn)更為明顯3.3組織活檢3.3.1組織病理分型肉芽腫性血管炎淋巴細(xì)胞性血管炎壞死性血管炎β淀粉樣蛋白相關(guān)性腦血管炎（Aβ-relatedangitisABRA）肉芽腫性血管炎最常見，以血管為中心的單核細(xì)胞浸潤(rùn)伴肉芽腫形成，肉芽腫可見于管壁全層，主要以淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主，也可見朗格漢斯細(xì)胞和巨細(xì)胞浸潤(rùn)。壞死性血管炎病情較重，預(yù)后較差，主要累及小肌性動(dòng)脈，表現(xiàn)為血管壁急性炎性反應(yīng)，透壁樣血管壞死和內(nèi)彈力層破壞，多伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血。3.3.2病理診斷標(biāo)準(zhǔn)淋巴細(xì)胞炎性反應(yīng)：腦實(shí)質(zhì)、軟硬膜血管周圍，2層以上淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；管壁改變，管壁模糊不清，內(nèi)皮細(xì)胞明顯可見；缺血改變噬神經(jīng)細(xì)胞現(xiàn)象腦水腫除外其他診斷123456確診23456可能淋巴細(xì)胞炎性反應(yīng)4診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)病史或臨床檢查提示有神經(jīng)功能缺損，多方面評(píng)價(jià)后仍不能用其他病變解釋；影像學(xué)和組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)由影像和/或病理證實(shí)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎性過程；排除標(biāo)準(zhǔn)無任何證據(jù)顯示有系統(tǒng)性血管炎，或有任何證據(jù)顯示血管炎為繼發(fā)性。2009年

補(bǔ)充診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的PACNS:活檢確診的PACNS(金標(biāo)準(zhǔn))很可能的PACNS:A缺乏活檢資料;B血管造影、MRI、CT表現(xiàn)符合PACNS表現(xiàn)。文獻(xiàn)顯示，在200例PCNSV患者中，依據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查而確診的占67%，依據(jù)病理活檢確診的占33%。Primarycentralnervoussystemvasculitisanditsmimickingdiseases–clinicalfeatures,outcome,comorbiditiesanddiagnosticresults–Acasecontrolstudy.ClinicalNeurologyandNeurosurgery,2017,156:48–54.5臨床分型造影陽性型（中、大血管受累型）造影陰性型（小血管受累型）脊髓型5.1DSA陽性型5.1.1根據(jù)受累血管大小分型近端血管受累型頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦前中后動(dòng)脈近端；遠(yuǎn)端血管受累型顱內(nèi)動(dòng)脈及次級(jí)分枝或更小血管；更常見雙側(cè)受累，持續(xù)性神經(jīng)功能缺損或腦卒中、TIA、視野缺損等。5.1.2根據(jù)臨床表現(xiàn)分亞型腦梗死型最常見的類型，尤其多見于年輕人；多累及雙側(cè)大腦半球多血管不同供血區(qū)，MRI可見T2、DWI高信號(hào)。顱內(nèi)出血型亞急性起病，多見于女性，腦實(shí)質(zhì)出血較SAH更常見，MRI可見顱內(nèi)及腦膜強(qiáng)化病灶，DSA表現(xiàn)多符合血管炎改變，病理表現(xiàn)多提示壞死性血管炎?？焖龠M(jìn)展型預(yù)后最差,致死率高,較其他類型更常見下肢癱瘓或四肢癱瘓；DSA雙側(cè)多發(fā)大血管受累，病理：壞死性或肉芽腫型；一經(jīng)診斷立刻靜脈甲潑尼龍沖擊聯(lián)合環(huán)磷酰胺進(jìn)行強(qiáng)化治療。5.2DSA陰性型5.2.1肉芽腫性活檢可見小血管肉芽腫性血管炎此型表現(xiàn)為隱襲起病的頭痛、彌漫性或局灶性神經(jīng)功能受損，90%伴無菌性腦膜炎；造影偶見血管壁破壞引起的多發(fā)動(dòng)脈瘤形成，隨自身修復(fù)可自行消失；MRI常表現(xiàn)為顱內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的占位病灶，常被誤診為顱內(nèi)腫瘤；8%患者M(jìn)RI可見軟腦膜強(qiáng)化；有腦膜強(qiáng)化的患者常急性起病，與無腦膜強(qiáng)化患者相比，發(fā)病較晚，認(rèn)知功能障礙更常見，治療反應(yīng)及預(yù)后相對(duì)較好。5.2.2淋巴細(xì)胞性主要見于兒童患者；可與肉芽腫性有相似的臨床、影像及腦脊液表現(xiàn)；腦活檢可見血管壁多克隆性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，大部分以T細(xì)胞為主，少數(shù)以B細(xì)胞為主；MRI可見腦室周圍沿血管走行的線狀強(qiáng)化，部分可見團(tuán)塊樣病灶；此型發(fā)病較早，平均發(fā)病年齡37歲；癲癇發(fā)作較為多見，激素、免疫抑制劑聯(lián)用效果較好，但復(fù)發(fā)率較高；復(fù)發(fā)及難治性患者可試用利妥昔單抗進(jìn)行治療。