常見(jiàn)精神疾病臨床路徑

常見(jiàn)精神疾病臨床路徑目錄臨床路徑的概述常見(jiàn)精神疾病臨床路徑的制定與管理復(fù)發(fā)精神分裂癥臨床路徑目錄臨床路徑的概述常見(jiàn)精神疾病臨床路徑的制定與管理復(fù)發(fā)精神分裂癥臨床路徑臨床路徑的定義和特點(diǎn)定義：臨床路徑是指醫(yī)生、護(hù)士及多個(gè)相關(guān)學(xué)科的專業(yè)人員，針對(duì)某種特定疾病的診斷或處置，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以預(yù)期的治療效果和成本控制為目的而制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的一種標(biāo)準(zhǔn)化的診療模式；是一種規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減少康復(fù)延遲及資源浪費(fèi)，使患者獲得最佳服務(wù)品質(zhì)的管理方式。特點(diǎn)強(qiáng)調(diào)時(shí)效性→醫(yī)療服務(wù)介入時(shí)間強(qiáng)調(diào)有效性→醫(yī)療護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化強(qiáng)調(diào)完整性和合作性→以患者為中心，整合醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、管理等多個(gè)資源，各學(xué)科醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)協(xié)作臨床路徑作用和效果提高醫(yī)療質(zhì)量與安全控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)療費(fèi)用減少患者康復(fù)延遲提高患者的滿意度我國(guó)臨床路徑實(shí)施中的問(wèn)題從政策層面看，我國(guó)尚缺乏相應(yīng)的法律法規(guī)，如臨床路徑病歷的法律效力和地位受到質(zhì)疑，開(kāi)展臨床路徑可能存在潛在的法律責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)；從醫(yī)院層面看，尚存在有些醫(yī)院管理者對(duì)臨床路徑的重要性認(rèn)識(shí)不夠，參與意識(shí)不強(qiáng)，限制了臨床思維和創(chuàng)新能力，消弱了醫(yī)務(wù)人員診療服務(wù)的自主權(quán)，影響了臨床、教學(xué)和科研工作的發(fā)展；從臨床路徑的自身看，我國(guó)臨床路徑的起步晚、研究的深度不夠，缺乏某些慢性疾病、共病等的臨床路徑；另外，社會(huì)大眾對(duì)臨床路徑的認(rèn)識(shí)也不足精神疾病臨床路徑存在的問(wèn)題從2009年開(kāi)始，國(guó)家先后出臺(tái)了3個(gè)指導(dǎo)性的文件，作為臨床路徑實(shí)施的指導(dǎo)原則，在現(xiàn)實(shí)工作中，臨床路徑的實(shí)施工作需要結(jié)合疾病特點(diǎn)、醫(yī)院的情況及當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展等實(shí)際情況展開(kāi)，因此，臨床路徑的完善需要長(zhǎng)時(shí)間的探索即不斷的分析、反饋、總結(jié)及持續(xù)改進(jìn)；醫(yī)療保險(xiǎn)制度及相關(guān)的法律法規(guī)和政策的不完善對(duì)臨床路徑的實(shí)施產(chǎn)生影響某些地區(qū)住院治療費(fèi)用可能超出當(dāng)?shù)蒯t(yī)保支付的額度慢性疾病需長(zhǎng)期服藥門診藥費(fèi)不報(bào)銷，延長(zhǎng)住院日精神疾病本身的特殊性對(duì)臨床路徑實(shí)施的影響臨床癥狀豐富診斷沒(méi)有客觀的金標(biāo)準(zhǔn)臨床轉(zhuǎn)歸的多樣性影響病情發(fā)展的因素多樣性患者自知力的多變性精神疾病與軀體疾病共存現(xiàn)有精神?？