燒傷病人的護理課件

燒傷的護理瀘西縣人民醫(yī)院普外燒傷科燒傷病人的護理主要內容燒傷病人的病理生理燒傷面積、深度的估計；燒傷急救處理、抗休克治療及創(chuàng)面處理；燒傷病人護理和健康教育。燒傷病人的護理

一、燒傷的概述

熱力燒傷、化學燒傷、電燒傷以熱力燒傷最常見

——由熱力引起的組織損傷，如火焰、熱液、熱蒸氣、熱金屬等等燒傷病人的護理二、病理生理和臨床分期休克期36-48小時感染期2--4周修復期燒傷病人的護理病理生理

1、急性滲出期（休克期）立即反應是體液滲出，燒傷面積大而深者，體液滲出是逐步的，2-3小時最為急劇，8小時達到高峰，隨后逐步緩解，48小時漸趨恢復。最大的危險是發(fā)生低血容量性休克.燒傷病人的護理病理生理

2、急性感染期皮膚生理屏障破壞創(chuàng)面滲液利于細菌生長繁殖組織缺血、代謝障礙機體防御能力降低焦痂溶痂燒傷創(chuàng)面膿毒癥MODS燒傷病人的護理病理生理3、修復期

I°燒傷：3-7天脫屑痊愈淺II°燒傷：2周愈合，有色素沉著

深II°燒傷：3-4周愈合，留有瘢痕Ⅲ°燒傷：靠皮膚移植修復，留有瘢痕

燒傷病人的護理修復期重點是對創(chuàng)面進行修復，功能鍛煉，減少攣縮、畸形的發(fā)生燒傷病人的護理

傷勢程度？燒傷面積+燒傷深度+有無合并傷及其程度燒傷病人的護理三、傷情判斷和臨床表現(xiàn)一、傷情判斷（一）面積判斷1.手掌法2.中國九分法燒傷病人的護理燒傷面積判斷

手掌法傷員本人五指并攏的手掌面積為體表總面積的1%。燒傷病人的護理燒傷面積判斷

中國九分法:將人體體表面積劃分為11個9%,另加1%,構成100%。適用于大面積燒傷的評估。3.3.35.6.713.13.15.7.13.21燒傷病人的護理九分法口訣：.3.3.3（發(fā)部3面部3頸部3）5.6.7（雙手5雙前臂6雙上臂7）13.13.1（腹側13背側13會陰1）5.7.13.21（雙臀5雙大腿21雙小腿13雙足7）

333.567.13131.571321

燒傷病人的護理頭頸面333

（9%*1）手臂肱567

（9%*2）軀干會陰27（9%*3）臀為5足為7小腿大腿13，21（9%*5+1%）燒傷病人的護理

頭頸部=9+（12-年齡）雙下肢=46-(12-年齡）兒童燒傷面積估計燒傷病人的護理舉例：2歲小兒，頭、面、頸、會陰、雙下肢燒傷，問：燒傷面積？56%燒傷病人的護理（二）燒傷深度分類

三度四分法

I°燒傷淺II°燒傷深II°燒傷

III°燒傷淺度燒傷深度燒傷燒傷病人的護理（二）燒傷深度

僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在表面紅斑狀、干燥、燒灼感I?燒傷燒傷病人的護理淺Ⅱ?燒傷傷及表皮的生發(fā)層、真皮的乳頭層局部紅腫明顯，有水泡形成水泡剝脫后，創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛劇烈局部溫度增高燒傷病人的護理表皮游離、滲液較多大水泡形成基底紅潤痛覺敏感淺Ⅱ?燒傷燒傷病人的護理深Ⅱ?燒傷傷及皮膚的真皮層可有水皰，水泡較小，皰壁厚，水皰剝脫后創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍，有拔毛痛。局部溫度略低燒傷病人的護理

深二度燒傷，基地部紅白相間

燒傷病人的護理皮膚全層甚至達到皮下、肌肉或骨胳創(chuàng)面無水泡，如皮革狀，痂下血管栓塞痛覺消失Ⅲ?燒傷皮膚全層甚至達到皮下、肌肉或骨胳創(chuàng)面無水泡，如皮革狀，痂下血管栓塞痛覺消失，局部溫度低燒傷病人的護理Ⅲ°燒傷燒傷病人的護理表皮真皮皮下脂肪肌肉骨胳I?Ⅱ?淺深Ⅲ?深Ⅱ和Ⅲ?的鑒別在于前者有殘存的皮膚及附件燒傷病人的護理思考題一個體重為60kg男性病人，不慎被火燒傷，燒傷情況為：左上臂和面部呈紅斑狀，表面干燥無水腫，感覺過敏，左前臂和右小腿可見大量大小不等的水皰，基地潮紅，水腫明顯、劇痛，右上臂、右前臂和左小腿可見少量較小的水泡，基底紅白相間，滲出較多，腫脹明顯，有拔毛痛，雙手、雙足呈蒼白色，可見樹枝狀靜脈栓塞。Q:燒傷總面積是多少？燒傷病人的護理思考題分析左上臂和面部呈紅斑狀，表面干燥無水腫，感覺過敏—一度燒傷左前臂和右小腿可見大量大小不等的水皰，基地潮紅，水腫明顯、劇痛—淺二度燒傷（3+6.5）%右上臂、右前臂和左小腿可見少量較小的水泡，基底紅白相間，滲出較多，腫脹明顯，有拔毛痛—深二度燒傷(3.5+3+6.5)%雙手、雙足呈蒼白色，可見樹枝狀靜脈栓塞—三度燒傷（5+7）%