5.3脊髓型此型約占PACNS的5%；脊髓受累可發(fā)生在腦部受累之前、之后，也可與之同時(shí)發(fā)生；單獨(dú)脊髓受累罕見，脊髓受累以胸段常見；亞急性起病%表現(xiàn)為下肢進(jìn)行性無力、遠(yuǎn)端麻木，尿便障礙；常預(yù)后不良。6鑒別診斷DSA陽性可逆性腦血管收縮綜合征（RCVS）早發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化纖維性肌發(fā)育不良煙霧病和煙霧綜合征血管內(nèi)淋巴瘤及淋巴細(xì)胞增殖性疾病放射性血管病PCNSV與RCVS鑒別要點(diǎn)：RCVSPCNSV多有誘因（產(chǎn)后、生理刺激、藥物）無明顯誘因起病急驟，以雷擊樣頭痛為首發(fā)表現(xiàn)，可不伴局灶神經(jīng)功能缺損多起病隱襲，多為慢性頭痛，常合并局灶神經(jīng)功能缺損女性多見性別差異不大MRI病灶多表現(xiàn)為分水嶺腦梗死,可伴腦出血、SAH無特異性，多為多灶性腦梗死及白質(zhì)疏松，可表現(xiàn)為腫塊型腦脊液多正常腦脊液呈輕度炎性改變高分辨

MRI增強(qiáng)掃描血管壁無強(qiáng)化血管壁可有強(qiáng)化腦活檢無異常有典型血管炎表現(xiàn)鈣拮抗劑有效，激素加重癥狀，免疫抑制劑無效激素、免疫抑制劑有效MRI陽性腦腫瘤（如血管內(nèi)淋巴瘤、腦膠質(zhì)瘤?。┻z傳?。ㄈ鏑ADASIL）可逆后部白質(zhì)腦病Susac綜合征慢性高血壓（腦微出血）脫髓鞘疾病（MS、ADEM）系統(tǒng)免疫或感染性血管炎結(jié)締組織?。荷窠?jīng)白塞病、硬皮病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等感染：病毒、細(xì)菌、梅毒螺旋體、弓形體等感染其他：高同型半胱氨酸血癥、血小板性紫癜、卟啉病多發(fā)腦栓塞動(dòng)脈粥樣硬化性栓塞、心源性栓塞亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎無菌性血栓性心內(nèi)膜炎左房黏液瘤，其他心臟腫瘤抗心磷脂抗體綜合征，其他高凝狀態(tài)7治療一線治療糖皮質(zhì)激素環(huán)磷酰胺二線治療硫唑嘌呤嗎替麥考酚酯三線治療利妥昔單抗Anti-TPF-α伊納西普7.1免疫治療急性期可予甲潑尼龍沖擊治療，1g/d靜脈點(diǎn)滴3-5d，或潑尼松按體質(zhì)量1mg/(kg.d)，可以潑尼松口服逐漸減量序貫治療；序貫治療期限為2-3個(gè)月；診療過程中應(yīng)注意預(yù)防感染、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥。重癥患者，環(huán)磷酰胺2mg/(kg.d)口服或1g/m2/M，用藥期間每2周檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，注意預(yù)防機(jī)會(huì)性感染；維持3-6個(gè)月穩(wěn)定緩解后可換用低毒性免疫抑制劑如硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯繼續(xù)6-12個(gè)月的維持治療；啟動(dòng)治療4個(gè)月后應(yīng)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，如無緩解，應(yīng)考慮終止一線治療并改用其他治療方案。造影陰性、活檢陽性、MRI可見腦膜強(qiáng)化的小血管受累型PACNS預(yù)后較好，可選用該類藥物進(jìn)行治療；嗎替麥考酚酯可用于PACNS的初發(fā)、再發(fā)治療及維持治療，也適用于難治性或兒童型PACNS；硫唑嘌呤也常用于激素減量過程中免疫抑制治療，用法：2-3mg/(kg.d)，（Ⅳ級(jí)推薦），9-12個(gè)月可見癥狀改善。出現(xiàn)以下情況可考慮使用三線治療：①一線、二線治療均無效或不耐受，（C級(jí)推薦）②神經(jīng)功能缺損持續(xù)不緩解或繼續(xù)進(jìn)展并由MRI證實(shí)③使用足量激素及免疫抑制劑治療仍復(fù)發(fā)2次以上；④激素一旦減至7.5mg即復(fù)發(fā)；利妥昔單抗用于淋巴細(xì)胞性PACNS效果較好，方法：每次1g，第一次給藥14d后給予第二次，共兩次，或375mg/m2/W，每6-9個(gè)月連用2周;SuggestedtreatmentalgorithmforprimarycentralnervoussystemvasculitisAnupdateoftheMayoCliniccohortofpatientswithadultprimarycentralnervoussystemvasculitis:descriptionof163patients.Medicine(Baltimore)2015;94(21):e738.原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎小/遠(yuǎn)端血管造影陰性、活檢陽性不伴腦梗死的突出的皮層及軟腦膜強(qiáng)化大/近端血管造影陽性（尤其有近端大血管受累）有腦梗死表現(xiàn)快速進(jìn)展病程甲潑尼龍1g/d沖擊3-5d；或潑尼松1mg（kg.d）口服潑尼松逐漸減量加用環(huán)磷酰胺口服/