漆t(yī)院診療現(xiàn)況對(duì)臨床路徑實(shí)施的影響目錄臨床路徑的概述常見(jiàn)精神疾病臨床路徑的制定與管理復(fù)發(fā)精神分裂癥臨床路徑常見(jiàn)精神疾病臨床路徑的制定病種的選擇2012年國(guó)家衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)5個(gè)重性精神疾病的病種國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)報(bào)道，確定精神分裂癥、持久的妄想性障礙、及分裂情感性障礙、雙相情感障礙、抑郁障礙、神經(jīng)癥性、應(yīng)急相關(guān)及軀體形式障礙為常見(jiàn)精神疾病臨床路徑病種具有很大的可能性常見(jiàn)精神疾病臨床路徑包括的內(nèi)容臨床路徑表患者版臨床路徑告知單臨床路徑變異分析表標(biāo)準(zhǔn)診療項(xiàng)目的選擇醫(yī)囑類非醫(yī)囑類常見(jiàn)精神疾病臨床路徑的制定標(biāo)準(zhǔn)診療項(xiàng)目的選擇醫(yī)囑類嚴(yán)格遵守循證醫(yī)學(xué)思想，在對(duì)現(xiàn)有的病歷進(jìn)行回顧、評(píng)價(jià)目前的醫(yī)療過(guò)程、識(shí)別最常用的醫(yī)囑內(nèi)容的基礎(chǔ)上，廣泛查閱資料，找出循證依據(jù)將經(jīng)過(guò)調(diào)查統(tǒng)計(jì)選取的醫(yī)囑項(xiàng)目提交臨床路徑制定小組，在臨床路徑制定原則的指導(dǎo)下，對(duì)已有入選項(xiàng)目進(jìn)行判斷，是否為常規(guī)醫(yī)囑；提出漏選的常規(guī)醫(yī)囑項(xiàng)目為了更明確醫(yī)囑內(nèi)容選擇是否合理，最后在不同級(jí)別的精神?？漆t(yī)療（機(jī)構(gòu)）或者綜合醫(yī)院的精神科進(jìn)行一段時(shí)間的臨床實(shí)際檢驗(yàn)非醫(yī)囑類主要針對(duì)護(hù)理、康復(fù)工作及部分醫(yī)師工作。非醫(yī)囑類項(xiàng)目?jī)?nèi)容的來(lái)源主要為國(guó)家衛(wèi)生部等醫(yī)療相關(guān)部門頒發(fā)的規(guī)章制度及醫(yī)院所指定的各項(xiàng)工作規(guī)定和制度。在以上的規(guī)定的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床精神疾病的實(shí)際調(diào)查及臨床專家討論，最終確定非醫(yī)囑的項(xiàng)目的內(nèi)容常見(jiàn)精神疾病臨床路徑的制定PDCA實(shí)施模式計(jì)劃準(zhǔn)備階段制定階段實(shí)施階段評(píng)價(jià)改進(jìn)階段目錄臨床路徑的概述常見(jiàn)精神疾病臨床路徑的制定與管理復(fù)發(fā)精神分裂癥臨床路徑復(fù)發(fā)精神分裂癥臨床路徑---入徑標(biāo)準(zhǔn)適合對(duì)象第一診斷為精神分裂癥（ICD-10：F20），且本次發(fā)病前達(dá)到臨床治愈，癥狀再次出現(xiàn)的患者排除以下的情況此前系統(tǒng)規(guī)范藥物治療4-6周未達(dá)臨床緩解（與基線相比癥狀評(píng)估減分率≦30%）伴興奮躁動(dòng)、沖動(dòng)攻擊及外走行為，或有潛在攻擊沖動(dòng)，外走風(fēng)險(xiǎn)且不能配合治療的患者有自傷自殺行為（近一個(gè)月內(nèi)），或強(qiáng)烈的自殺觀念（自殺觀念單項(xiàng)評(píng)分≧2）且不能配合治療的患者不伴軀體疾病，或伴有在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷臨床路徑流程實(shí)施的其他軀體疾病診斷依據(jù)：符合《國(guó)際精神與行為障礙分類第10版》（ICD-10:世界衛(wèi)生組織委托中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部編著，人民衛(wèi)生出版社)有關(guān)精神分裂癥(F20)的診斷標(biāo)準(zhǔn)