故燒傷總面積為（9.5+13+12）%=35%

燒傷病人的護理燒傷程度分類

輕度燒傷II°燒傷面積10%以下燒傷病人的護理燒傷程度分類

中度燒傷II°面積11%-30%或III°面積不足10%燒傷病人的護理燒傷程度分類

重度燒傷總面積31%-50%或III°面積達11%-20%或II°III°燒傷并休克、復合傷、吸入性損傷

燒傷病人的護理燒傷程度分類

特重度燒傷總燒傷面積達50%以上或III°面積達20%以上燒傷病人的護理（四）吸入性損傷（呼吸道燒傷）吸入火焰，干熱空氣，蒸氣，以及有毒或刺激性煙霧或氣體等，導致呼吸道燒傷病人死于吸入性窒息燒傷病人的護理【臨床表現(xiàn)】：口鼻粘膜脫落、咳出炭末樣痰，聲音嘶啞、呼吸困難，嚴重者伴有肺水腫表現(xiàn)燒傷病人的護理三、傷情判斷和臨床表現(xiàn)二臨床表現(xiàn)1.疼痛2.休克3.發(fā)熱燒傷病人的護理四、治療措施

補液

處理創(chuàng)面

保持呼吸道通暢

防止感染重視形態(tài)、功能的恢復一治療原則燒傷病人的護理（二）現(xiàn)場急救、轉送與初期處理燒傷病人的護理1.迅速脫離熱源

a.小面積燒傷：用清水沖洗、浸泡可以止痛，帶走余熱。b.火焰燒傷：盡快滅火，脫去燃燒衣服，就地打滾或跳入水池；互救者就近用棉被、毛毯覆蓋隔絕滅火。切忌用手撲打火焰、奔跑呼叫，以免增加損傷。c.熱液燒傷：冷水沖淋燒傷病人的護理一般燒傷的急救措施燒傷病人的護理燒傷病人的護理燒傷病人的護理燒傷病人的護理2.施行生命救治

a.迅速搶救危及生命的損傷

b.心跳、呼吸停止，實施心肺復蘇術c.頭頸部、呼吸道損傷，備好氧氣和氣管切開包d.合并CO中毒應通風，氧氣吸入燒傷病人的護理燒傷病人的護理3.保護創(chuàng)面脫去污染的衣服（必要時剪開）用清潔的布料初期包扎或覆蓋創(chuàng)面，避免再污染或損傷避免用有色藥物涂抹燒傷病人的護理4.轉送病人宜盡早轉運休克病人，待病情平穩(wěn)后再轉送途中處理：---KTVK：keepairway保持氣道通暢

T:transfusion輸血,輸液

V:vitalsign生命體征燒傷病人的護理5.初期處理輕度燒傷：創(chuàng)面處理淺Ⅱ?燒傷：小水皰皮可保留，大水皰抽去皰內液體深度燒傷：清除水皰皮，涂燒傷軟膏選擇包扎或暴露療法，簡要評估，備好急救用物，估算燒傷面積和深度，確定下一步治療計劃并做好記錄燒傷病人的護理（三）后續(xù)治療1.液體療法補多少？（液體用量）補什么？（液體種類）如何補？（液體的安排）補液原則調節(jié)輸液量和速度的指標燒傷病人的護理口服淡鹽水或燒傷飲料，避免單純攝入大量低滲液體，加重水腫燒傷飲料：——含食鹽0.3克，小蘇打0.15克，魯米那0.005，糖適量，溶于100毫升水中即為燒傷飲料小面積輕度燒傷燒傷病人的護理液體療法—迅速建立可靠靜脈通道靜脈穿刺部位選擇：周圍靜脈、股靜脈、頸靜脈、鎖骨下靜脈靜脈穿刺針選擇頭皮針、靜脈留置針、中心靜脈導管,PICC什么時候從哪兒輸液？液體療法燒傷病人的護理燒傷病人的護理液體療法

液體療法--輸液量第1個24小時輸液總量

（Ⅱ°+Ⅲ°）面積×kg體重×（電解質和膠體溶液）1.5+2000ml生理需要量第2個24小時輸液總量電解質和膠體液為傷后第一個24小時的一半+生理需要量例如燒傷面積50％（Ⅱ°+Ⅲ°）體重60kg第1個24小時輸液總量

