藥理學(xué)抗心絞痛藥

Chapter21抗心絞痛藥Pharmacology1掌握硝酸甘油、普萘洛爾、硝苯地平的藥理作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及用藥護(hù)理。2熟悉硝酸甘油和普萘洛爾合用于治療心絞痛的藥理學(xué)作用基礎(chǔ)。3了解常用抗心絞痛藥物的分類。學(xué)習(xí)目標(biāo)定義：是冠狀動脈供血不足引起的心肌急劇、短暫的缺血與缺氧綜合征。表現(xiàn)：陣發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛并向心前區(qū)及左上肢放散病因：很多，冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。毖孕呐K?。┳畛Ｒ姟Ｐ慕g痛概述心絞痛概述心絞痛乳酸、丙酮酸、組胺、K+等聚集，刺激神經(jīng)末梢心肌缺血缺氧①穩(wěn)定型心絞痛②變異型心絞痛③不穩(wěn)定型心絞痛

心絞痛分類：冠脈狹窄——“動了疼”活動時發(fā)作斑塊破潰、出血、血栓形成隨時發(fā)作冠脈痙攣休息時發(fā)作

心絞痛發(fā)病原理：心肌供氧↓耗氧↑———失去平衡供O2↓耗O2↑治療策略耗氧量↓和/或供氧量↑耗氧＝供氧收縮性心率室壁張力（容積、壓力）冠脈流量治療：抗心絞痛藥、抗AS、血栓、手術(shù)定義：作用機(jī)制：一類能恢復(fù)心肌氧供需平衡的藥物。舒張小靜脈和小動脈，減輕心臟前、后負(fù)荷，降低室壁張力，降低心臟耗氧量舒張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣或促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)形成而增加心肌供氧。減慢心率、減弱心肌收縮力，降低心肌耗氧量。抑制血小板聚集和血栓形成抗心絞痛藥按化學(xué)結(jié)構(gòu)和作用機(jī)理分為：硝酸酯類——硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯β受體阻斷藥——普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾鈣通道阻滯藥——硝苯地平—擴(kuò)血管—對抗交感—擴(kuò)血管+抑心臟抗心絞痛藥一、硝酸酯類與亞硝酸酯類硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸異山梨酯（消心痛）5-單硝酸異山梨酯戊四硝酸亞硝酸異戊酯常用抗心絞痛藥歷史T.L.Brunton亞硝酸異戊酯WilliamMurrell硝酸甘油

發(fā)表在Lancet硝酸甘油（nitroglycerin）

脂溶性高，易通過生物膜，口服首過消除明顯，臨床常采用舌下含服、氣霧吸入或使用貼劑經(jīng)皮吸收。常用抗心絞痛藥擴(kuò)張外周血管，降低心肌耗氧量小劑量擴(kuò)張靜脈（容量血管）→靜脈回心血量↓→前負(fù)荷↓

大劑量擴(kuò)張動脈（阻力血管）→后負(fù)荷↓

心室壁肌張力↓，心肌耗氧量↓

1、松弛平滑肌，特別是血管平滑肌→抗心絞痛藥理作用心室壁張力下降，增加心內(nèi)膜供血擴(kuò)外周血管的利與弊：舒張靜脈血管，降低心臟前負(fù)荷舒張動脈血管，降低心臟后負(fù)荷耗氧量下降心室容積縮小反射性興奮交感神經(jīng)血壓下降心率加快，收縮力加強(qiáng)耗氧量增加β受體阻斷藥增加缺血區(qū)血流量，改善左心室的順應(yīng)性擴(kuò)張冠狀動脈，增加缺血區(qū)血液灌注擴(kuò)張冠狀動脈的輸送血管及側(cè)支血管→增加側(cè)支循環(huán)→缺血區(qū)血流量增加保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞硝酸甘油釋放NO，促進(jìn)前列環(huán)素等物質(zhì)的生成與釋放，對缺血的心肌細(xì)胞產(chǎn)生有效的保護(hù)作用。藥理作用擴(kuò)外周血管，降低心臟負(fù)擔(dān)，減少耗氧量擴(kuò)冠脈，改變心臟血液分布，增加缺血區(qū)血液供應(yīng)增加心內(nèi)膜血流量（降低心室舒張末期壓力）保護(hù)缺血心肌細(xì)胞與β受體阻斷藥相比—無加重心衰和誘發(fā)哮喘的危險與鈣通道阻滯藥相比—無心臟抑制的危險優(yōu)秀在：藥理作用擴(kuò)血管機(jī)制NOnewsisgoodnews.硝酸甘油—外源性提供NO（血管舒張因子）藥理作用2、松弛其他平滑肌：支氣管、膽道、胃腸道、輸尿管等3、抑制血小板黏附和聚集心絞痛：各型心絞痛舌下含片（防、治）；貼劑（夜間預(yù)防）氣霧劑（急救）；注射劑（重癥）口服？急性心肌梗死靜脈給藥及早應(yīng)用可抑制血小板聚集和黏附，縮小梗死范圍，減輕心肌缺血損傷急慢性心功能不全及高血壓病人的控制性降壓膽絞痛臨床應(yīng)用血管舒張反應(yīng)：面頰及頸部皮膚潮紅、搏動性頭痛、心悸、顱內(nèi)壓升高、誘發(fā)或加重青光眼等，大劑量可出現(xiàn)直立性低血壓及暈厥。高鐵血紅蛋白癥：用量過大或頻繁用藥時發(fā)生，避免超劑量。耐受性：連續(xù)用藥2～3周出現(xiàn)，停藥1～2周消失。換藥/從最小劑量應(yīng)用/間歇/補(bǔ)充-SH停藥反應(yīng)：逐漸減量停藥MondayDeath禁忌癥：低血壓、青光眼、快速型心率失常、顱內(nèi)壓升高、顱內(nèi)出血不良反應(yīng)AlfredB.Nobel諾貝爾1833.10.21-1896.12.10瑞典化學(xué)家、工程師、發(fā)明家、制造商發(fā)明硝酸甘油炸藥、雷管設(shè)立諾貝爾獎心絞痛硝酸甘油“我的理想是為人類過上更幸福的生活而發(fā)揮自己的作用”硝酸異山梨酯（