復(fù)發(fā)精神分裂癥臨床路徑---檢查方案必查項(xiàng)目安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)估項(xiàng)目：自殺風(fēng)險(xiǎn)、攻擊沖動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、噎食風(fēng)險(xiǎn)等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)估時(shí)間：1、自殺風(fēng)險(xiǎn)、攻擊沖動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)入院后前7天每天評(píng)估1次，以后每周復(fù)查1次，視情況和增加評(píng)估指數(shù)；出院前評(píng)估1次；2、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、噎食風(fēng)險(xiǎn)結(jié)合臨床隨時(shí)評(píng)估實(shí)驗(yàn)室、電生理檢查及影像學(xué)檢查檢查項(xiàng)目：1、血細(xì)胞分析、尿液檢查、糞常規(guī)檢查；2、血生化檢查；3、內(nèi)分泌檢查；4、感染性疾病篩查；5、電生理檢查；6、影像學(xué)檢查復(fù)查內(nèi)容及時(shí)間：1、復(fù)查項(xiàng)目。血細(xì)胞分析、尿液檢查、血生化檢查、泌乳素、心電圖。2、復(fù)查時(shí)間。入院前3周每周復(fù)查1次，入院3周后每2周復(fù)查1次；出院前復(fù)查1次，?。ㄗⅲ撼鲈呵?天內(nèi)未復(fù)查者）心理測(cè)查復(fù)發(fā)精神分裂癥臨床路徑---檢查方案測(cè)查項(xiàng)目：1、臨床評(píng)估。臨床總體印象量表、藥物副作用量表、精神護(hù)理觀察量表、陽(yáng)性和陰性精神癥狀評(píng)定量表/簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表、癥狀自評(píng)量表、宗氏焦慮自評(píng)量表、宗氏抑郁自評(píng)量表。2、社會(huì)功能的評(píng)估。社會(huì)功能缺陷篩查篩選量表、日常生活能力評(píng)定量表。3、社會(huì)心理因素評(píng)估。生活事件評(píng)定量表。4、人格評(píng)定。明尼蘇達(dá)多相個(gè)性測(cè)驗(yàn)/艾森克個(gè)性測(cè)驗(yàn)/卡特爾16項(xiàng)人格測(cè)驗(yàn)復(fù)查的項(xiàng)目及時(shí)間：臨床總體印象量表、藥物副作用量表、精神護(hù)理觀察量表、陽(yáng)性和陰性精神癥狀評(píng)定量表/簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表、宗氏焦慮自評(píng)量表、宗氏抑郁自評(píng)量表，每周復(fù)查1~2次；日常生活能力評(píng)定量表，每周復(fù)查1次，社會(huì)功能缺陷量表入出院院各評(píng)1次。選查的項(xiàng)目依據(jù)病情確定選查項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查心理測(cè)查及相關(guān)檢查有臨床意義的異常項(xiàng)目：結(jié)合臨床隨時(shí)復(fù)查復(fù)發(fā)精神分裂癥臨床路徑---治療方案精神科管理重視患者及家屬關(guān)注的問(wèn)題，建立治療聯(lián)盟，進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)入院前3天:1、詳細(xì)了解患者及家屬最關(guān)注問(wèn)題，建立治療聯(lián)盟；2、進(jìn)行全面系統(tǒng)規(guī)范的病情評(píng)估，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確定治療方案；3、向患者及其家屬交代病情，完成“醫(yī)患溝通表”，完善相關(guān)知情同意書；4、進(jìn)行入院指導(dǎo)，完成首次入院