《外科護(hù)理》第十一章 第二節(jié) 顱腦損傷病人的護(hù)理課件

第十章顱腦疾病病人的護(hù)理第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理《外科護(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理頭皮損傷1《外科護(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理頭皮損傷：因外力作用使頭皮完整性或皮內(nèi)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，是最常見的顱腦損傷。頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷頭皮損傷頭皮血供豐富，傷后易失血，甚至導(dǎo)致休克?！锻饪谱o(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理頭皮分層《外科護(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理頭皮損傷由直接外力所致，應(yīng)了解病人受傷的方式和致傷物的種類。護(hù)理評估因可能合并有其他腦損傷，要詢問病人受傷后的意識狀況和有無其他不適。《外科護(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理護(hù)理評估頭皮血腫1血腫位于皮膚表皮和帽狀腱膜之間，因受皮下纖維隔限制，血腫體積小，張力高，壓痛明顯。皮下血腫位于帽狀腱膜與骨膜之間，出血彌散在疏松結(jié)締組織層內(nèi)，血腫較大，易于擴(kuò)散，觸之較軟，波動感明顯。帽狀腱膜下血腫位于顱縫之間的骨膜下，多由局部顱骨骨折引起，范圍局限于某一顱骨，血腫張力較高。骨膜下血腫多因鈍器傷所致，使頭皮內(nèi)血管破裂，而頭皮仍保持完整，形成血腫?！锻饪谱o(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理護(hù)理評估頭皮血腫《外科護(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理護(hù)理評估頭皮裂傷2多因鈍性及銳器打擊所致，為開放性損傷。出血較多，可致失血性休克。《外科護(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理護(hù)理評估頭皮裂傷（鈍器傷）頭皮裂傷（銳器傷）《外科護(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理護(hù)理評估頭皮撕脫傷3是最嚴(yán)重的頭皮損傷。多因發(fā)辮受機(jī)械牽拉，大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜一起被撕脫所致。常因大出血和劇烈疼痛而易發(fā)生休克?！锻饪谱o(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理護(hù)理評估頭皮撕脫傷《外科護(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理處理原則較小的頭皮血腫一般在1～2周可自行吸收，早期可予加壓冷敷；24~48h后改熱敷。首先加壓包扎止血；爭取在24小時內(nèi)清創(chuàng)縫合。緊急加壓包扎，防治休克。頭皮血腫血腫較大者可在嚴(yán)格無菌操作下分次穿刺抽吸后加壓包扎。頭皮裂傷頭皮撕脫傷用無菌敷料包裹撕脫的頭皮，隔水放冰容器，爭取盡早清創(chuàng)植皮?！锻饪谱o(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理潛在并發(fā)癥休克、感染。急性疼痛與頭皮損傷有關(guān)?！锻饪谱o(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理護(hù)理措施疼痛護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥早期冷敷減少出血和疼痛，后期熱敷，促血腫吸收。血腫加壓包扎，注意觀察病人生命體征、意識、瞳孔變化及有無嘔吐，注意有無腦損傷和顱內(nèi)壓增高的發(fā)生?！锻饪谱o(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理顱骨骨折2《外科護(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理顱骨骨折：是指顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)的破壞，常合并腦損傷。顱骨骨折的臨床意義并不在骨折本身，而在于骨折可能同時并發(fā)的腦血管、腦膜、腦神經(jīng)損傷。《外科護(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理分類按骨折部位顱蓋骨折顱底骨折按骨折是否與外界相通開放性骨折閉合性骨折按骨折形態(tài)線形骨折凹陷性骨折《外科護(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理《外科護(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理詢問病人受傷的過程，如致傷物的大小和速度,作用于頭部方向和骨折的性質(zhì)和部位，當(dāng)時有無意識障礙及口鼻流血、流液等情況。