isosorbidedinitrate，消心痛）其作用與硝酸甘油相似但稍弱，起效慢但維持時間長，可口服，作用持續(xù)2～4小時。臨床主要用于預(yù)防心絞痛發(fā)作及心肌梗死后心力衰竭的長期治療。硝酸異山梨酯（

isosorbidedinitrate，消心痛）本品劑量范圍個體差異較大，劑量大時易致頭痛及低血壓等副作用，緩釋劑可減少不良反應(yīng)。降低心肌耗氧量阻斷β1受體→心率↓，心肌收縮力↓，心肌耗氧量↓增加缺血區(qū)心肌供血心肌耗氧量減少，非缺血區(qū)血管阻力增加，促使血液向缺血區(qū)擴(kuò)張的阻力血管流動；減慢心率，相對延長舒張期，有利于血液從心外膜流向心內(nèi)膜；增加缺血區(qū)側(cè)支循環(huán)，增加缺血區(qū)血流灌注。

二、β受體阻斷藥——普萘洛爾（propranolol）藥理作用改善心肌代謝

增加組織供氧改善心肌缺血區(qū)對葡萄糖的攝取和利用而改善糖代謝和減少耗氧；保護(hù)缺血區(qū)心肌細(xì)胞線粒體的結(jié)構(gòu)與功能，維持缺血區(qū)ATP和能量的供應(yīng)；促進(jìn)氧與血紅蛋白分離而增加心肌組織對氧的攝取利用。

二、β受體阻斷藥——普萘洛爾（propranolol）藥理作用降低心肌耗氧量的機(jī)制：普萘洛爾→阻斷β受體優(yōu)點(diǎn)：對抗交感降低心臟耗氧量缺點(diǎn)：心室排空不足，心室容積加大阻斷冠脈β2受體，誘發(fā)冠脈收縮總效應(yīng)：減少心肌耗氧量硝酸甘油可抵消此缺點(diǎn)穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛禁用于變異型心絞痛？

誘發(fā)冠脈痙攣→誘發(fā)變異型心絞痛二、β受體阻斷藥——普萘洛爾（propranolol）特別適用于伴有心率快和高血壓的心絞痛患者。臨床應(yīng)用①兩類藥均可降低心肌耗氧量，但機(jī)制不同，故可產(chǎn)生協(xié)同作用；②普萘洛爾能對抗硝酸酯類引起的反射性心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)、耗氧增加，硝酸酯類可對抗普萘洛爾引起的心室容積增大、射血時間延長、冠狀動脈收縮。所以，兩類藥合用可以取長補(bǔ)短，發(fā)揮協(xié)同作用，同時減少不良反應(yīng)。但聯(lián)合用藥時應(yīng)注意適當(dāng)減少用藥劑量，以免導(dǎo)致血壓過低。普萘洛爾與硝酸酯類聯(lián)合用于治療心絞痛的原因：降低心肌耗氧量阻滯Ca2+內(nèi)流，使心肌收縮力減弱，心率減慢；擴(kuò)張血管，減輕心臟負(fù)荷，從而降低心肌耗氧量。增加缺血區(qū)供血擴(kuò)張冠脈、增加側(cè)支循環(huán)、抑制血小板聚集、解除冠脈痙攣，從而增加冠脈和缺血區(qū)血流量。保護(hù)缺血心肌降低Ca2+抑制血小板聚集三、鈣通道阻滯藥——硝苯地平（nifedipine）藥理作用首選用于：變異型心絞痛

也可用于穩(wěn)定型心絞痛及不穩(wěn)定型心絞痛適用于：伴有哮喘和阻塞性肺疾病患者適用于伴有外周血