心理咨詢與治療住院期：1、定期的病情評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)及療效評(píng)估，調(diào)整治療方案；2、每周至少3~5次的健康宣教；3、診療過(guò)程中遇到特殊的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行醫(yī)患溝通并完成“醫(yī)患溝通表”；4、及時(shí)了解患者及其家屬關(guān)注的問(wèn)題，提高、鞏固患者及家屬治療的依從性出院時(shí)：1、制定出院治療計(jì)劃，進(jìn)行出院指導(dǎo)，鞏固治療聯(lián)盟，完成出院心理咨詢與治療；2、入門診/社區(qū)隨訪服務(wù)體系安全風(fēng)險(xiǎn)防范及護(hù)理：對(duì)于存在相關(guān)安全風(fēng)險(xiǎn)的患者，進(jìn)行相關(guān)的監(jiān)督服藥、防自殺，防沖動(dòng)，防外走，防跌倒，保護(hù)性約束及相關(guān)的護(hù)理復(fù)發(fā)精神分裂癥臨床路徑---治療方案藥物治療：包括抗精神病藥物，改善腦功能藥物，其他輔助藥物等抗精神病藥物藥物種類：1、一線藥物。非典型抗精神病藥物（利培酮、齊拉西酮、喹硫平，奧氮平、氨磺必利、阿立哌唑，哌羅匹隆，帕利哌酮等）。2、二線藥物。典型抗精神病藥物；部分非典型抗精神病藥物用藥原則：總原則是根據(jù)病情，結(jié)合備選藥物的安全性、耐受性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和服用的簡(jiǎn)易性進(jìn)行選擇。即遵循STEPS原則（Safety安全性、Tolerability耐受性、Efficacy有效性、Payment經(jīng)濟(jì)性、Simplicity簡(jiǎn)易性).一般非典型抗精神病藥物作為一線治療藥物。1、個(gè)性化原則；2、既往療效原則；3、初始治療最大化原則；4、換藥或聯(lián)合用藥治療原則藥物調(diào)整原則：1、一般藥物劑量調(diào)整原則；2、特殊人群及敏感體質(zhì)藥物劑量調(diào)整原則改善腦功能藥物治療使用原則：根據(jù)患者病情、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果等選擇相應(yīng)的改善腦功能藥物治療；可根據(jù)患者配合情況，選擇靜脈滴注或口服治療復(fù)發(fā)精神分裂癥臨床路徑---治療方案其它輔助藥物1、伴激越、興奮、躁動(dòng)、情緒不穩(wěn)定的患者，可酌情加用心境穩(wěn)定劑；2、伴有抑郁癥狀的患者，可酌情加用抗抑郁藥物；3、伴焦慮癥狀、睡眠問(wèn)題的患者，可酌情加用5-HT1A受體激動(dòng)藥、苯二氮卓類或其他鎮(zhèn)靜催眠藥物（此類藥物應(yīng)在患者睡眠和焦慮等癥狀緩解后逐漸停用）；4、根據(jù)患者伴發(fā)癥狀可酌情配合使用舒肝解郁、鎮(zhèn)靜安神的中藥治療；5、其他藥物治療有肝損害患者可合并使用保肝藥物治療等軀體疾病治療：患者同時(shí)具有其他軀體疾病時(shí)，繼續(xù)原治療方案或遵循相關(guān)學(xué)科會(huì)診意見(jiàn)治療物理治療：可首選多參數(shù)監(jiān)護(hù)無(wú)抽搐電休克治療，其他根據(jù)患者的情況可選擇重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療、腦反射治療、腦電治療、智能電針治療、迷走神經(jīng)刺激療法、腦電生物反饋治療等心理治療復(fù)發(fā)精神分裂癥臨床路徑---治療方案心理治療的目的：處理患者出現(xiàn)的社會(huì)心理應(yīng)急、心理沖突、人際關(guān)系困難、家庭婚姻問(wèn)題、人格問(wèn)題。矯正患者的不良的認(rèn)知或行為模式，改善患者對(duì)服藥及相關(guān)治療的依從性，最大限度的提高患者的社會(huì)心理功能，促進(jìn)患者的臨床痊愈，降低疾病的復(fù)發(fā)率心理治療的原則：在心理評(píng)估及心理診斷的基礎(chǔ)上，制定個(gè)體化的心理治療計(jì)劃。