急性心梗護(hù)理課件

急性心梗的護(hù)理心內(nèi)二科賈婉茹急性心梗護(hù)理定義病因及誘因輔助檢查臨床表現(xiàn)治療護(hù)理急性心梗護(hù)理定義

心肌梗死是指因冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。屬冠心病的嚴(yán)重類型。急性心梗護(hù)理病因

基本病因是冠狀動脈粥樣硬化（偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣所致）。急性心梗護(hù)理誘發(fā)因素（1）工作過累、重體力勞動：工作過累、重體力勞動等均可加重心臟負(fù)擔(dān)，使心肌耗氧量猛增。由于冠心病患者的冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化而管腔狹窄，不能充分?jǐn)U張以增加心肌灌注，造成心肌急性缺血。缺血缺氧又可誘發(fā)冠脈痙攣，使心肌缺血進(jìn)一步加重，嚴(yán)重時可促發(fā)急性心肌梗死。

(2）精神緊張、情緒激動時：精神緊張、情緒激動時，交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增多，使冠狀動脈痙攣，心肌供血減少，可發(fā)生心絞痛甚至心肌梗死。我們常在影視節(jié)目中看到有些人因情緒過分激動突發(fā)心肌梗死而雙手緊捂胸口，猝然倒下的場面，而且在現(xiàn)實(shí)生活中也經(jīng)常遇到在打牌或看球賽時，因心情過于緊張而誘發(fā)急性心肌梗死。

急性心梗護(hù)理誘發(fā)因素

（3）飽餐、大量飲酒、進(jìn)食大量脂肪物質(zhì)：飽餐、大量飲酒、進(jìn)食大量脂肪物質(zhì)等均有誘發(fā)急性心肌梗死的危險，尤其多見于老年病人。進(jìn)食高熱量高脂肪餐后可使血脂濃度突然升高，血液粘滯度增加，引起局部血流緩慢，促使血栓形成而導(dǎo)致急性心肌梗死。

4）便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗死。因排便用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗死者并非少見。所以，有冠心病的老年人應(yīng)注意養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，必要時可采取一些潤腸通便的措施。急性心梗護(hù)理誘發(fā)因素

（5）寒冷刺激，特別是迎冷風(fēng)疾走：寒冷刺激，特別是迎冷風(fēng)疾走,易引起人們交感神經(jīng)興奮。一方面使血壓升高，心率加快，體循環(huán)血管收縮，外周阻力增加，心肌耗氧量增多；另一方面使血管收縮，減少心肌供血量，二者促使心肌缺血，嚴(yán)重而持久的缺血可使心肌壞死。（6）大出血、大手術(shù)、休克、嚴(yán)重心律失常：大出血、大手術(shù)、休克、嚴(yán)重心律失常等，均可能觸發(fā)粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成而導(dǎo)致持續(xù)的心肌缺血，促發(fā)心肌梗死。急性心梗護(hù)理

好發(fā)年齡

在中老年多發(fā)，男性多于女性，亦可見于青年人；AMI起病急，發(fā)病兇險，死亡率高，預(yù)后差，是冠心病極危重的表現(xiàn)類型。急性心梗護(hù)理臨床表現(xiàn)先兆：多數(shù)病人發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適，活動時心急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，休息或含用硝酸甘油多不緩解，多有大汗，煩躁不安，恐懼及瀕死感。急性心梗護(hù)理

心律失常：以室性心律失常最常見，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在24小時內(nèi)發(fā)生心律失常最多見和最為嚴(yán)重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。臨床表現(xiàn)急性心梗護(hù)理臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱，心動過速，血沉增快胃腸道癥狀：惡心，嘔吐，上腹脹痛低血壓和心源性休克：皮膚濕冷，脈細(xì)而快，尿量減少，面色蒼白，血壓下降心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困難，發(fā)紺，咳嗽體征：通常沒有特異體征，心律不齊，心尖部第一心音減弱，血壓下降急性心梗護(hù)理特征性心電圖改變V1~V4S-T段弓背形抬高急性心梗護(hù)理實(shí)驗(yàn)室檢查血清酶目前我國診斷急性心肌梗塞最普遍應(yīng)用的酶測定有三種：1）肌酸磷酸激酶(CPK)，發(fā)病5～8小時開始升高，24小時達(dá)高峰，持續(xù)3～4天，敏感性為96%。CPK含有三種同功酶，即CK-MM存在于骨骼肌中，CK-BB存在于腦、胃腸及前列腺，CK—MB存在于心肌中，故CK—MB的特異性很高，發(fā)病后36小時內(nèi)陽性率可高達(dá)100%。急性心梗護(hù)理2）谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)，一般是起病后8～12小時開始升高，高峰在18～36小時，持續(xù)3～5天后在血中消失。3）乳酸脫氫酶(LDH)，一般從24～48小時后開始升高，3～6天達(dá)到高峰，持續(xù)8～14天漸漸在血中消失。它有五種同功酶即LDH1、LDH2、LDH3、LDH4及LDH5，其中最為敏感的是LDH1，陽性率可達(dá)95%以上。急性心梗護(hù)理心肌肌鈣蛋白（特異性指標(biāo)）肌紅蛋白（出現(xiàn)最早）心肌酶起病高峰恢復(fù)cTnI3-4h11-12h7-10dcTnT3-4h24-48h10-14d肌紅蛋白2h內(nèi)12h內(nèi)24-48h急性心梗護(hù)理治療1.溶栓治療2.直接PCI：適應(yīng)癥：①ST段抬高和新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的MI；②ST段抬高的MI并發(fā)心源性休克；③適合再灌注治療而有溶栓禁忌癥的患者；④非ST段抬高性MI，但梗死相關(guān)動脈嚴(yán)重狹窄。補(bǔ)救性PCI：溶栓治療后，仍有明顯的胸痛，抬高的ST段無明顯降低者，應(yīng)盡快進(jìn)行冠狀動脈造影，如顯示TIMI0~Ⅱ級血流，說明相關(guān)動脈未再通，應(yīng)立即施行。溶栓治療再通者的PCI：溶栓成功的患者，若無缺血復(fù)發(fā)表現(xiàn)，可在7~10天后行冠狀動脈造影，如殘留的狹窄病變適宜于PCI可行PCI治療。急性心梗護(hù)理護(hù)理診斷