護(hù)理評估初步判斷有無腦損傷和其他損傷?！锻饪谱o(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理護(hù)理評估顱蓋骨折1常合并有頭皮損傷，含挫裂傷，頭皮血腫。若骨折片陷入顱內(nèi)則可導(dǎo)致腦損傷，出現(xiàn)相應(yīng)的病灶癥狀和局限性疼痛。若引起顱內(nèi)血腫，可產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高癥狀。同時凹陷性骨折刺破靜脈竇可引起致命大出血?！锻饪谱o(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理護(hù)理評估顱蓋骨折《外科護(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理護(hù)理評估顱底骨折2大多由顱蓋骨折延伸作用于顱底所致,少數(shù)由顱骨水平著力造成。常伴有硬腦膜破裂，引起腦脊液漏而確診。主要表現(xiàn)皮下和粘膜下瘀血、瘀斑腦脊液外漏腦神經(jīng)損傷《外科護(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理護(hù)理評估顱底骨折的臨床表現(xiàn)骨折部位瘀斑部位腦脊液漏腦神經(jīng)損傷顱前窩（額底或鞍區(qū)骨折）眶周、球結(jié)膜下（熊貓眼征）鼻漏嗅神經(jīng)、視神經(jīng)顱中窩（顳下骨折）乳突區(qū)鼻漏或耳漏面神經(jīng)、聽神經(jīng)顱后窩（枕下骨折）乳突和枕下部（Battle征）無第IX～XII對腦神經(jīng)《外科護(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理護(hù)理評估《外科護(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理輔助檢查顱骨X線片和CT檢查，可明確骨折的部位和性質(zhì)?！锻饪谱o(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理處理原則1.單純線形骨折：一般不需特殊處理，關(guān)鍵在于處理因骨折引起的腦損傷或顱內(nèi)血腫，尤其是硬腦膜外血腫。3.開放性骨折（含顱底骨折）：重點(diǎn)防顱內(nèi)感染主要針對由骨折引起的癥狀和后遺癥進(jìn)行治療，大部分1~2W治愈，超過1個月時，應(yīng)予手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜。如有腦脊液漏不可堵塞、不可沖洗、不做腰穿，避免用力咳嗽、打噴嚏或者擤鼻涕。預(yù)防感染，防治顱內(nèi)高壓，促進(jìn)骨折處閉合2.凹陷性骨折：可手術(shù)整復(fù)?！锻饪谱o(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理潛在并發(fā)癥顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)低壓綜合征等。有感染的危險與腦脊液外漏有關(guān)?！锻饪谱o(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理護(hù)理措施病情觀察密切觀察病人的意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征、肢體活動等顱內(nèi)壓增高的癥狀?！锻饪谱o(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理護(hù)理措施腦脊液外漏的護(hù)理護(hù)理重點(diǎn)：防止因腦脊液的逆行導(dǎo)致顱內(nèi)感染。臥床休息，半臥位，頭偏向患側(cè)，促進(jìn)漏口封閉，維持至停止漏液后3～5日。保持局部清潔通暢，每日2~3次消毒外耳道鼻腔、口腔，避免有逆流發(fā)生。嚴(yán)禁堵塞鼻腔和外耳道；禁止耳、鼻滴藥、沖洗；嚴(yán)禁經(jīng)鼻腔吸氧、吸痰和放置胃管；禁忌作腰椎穿刺。避免用力打噴嚏、擤鼻涕、咳嗽、用力排便，避免顱內(nèi)壓增高，以防止腦脊液逆流。遵醫(yī)囑使用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素?！锻饪谱o(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理護(hù)理措施心理護(hù)理向病人介紹病情、治療方法和注意的事項，以取得配合，消除其緊張情緒?！锻饪谱o(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理腦損傷3《外科護(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理腦損傷：是指腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經(jīng)在受到外力作用后發(fā)生的損傷。《外科護(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理病因及分類根據(jù)腦損傷發(fā)生的時間和機(jī)制原發(fā)性腦損傷：指暴力作用后立即發(fā)生的腦損傷，如腦震蕩、腦挫裂傷。