腦中風(fēng)的影像學(xué)診斷-王繼琛

腦卒中的影像學(xué)診斷放射科1腦卒中（Stroke）缺血性腦卒中出血性腦卒中腦實質(zhì)內(nèi)腦實質(zhì)外:蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下、硬膜外腦卒中22CT檢查ComputedTomography（CT）磁共振MagneticResonance(MR)血管造影Angiography（CT-A、MR-A、DS-A）超聲腦卒中的影像學(xué)檢查方法33CT、MR、DSA檢查技術(shù)和圖像的特點腦卒中的典型影像學(xué)表現(xiàn)各種技術(shù)的優(yōu)勢及局限性內(nèi)容44腦卒中的影像學(xué)檢查中，CT是一項重要的檢查急診病人：CT：幾乎100％，MR：0～3％左右治療后隨訪CT急診平掃：可靠、快速排出出血性病變，發(fā)現(xiàn)腦梗塞的早期征象CTA：腦血管結(jié)構(gòu)CTP：CT灌注檢查（perfusion），發(fā)現(xiàn)“缺血、休克的腦組織（半暗帶，penumbra）”一、CT556（一）.CT圖像特點層面圖像(slice):軸位（橫斷位）是基本的圖像位冠狀，矢狀，斜冠狀，斜矢狀，曲面……非實時計算機處理數(shù)字化象素點，矩陣，對比的調(diào)節(jié)重建后處理6單位：HU(HounsfieldUnit)代表的意義：物質(zhì)或組織吸收射線后射線的衰減量，與物質(zhì)的密度相關(guān)范圍：-1000~+3000CT值

代表單一組織學(xué)因素：密度77CT衰減值（單位：Hounsfieldunit)88正常腦組織的CT值（Hu）991010血液成分的CT值全血(15g/dl)32Hu血漿

25Hu100%紅細(xì)胞82Hu血凝塊50-80Hu111112121313高分辨率頭顱14各向同性顯示14CTangiography可評價顱內(nèi)外血管中風(fēng)時發(fā)現(xiàn)頸動脈、椎動脈內(nèi)血栓范圍：主動脈弓到Willis動脈環(huán)指導(dǎo)溶栓治療，特別是動脈溶栓、機械溶栓發(fā)現(xiàn)顱外血管病變，指導(dǎo)介入治療，手術(shù)治療CT血管成像1515腦血管16FromGray’sAnatomy20edition16頸動脈17FromGray’sAnatomy20edition17CTperfusion參數(shù)：腦血流容積（bloodvolume，BV）：正常范圍：4–5mL/100g;腦血流（bloodflow，BF）：正常范圍：50–60mL/100g/min);平均通過時間（meantransittime，MTT）：秒CT灌注成像1818CT灌注成像的優(yōu)點：與MRI,xenon-CT,positronemissiontomography,和singlephotonemissionCT相比平掃CT后，在多層螺旋CT上很快獲得可定量、定性評價BF，BV和MTT1919

半暗帶(a)MTT增加+中等程度BF降低(>60%)+BV正?；蛟黾?80%–100%orhigher)(b)MTT明顯增加+BF明顯降低(>30%)+中等程度的BV(>60%)降低腦梗塞：MTT明顯增加+明顯BF降低(<30%)+BV降低(<40%)CT上半暗帶的判斷202021BVmappingBFmapping半暗帶：MTT增加+中等程度BF降低(>60%)+BV正?；蛟黾?80%–100%orhigher)21半暗帶：BV降低區(qū)域為缺血核心，BV正常而BF降低、MTT增加的是半暗帶22BVBFMTT22原理：H質(zhì)子成像，主要組織學(xué)因素：質(zhì)子密度、T1、T2值流動效應(yīng)等空氣、皮質(zhì)骨、快速流動的血液表現(xiàn)為無信號或低信號，呈黑色。顱腦T1加權(quán)像上，腦組織為中等強度信號，灰質(zhì)較白質(zhì)信號低，灰質(zhì)較白質(zhì)稍黑。在T2加權(quán)像上，腦脊液為高信號，白色?；屹|(zhì)的信號較白質(zhì)高，灰質(zhì)較白質(zhì)稍白。MR增強掃描：靜脈注射釓-DTPA（gadolinium-DTPA），在T1加權(quán)像上，病灶多表現(xiàn)為信號增高。二、腦MR2323平掃常規(guī)序列SE-T1FSE-T2FLAIR-T22425MRAngiography2526MRV2024/6/426彌散成像(diffusion-weightedimaging,DWI)灌注成像(perfusion-weightedimaging,PWI)腦功能成像