50×60×1.5+2000=6500ml第2個24小時輸液總量

（50×60×1.5）×

?+2000ml=4250ml輸液多少？燒傷病人的護理燒傷面積指Ⅱ?及Ⅲ?燒傷

系數(shù)：成人1.5ml，兒童1.8ml，嬰兒2.0ml

生理需要量：成人2000ml，兒童60~80ml/kg，嬰兒100ml/kg燒傷病人的護理液體療法

液體療法--輸液種類電解質溶液---平衡鹽溶液、林格氏液膠體---血漿、白蛋白、全血、血漿代用品生理需要量---5%GS或10%GS電解質溶液︰膠體為1:0.5（特重燒傷0.75:0.75）例如：第1個24小時輸入6500ml液體電解質溶液50×60×1.0＝3000ml

膠體溶液50×60×0.5＝1500ml生理需要量2000ml輸什么液體？燒傷病人的護理液體療法

液體療法—合理安排輸液速度和順序第一個24小時輸液總量的一半在傷后8小時輸完，剩下一半在以后16小時輸完。

延遲復蘇患者在入院后2-3小時內快速補給第一個24小時總量的一半，并根據(jù)病情變化調整速度

例如：第1個24小時液體總量6500ml，在傷后8小時內輸入3250ml，剩余量在16小時輸完。怎么輸液？燒傷病人的護理補液原則——先快后慢，先鹽后糖，先晶后膠，液種交替，見尿補鉀燒傷病人的護理液體療法—觀察液體復蘇效果

尿量觀察成人：30-50ml/小時小兒：20ml/小時吸入性損傷20ml/小時

液體療法輸液效果怎么樣？燒傷病人的護理液體療法—觀察液體復蘇效果

脈搏心跳有力，脈搏在120次/分以下呼吸平穩(wěn)患者安靜，無煩躁不安無明顯口渴收縮壓維持在90mmHg、脈壓在20mmHg以上中心靜脈壓正常6-12cmHO液體療法輸液效果怎么樣？燒傷病人的護理2.處理創(chuàng)面淺Ⅱ度-Ⅱ度燙傷燒傷病人的護理創(chuàng)面處理

無需特殊處理燒傷病人的護理創(chuàng)面處理

深度創(chuàng)面切痂削痂植皮燒傷病人的護理

創(chuàng)面處理電擊傷燒傷病人的護理化學燒傷燒傷病人的護理

3.防治感染

感染期為燒傷后48-72h后，燒傷病例中51.8%都是死于燒傷后感染。防治感染的關鍵：及時糾正休克，正確處理創(chuàng)面，盡早使用抗生素，加強支持治療。燒傷病人的護理燒傷支架燒傷病人的護理五、護理評估健康史及相關因素生理狀況（局部、全身）輔助檢查心理社會狀況燒傷病人的護理六、護理診斷疼痛：與創(chuàng)面燒傷、局部炎癥有關皮膚完整性受損：與創(chuàng)面燒傷、失去皮膚屏障有關體液不足：與體液滲出、血容量減少有關軀體移動障礙：與肢體燒傷、疼痛、功能障礙有關有感染的危險：與失去皮膚屏障、免疫低下有關營養(yǎng)失調（低于機體需要量）：與高代謝、攝入不足，大量血漿滲出有關自我形象紊亂：與畸形、肢體功能改變有關燒傷病人的護理七、護理措施1.一般護理

a.溫度維持在28-32℃,濕度40%-60%；

b.迅速建立靜脈通道

c.吸氧d.定時翻身拍背變換體位

e.營養(yǎng)支持與護理

f.心理護理

燒傷病人的護理七、護理措施2.病情觀察與護理a.病情觀察：生命體征.尿量.中心靜脈壓、補液量、呼吸功能b.呼吸機輔助呼吸的護理管理：定時吸痰.濕氣道.加強呼吸機管道的管理燒傷病人的護理（1）包扎療法的護理【適應癥】：——四肢或軀干的燒傷、需轉運的傷員以及無條件使用暴露療法者【方法】：先蓋上一層油紗→厚敷料燒傷病人的護理燒傷病人的護理燒傷病人的護理燒傷病人的護理【優(yōu)點】：保護創(chuàng)面，減輕疼痛，減少污染損傷，及時引流，對病室環(huán)境要求較低燒傷病人的護理【缺點】：——換藥時痛苦；不利于散熱；不利于觀察傷口情況【護理要點】：——注意感染征象（體溫、傷區(qū)疼痛、分泌物），及時更換敷料——觀察肢體末梢血液循環(huán)情況，如皮溫和動脈搏動——保持創(chuàng)面清潔干燥，抬高患肢燒傷病人的護理（2）暴露療法的護理【適應癥】：——不易包扎的部位如頭面、會陰部燒傷，大面積燒傷，污染重或感染創(chuàng)面【優(yōu)點】：使創(chuàng)面保持干燥便于觀察，不易感染節(jié)省敷料燒傷病人的護理【缺點】：

護理工作繁重對環(huán)境條