繼發(fā)性腦損傷：是指受傷一定時間后出現(xiàn)的腦受損病變，包括腦水腫和顱內(nèi)血腫等?！锻饪谱o(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理病因及分類根據(jù)傷后腦組織與外界是否相通開放性腦損傷：多由銳器和火器直接造成，伴有頭皮破裂、顱骨骨折和硬腦膜破裂，有腦脊液漏。閉合性腦損傷：多由間接暴力或頭部接觸鈍性物體所致，腦膜完整，無腦脊液漏?！锻饪谱o(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理詳細(xì)了解病人的受傷經(jīng)過，如暴力的性質(zhì)、大小、方向及速度。護(hù)理評估了解其身體狀況，有無意識障礙及程度和持續(xù)時間，有無頭痛、惡心、嘔吐、抽搐、大小便失禁和肢體癱瘓等。了解現(xiàn)場急救情況，既往健康情況?！锻饪谱o(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理護(hù)理評估腦震蕩1傷后立即出現(xiàn)短暫的意識障礙，一般<30分鐘。同時伴有面色蒼白、出冷汗、血壓下降、脈搏緩慢、呼吸淺慢、肌張力降低、各種生理反射遲鈍。清醒后大多不能正確回憶受傷當(dāng)時和傷前近期的情況，稱逆行性遺忘。常伴有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，一般可持續(xù)數(shù)日或數(shù)周。為一過性腦功能障礙，無明顯器質(zhì)性腦組織損害神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，腦脊液化驗無異常，頭部CT無陽性體征。《外科護(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理護(hù)理評估腦挫裂傷2為最突出的臨床表現(xiàn)，傷后立即出現(xiàn)，多數(shù)>30分鐘，嚴(yán)重者可長期昏迷。為最常見的癥狀，在傷后1-2周最明顯，以后逐漸減輕。意識障礙為腦實(shí)質(zhì)的損傷，包括腦挫傷、腦裂傷，二者常并存。頭痛、惡心、嘔吐生命體征改變由于腦水腫和顱內(nèi)壓增高，早期可出現(xiàn)血壓升高、脈搏徐緩、呼吸深慢，嚴(yán)重者可致呼吸、循環(huán)功能衰竭。局灶癥狀與體征傷后立即出現(xiàn)與受傷部位相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙和體征，如語言中樞受損出現(xiàn)失語，運(yùn)動中樞受損出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓等?！锻饪谱o(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理護(hù)理評估腦挫裂傷《外科護(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理護(hù)理評估顱內(nèi)血腫3是顱腦損傷中最常見、最危險的繼發(fā)性病變根據(jù)血腫部位硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫根據(jù)發(fā)病時間急性型血腫：<3日亞急性型血腫：3日~3周慢性型血腫：>3周《外科護(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理護(hù)理評估《外科護(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理硬腦膜外血腫約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%，大多屬于急性型。典型表現(xiàn)：發(fā)生意識障礙后有一段中間清醒期，然后再度意識障礙，并逐漸加重。出血積聚于顱骨與硬腦膜之間昏迷清醒昏迷《外科護(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理護(hù)理評估硬腦膜外血腫《外科護(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理硬腦膜下血腫約占外傷性顱內(nèi)血腫的40%，多屬于急性或亞急性型。多因腦挫裂傷導(dǎo)致腦皮質(zhì)血管破裂所致。出血積聚在硬腦膜下腔主要表現(xiàn)：傷后持續(xù)性昏迷且進(jìn)行性加重。較早出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦疝癥狀?！锻饪谱o(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理護(hù)理評估硬腦膜下血腫《外科護(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理腦內(nèi)血腫比較少見，常與硬腦膜下血腫共存。腦內(nèi)血腫病人預(yù)后較差，病情發(fā)展較急者死亡率高達(dá)50%。發(fā)生在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)臨床表現(xiàn)與腦挫裂傷和急性硬腦膜下血腫類似，以進(jìn)行性加重的意識障礙為主要表現(xiàn)。若血腫累及重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等癥狀。