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免責承諾書醫(yī)療服務風險告知合同編號:__________一、甲方(服務提供方)1.1甲方名稱:__________1.2甲方地址:__________1.3甲方聯(lián)系人:__________1.4甲方聯(lián)系電話:__________二、乙方(服務接受方)2.1乙方名稱:__________2.2乙方地址:__________2.3乙方聯(lián)系人:__________2.4乙方聯(lián)系電話:__________鑒于甲方提供醫(yī)療服務,乙方接受甲方的醫(yī)療服務,為確保雙方權益,甲乙雙方就醫(yī)療服務過程中可能出現(xiàn)的風險和責任事宜達成如下共識:1.甲方聲明1.1甲方為乙方提供醫(yī)療服務,將嚴格遵守國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范和甲方的規(guī)章制度。1.2甲方具備合法的醫(yī)療資質,包括但不限于醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書等。1.3甲方將竭盡所能為乙方提供高水平的醫(yī)療服務,但鑒于醫(yī)療行業(yè)的特殊性和醫(yī)療技術的局限性,甲方不能保證醫(yī)療服務的絕對成功。2.乙方聲明2.1乙方了解并認可甲方的醫(yī)療水平和實力,自愿選擇甲方作為醫(yī)療服務提供方。2.2乙方提供的病情資料真實、完整,對于因乙方提供的虛假病情資料導致的醫(yī)療風險,乙方自行承擔責任。2.3乙方在醫(yī)療服務過程中,應遵循甲方的醫(yī)囑,配合甲方完成醫(yī)療程序。3.免責事項3.1甲方在醫(yī)療服務過程中,如因醫(yī)療技術、設備、藥品等原因導致乙方出現(xiàn)意外傷害或并發(fā)癥,甲方不承擔責任。3.2甲方在醫(yī)療服務過程中,如因乙方不配合、不遵守醫(yī)囑等原因導致醫(yī)療效果不佳或意外傷害,甲方不承擔責任。3.3甲方在醫(yī)療服務過程中,如因不可抗力(如地震、洪水、戰(zhàn)爭等)導致醫(yī)療服務無法進行或醫(yī)療效果不佳,甲方不承擔責任。4.爭議解決4.1本承諾書簽訂后,如雙方在履行過程中發(fā)生爭議,應通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,可以向有管轄權的人民法院提起訴訟。5.合同的生效、修改和解除5.1本承諾書自甲乙雙方簽字(或蓋章)之日起生效。5.2本承諾書的修改和解除應由甲乙雙方協(xié)商一致,并書面確認。6.其他約定6.1本承諾書一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。6.2本承諾書未盡事宜,可由甲乙雙方另行簽訂補充協(xié)議,補充協(xié)議與本承諾書具有同等法律效力。甲方(服務提供方):__________乙方(服務接受方):__________簽訂日期:______年______月______日一、附件列表:1.甲方醫(yī)療資質證明文件2.乙方病情資料3.醫(yī)療服務協(xié)議4.補充協(xié)議5.醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證6.醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書7.不可抗力證明文件二、違約行為及認定:1.甲方未按照約定提供醫(yī)療服務,或醫(yī)療服務質量不符合約定的,構成違約。2.乙方未按照約定提供病情資料,或未遵守醫(yī)囑,導致醫(yī)療服務無法進行或醫(yī)療效果不佳的,構成違約。3.甲方因醫(yī)療技術、設備、藥品等原因導致乙方出現(xiàn)意外傷害或并發(fā)癥的,構成違約。4.不可抗力事件導致醫(yī)療服務無法進行或醫(yī)療效果不佳的,不構成違約。三、法律名詞及解釋:1.醫(yī)療服務:指甲方根據(jù)乙方的病情,提供診斷、治療、康復等醫(yī)療活動。2.甲方:指具有合法醫(yī)療資質的醫(yī)療機構及其工作人員。3.乙方:指接受甲方提供醫(yī)療服務的患者及其家屬。4.不可抗力:指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況,如地震、洪水、戰(zhàn)爭等。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法:1.醫(yī)療服務過程中出現(xiàn)糾紛:通過友好協(xié)商解決,協(xié)商不成的,可以向有管轄權的人民法院提起訴訟。2.乙方提供的病情資料不真實:要求乙方及時提供真實、完整的病情資料,如乙方仍不配合,甲方有權終止醫(yī)療服務。3.甲方未按照約定提供醫(yī)療服務:甲方應承擔違約責任,按照約定或協(xié)商解決。4.不可抗力事件導致醫(yī)療服務無法進行:不承擔違約責任,根據(jù)實際情況協(xié)商解決。五、所有應用場景:1.甲方為乙方提供診斷、治療、康復等醫(yī)療服務。2.乙方接受甲方的醫(yī)療服務,并按照約定提供病情資料,遵守醫(yī)
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