(functionalMRI,fMRI)彌散張力成像(duffusiontensorimaging,DTI)頻譜成像(MRSpectroscopy)MRI新技術(shù)2727原理：利用小分子的擴散特性作用：提高急性期水腫診斷敏感性和特異性有效方法，幫助鑒別腫瘤的性質(zhì)彌散成像（DWI

）2828發(fā)病3小時的腦卒中2929原理：局部微循環(huán)的狀況作用：與常規(guī)增強掃描互為補充幫助鑒別腫瘤的性質(zhì)；與DWI結(jié)合，顯示半暗帶灌注成像（PWI）3030灌注成像312024/6/431原理：BOLD（BloodOxygenLevelDependent）效應(yīng)作用：顯示任務(wù)激活的特定腦區(qū)腦功能成像(fMRI)3232BOLD效應(yīng)33

局部腦神經(jīng)活動

刺激局部血流速度與速率增加局部氧合血紅蛋白增加局部脫氧血紅蛋白減少(順磁性+)T2*信號強度增加33上肢運動中樞反射區(qū)測定34fMRI用于手術(shù)計劃系統(tǒng)2024/6/434X-線血管造影術(shù)血管內(nèi)插入導(dǎo)管，注射造影劑，攝片三者間分辨率最高，血管病變診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”介入治療：動脈內(nèi)溶栓、支架植入、動脈瘤治療等三、DSA

DigitalsubstractionAngiography3535四.腦卒中的影像學(xué)診斷3636Parenchyma：腦實質(zhì)，出血還是梗塞——CT平掃，必要時MRIPipes：血管病變的有無——血管CTA，MRA，必要時DSAPerfusion：是否存在半暗帶：CT灌注檢查，必要時MR灌注檢查Penumbra：有或無，選擇適合治療的病人，預(yù)測治療效果（一）急性腦卒中的4個P3737影像學(xué)檢查方法的選擇腦梗塞的影像學(xué)表現(xiàn)腦出血的CT表現(xiàn)硬膜下出血和硬膜外出血的鑒別診斷腦血管病變什么檢查是金標(biāo)準(zhǔn)霧期、腔隙性腦梗塞要點3838急性腦血管病的病因缺血/栓塞80%腦實質(zhì)出血15%蛛網(wǎng)膜下腔出血5%靜脈和硬膜竇閉塞1%3939急性期(1-5天) 8小時以前CT常為陰性

(最早4小時，最晚12小時)

低密度，楔形，邊界模糊， 占位效應(yīng)亞急性期(6-21天) 10％可為等密度“fogged”orisodense

增強掃描，腦回樣增強慢性期(3周以后) 液體密度，邊界清楚，鄰近 腦室，腦池擴張CT：缺血性梗塞時間－密度的演變404041發(fā)病六小時4142發(fā)病三十六小時4243發(fā)病九天4344發(fā)病十二天4445發(fā)病三個月后45為長T1和長T2信號病變，即在T1加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號，在T2加權(quán)像上表現(xiàn)為高信號。

腦梗塞MRI表現(xiàn)462024/6/4462024/6/447急性腦梗塞4748右側(cè)小腦半球梗塞，平掃及增強掃描48穿動脈Perforatingarteries小(<1cm),常為多發(fā)占腦卒中的15%-25%好發(fā)部位：基底節(jié)、深層白質(zhì)鑒別：擴張的血管間隙/脫髓鞘腔隙性腦梗塞(lacunarinfarction)4949505051515252535354急性腦梗塞2024/6/45455Infarction?Where?555656常見原因：高血壓、動脈硬化少見原因：血管畸形、動脈瘤破裂、脈管炎、腫瘤出血等。常見部位：基底節(jié)區(qū)腦出血572024/6/457正常腦組織的CT值（Hu）582024/6/458血液成分的CT值全血(15g/dl)32Hu血漿