《外科護(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理護(hù)理評估腦內(nèi)血腫《外科護(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理心理-社會狀況了解病人及家屬對功能恢復(fù)的疑慮，了解家屬對病人的支持能力和程度。當(dāng)病情穩(wěn)定后即可康復(fù)鍛煉。護(hù)理評估《外科護(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理輔助檢查X線：了解有無顱骨骨折。CT檢查：首選。MRI能清楚顯示顱骨骨折、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫的部位、范圍和程度。護(hù)理評估《外科護(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理輔助檢查硬膜外血腫：顱骨內(nèi)板和腦表面之間有雙凸鏡形或弓形高密度影。硬膜下血腫：顱骨內(nèi)板和腦表面之間新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影。腦內(nèi)血腫：在腦挫裂傷灶附近或腦深部白質(zhì)內(nèi)可見到圓形或不規(guī)則高密度血腫影。CT檢查護(hù)理評估《外科護(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理護(hù)理評估輔助檢查硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫《外科護(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理處理原則無需特殊治療，一般臥床休息5～7天，適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等對癥處理，做好解釋工作，消除病人畏懼心理，多數(shù)于2周內(nèi)恢復(fù)，預(yù)后良好。腦震蕩《外科護(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理處理原則臥床休息，保持呼吸道通暢，給予營養(yǎng)支持及維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。腦挫裂傷防治腦水腫，對癥處理等。重度腦挫裂傷在顱內(nèi)壓增高明顯時應(yīng)做腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。《外科護(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理處理原則急性顱內(nèi)血腫，一經(jīng)確診應(yīng)立即手術(shù)清除。顱內(nèi)血腫慢性硬膜下血腫多采用顱骨鉆孔引流術(shù)?！锻饪谱o(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理清理呼吸道無效與腦損傷后意識障礙不能有效排痰有關(guān)。意識障礙與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)與傷后進(jìn)食障礙及高代謝狀態(tài)嘔吐、高熱有關(guān)。潛在并發(fā)癥顱內(nèi)壓增高、腦疝、顱內(nèi)感染、外傷性癲癇、壓瘡及肌肉萎縮等?！锻饪谱o(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理護(hù)理措施保持呼吸道通暢（1）體位：抬高床頭15°～30°，以利于腦靜脈回流，減輕腦水腫?；杳圆∪藨?yīng)采取健側(cè)臥位預(yù)防腦疝，以利于口腔內(nèi)分泌物的排出和防止嘔吐物、分泌物誤吸。（2）開放氣道：顱腦損傷病人有意識障礙者，易發(fā)生誤咽，誤吸或舌后墜，喪失了正?？人苑瓷浜屯萄使δ堋＃?）及時清除呼吸道分泌物，保持適宜的溫度、濕度，避免呼吸道分泌物粘稠，利于排痰?！锻饪谱o(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理病情觀察（1）意識狀態(tài)：反映大腦皮質(zhì)和腦干的功能，意識障礙的程度可反映腦損傷的輕重。（2）生命體征：顱腦損傷病人以呼吸變化最敏感和多變。若傷后血壓上升、脈搏減慢、呼吸深慢，則提示顱內(nèi)壓增高；若同時出現(xiàn)意識障礙和瞳孔的變化，則可能發(fā)生腦疝；下丘腦和腦干損傷常出現(xiàn)中樞性高熱。（3）瞳孔：傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對側(cè)肢體癱瘓伴意識障礙，提示腦受壓或腦疝。傷側(cè)瞳孔先縮小后散大，伴對側(cè)肢體運(yùn)動障礙，提示傷側(cè)顱內(nèi)血腫。雙側(cè)瞳孔散大、對光反射消失、眼球固定伴深昏迷，提示腦干損傷或臨終表現(xiàn)。護(hù)理措施《外科護(hù)理》第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理營養(yǎng)支持創(chuàng)傷后的應(yīng)急可產(chǎn)生嚴(yán)重分解代謝，使血糖增高，乳酸堆積繼而加重腦水腫，需及時有效補(bǔ)充能量和蛋白質(zhì)減輕機(jī)體耗損?；杳圆∪诵杞常瑧?yīng)及早采用胃腸外營養(yǎng)，輸液量15