心理治療的目標(biāo)應(yīng)首先注重當(dāng)前問(wèn)題，以消除當(dāng)前癥狀，提高患者依從性；應(yīng)當(dāng)每2周進(jìn)行階段小結(jié)心理治療的種類及選擇支持性心理治療，適用于各類的心理問(wèn)題的患者。每次40-80分鐘，一般每周3~5次認(rèn)知行為治療，適用于各類心理問(wèn)題的患者，用于修正患者對(duì)自己和環(huán)境的不合理觀念、扭曲的態(tài)度，防止精神病癥狀和認(rèn)知功能損害的進(jìn)一步加重。每次40-80分鐘，一般每周3~5次婚姻或家庭治療，適用于存在家庭或婚姻問(wèn)題的患者，可改善患者的夫妻關(guān)系和家庭關(guān)系，增強(qiáng)患者的社會(huì)支持、減少不良的家庭環(huán)境對(duì)疾病康復(fù)的影響。每次40分鐘~80分鐘，一般每周1~2次復(fù)發(fā)精神分裂癥臨床路徑---治療方案人際關(guān)系心理治療，適用于患者當(dāng)前生活的變動(dòng)。包括喪失社會(huì)角色沖突和角色轉(zhuǎn)換，社會(huì)隔離，社會(huì)技能缺乏，其他影響人際關(guān)系的因素。每次40-80分鐘，一般每周1~2次動(dòng)力心理治療，適用于存在特定的心理沖突，如罪惡、恥辱、人際關(guān)系、焦慮管理、壓抑或不能接受的沖動(dòng)，以及兒童和養(yǎng)育者之間的情感交流不足或問(wèn)題而造成兒童心理發(fā)育缺陷，進(jìn)而產(chǎn)生自尊、情緒自我調(diào)節(jié)方面的問(wèn)題。每次40~80分鐘，一般每周1~2次心理危機(jī)干預(yù)，對(duì)突發(fā)的社會(huì)心理應(yīng)激導(dǎo)致的患者突發(fā)情緒及精神癥狀，可能帶來(lái)潛在的安全風(fēng)險(xiǎn)，要進(jìn)行緊急的心理危機(jī)干預(yù)康復(fù)治療：工娛治療、特殊工娛治療、松弛治療、音樂(lè)治療、漂浮治療、感覺(jué)統(tǒng)合治療、有氧訓(xùn)練、文體訓(xùn)練、引導(dǎo)式教育訓(xùn)練、作業(yè)療法、聽(tīng)力整合及語(yǔ)言訓(xùn)練、經(jīng)絡(luò)氧療法等精神科其他常用治療：行為觀察和治療、沖動(dòng)行為干預(yù)等復(fù)發(fā)精神分裂癥臨床路徑---其他項(xiàng)目出院標(biāo)準(zhǔn)患者病情穩(wěn)定，明顯好轉(zhuǎn)（與基線相比癥狀評(píng)估減份率≧50%）沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)住院日≦42天參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)一般1.5萬(wàn)~2.2萬(wàn)元復(fù)發(fā)精神分裂癥臨床路徑---變異及原因分析在臨床路徑的實(shí)施過(guò)程中，如果出現(xiàn)不符合路徑的情況，但其發(fā)生有一定的合理性，可以縮短住院天數(shù)，使患者在路徑規(guī)定的時(shí)間內(nèi)提前完成路徑，或是可以減少住院費(fèi)用，屬于臨床路徑的正變異，實(shí)施中需要另做記錄，作為改進(jìn)參考。以下是需要進(jìn)一步分析改進(jìn)的負(fù)變異患者和家屬因素患者或其家屬無(wú)理由拒絕執(zhí)行路徑中規(guī)定的相關(guān)檢查、檢驗(yàn)或治療項(xiàng)目，但不需要改變治療方案因患者家屬的原因?qū)е聶z查、檢驗(yàn)或治療的延遲患者或其家屬要求推遲出院，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)（超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)日≦7天）或增加住院費(fèi)用患者因敏感體質(zhì)使加藥緩慢或換藥導(dǎo)致住院時(shí)間的延長(zhǎng)（超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)日≦7天）或增加住院費(fèi)用患者因療效差換藥導(dǎo)致的住院時(shí)間延長(zhǎng)患者檢查中出