25Hu100%紅細(xì)胞82Hu血凝塊50-80Hu5959CT顱內(nèi)血腫的演化急性期第1－3天血腫形成高密度吸收期第3－7天血腫開始溶解密度減低囊變期2月完全吸收或囊性變低密度，可以接近腦脊液602024/6/4606161622024/6/462632024/6/463642024/6/46465時間（日）紅細(xì)胞血色素狀態(tài)T1加權(quán)像信號T2加權(quán)像信號<1完整氧合血紅蛋白（Oxyhemoglobin）等/暗亮0～2完整去氧血紅蛋白（Deoxyhemoglobin）等/暗暗2～14完整正鐵血紅蛋白（Methemoglobin）亮暗10～21溶解正鐵血紅蛋白（細(xì)胞外）亮亮≥21溶解含鐵血黃素/鐵蛋白（Hemosiderin/Ferritin）等/暗暗腦內(nèi)出血，磁共振圖像的演化過程

2024/6/465662024/6/466672024/6/467病因：先天動脈壁薄弱、動脈粥樣硬化或細(xì)菌性感染。部位：好發(fā)于顱底Willis動脈環(huán)和血管的分叉處。檢查方法：血管造影是首選方法。質(zhì)量好的CT血管造影（CTA），磁共振血管造影（MRA）可以部分代替血管造影。動脈瘤682024/6/468動脈瘤Aneurysm動靜脈畸形ArteriovenousMalformation,AVM動靜脈瘺Arteriovenousfistula顱內(nèi)血腫IntracranialHaematoma血管狹窄、血栓和栓塞VascularStenosis,Thrombosis,Embolism腦血管造影診斷血管病變692024/6/469702024/6/470712024/6/471722024/6/472732024/6/473742024/6/474752024/6/475762024/6/476772024/6/477CT平掃可以顯示畸形血管團(tuán)的血栓鈣化、局部腦萎縮、腦內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血等間接征象。增強掃描顯示迂回彎曲的血管。MRI檢查可以顯示信號流空的血管團(tuán)。DSA可以顯示動靜脈畸形（AVM）由畸形血管團(tuán)，有一條以上的供血動脈和一條以上的回流靜脈組成。血管畸形782024/6/47879平掃增強掃描2024/6/47980T1WIT2WI2024/6/480812024/6/481822024/6/482硬膜下（SubduralHematoma）硬膜外（EpiduralHematoma）蛛網(wǎng)膜下腔出血（SubarachnoidHemorrhage）腦外出血832024/6/483多見于硬腦膜中動脈斷裂，出血積存于顱骨內(nèi)板和硬膜之間。因為硬腦膜和顱骨內(nèi)板之間的連接十分緊密，所以血腫的張力很高，多呈梭形，比較局限；一般不跨越顱縫，因為硬膜與顱縫是愈合著的不能分離。典型CT表現(xiàn)：范圍較小的腦外梭形高密度病變，多見于顳頂區(qū)，骨窗常顯示顱骨骨折，常伴占位效應(yīng)。

硬膜外血腫（EpiduralHematoma）842024/6/484出血來源多為大腦表面靜脈匯入硬膜竇之橋靜脈破裂出血，出血積存于硬膜和蛛網(wǎng)膜之間。血腫容易沿一側(cè)大腦半球表面擴散，甚至累及顱底；血腫一般不跨越中線。較硬膜外血腫常見，一般不合并骨折。急性血腫CT表現(xiàn)為貼近顱骨內(nèi)板的范圍較大的新月形或月芽狀高密度病變，合并占位效應(yīng)。亞急性和慢性硬膜下血腫CT可表現(xiàn)為等密度或低密度。硬膜下血腫（SubduralHematoma）852024/6/485862024/6/486