1.疼痛與心肌缺血低氧有關(guān)。2.活動無耐力與急性疼痛,心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。3.有便秘的危險與進(jìn)食少、活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)4.知識缺乏與醫(yī)療信息來源受限有關(guān)5.有出血的危險與抗凝藥物使用有關(guān)6.焦慮、恐懼與劇烈疼痛伴瀕死感及擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費(fèi)用有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥心律失常心力衰竭。急性心梗護(hù)理護(hù)理診斷與護(hù)理

P1疼痛與心肌缺血低氧有關(guān)（1）休息第1周，一般應(yīng)嚴(yán)格絕對臥床休息，可做低運(yùn)動量的體力活動，如肢體的被動活動，以期減少靜脈血液淤滯及血栓形成。第2周，應(yīng)逐漸增加體力活動，可被動或主動地在床上坐起，并逐漸增加床邊起坐時間、次數(shù)和活動量。第3周，可在床邊室內(nèi)活動和自身護(hù)理。第4周，可離開病室到走廊、廁等處，作近距離的活動。急性心梗護(hù)理活動量安排

第1周，一般應(yīng)嚴(yán)格絕對臥床休息，可做低運(yùn)動量的體力活動，如肢體的被動活動，以期減少靜脈血液淤滯及血栓形成。第2周，應(yīng)逐漸增加體力活動，可被動或主動地在床上坐起，并逐漸增加床邊起坐時間、次數(shù)和活動量。第3周，可在床邊室內(nèi)活動和自身護(hù)理。第4周，可離開病室到走廊、廁等處，作近距離的活動。

急性心梗護(hù)理活動量安排

1個月后可出院休養(yǎng)。病后第7～8周，可行康復(fù)訓(xùn)練允許病人做一般家務(wù)勞動及完全自我護(hù)理。再過2～3個月可恢復(fù)工作。注：如心肌梗死面積較大又有并發(fā)癥，則應(yīng)根據(jù)具體情況，適當(dāng)延長臥床休息時間。如活動后反復(fù)出現(xiàn)心絞痛、心動過速或心電圖有明顯缺血性改變等，亦應(yīng)延長臥床時間，減少活動量，以保證心肌梗死部位能充分愈合。

急性心梗護(hù)理（2）吸氧間斷或持續(xù)吸氧，氧流量

3～6L/min，以增加心肌氧的供應(yīng)。急性心梗護(hù)理（3）止痛治療的護(hù)理遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯，煩躁不安者可肌注地西泮，并及時詢問病人疼痛及其伴隨癥狀的變化情況，注意有無呼吸抑制、脈搏加快等不良反應(yīng)，隨時監(jiān)測血壓的變化。（4）溶栓治療的護(hù)理心肌梗死不足6h的病人可遵醫(yī)囑給予溶栓治療。溶栓前先詢問病人是否有腦血管病病史、活動性出血、消化性潰瘍、近期大手術(shù)或外傷史等溶栓禁忌癥。急性心梗護(hù)理P2活動無耐力與急性疼痛，心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。

急性期需臥床，病情穩(wěn)定后逐漸增加活動量可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成，提高活動耐力，防止深靜脈血栓形成、便秘、肺部感染等并發(fā)癥。急性心梗護(hù)理（1）評估病人排便狀況如排便次數(shù)、性狀、排便難易程度，平時有無習(xí)慣性便秘，是否已服通便藥物，是否應(yīng)床上排便等。

P3有便秘的危險與進(jìn)食少、活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)急性心梗護(hù)理（2）心理疏導(dǎo)向病人解釋床上排便對控制病情的重要意義。指導(dǎo)病人不要因怕弄臟床單而不敢床上排便，或因?yàn)榕麓采吓疟愣桓疫M(jìn)食，從而加重便秘的危險。病人排便時應(yīng)提供隱蔽條件，如屏風(fēng)遮擋。（3）指導(dǎo)病人采取通便措施如進(jìn)食清淡易消化含纖維素豐富的食物；適當(dāng)腹部按摩以促進(jìn)腸蠕動。囑病人勿用力排便，必要時使用開塞露。急性心梗護(hù)理P4知識缺乏與醫(yī)療信息來源受限有關(guān)以通俗的語言講解疾病相關(guān)知識及絕對臥床的重要性低鹽低脂飲食，少食多餐，忌辛辣刺激食物講解保持情緒穩(wěn)定的重要性講解保持大便通暢的重要性，囑勿用力排便按時按量服藥急性心梗護(hù)理P5:有出血的危險與抗凝藥物使用有關(guān)

嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，按時按量各種醫(yī)療護(hù)理穿刺后延長局部壓迫止血的時間嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征、皮膚黏膜、大便情況，注意有無牙齦及消化道出血情況注意個人衛(wèi)生，保持口腔皮膚清潔急性心梗護(hù)理

P6焦慮、恐懼與劇烈疼痛伴瀕死感及擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費(fèi)用有關(guān)。

１)恐懼焦慮的心理此種心理以入院第1～2天的患者多見，各種監(jiān)護(hù)儀器在使用中發(fā)出的連續(xù)響聲、固定在身上的各種管道，且被要求絕對臥床，加劇了恐懼和緊張。在此期間，心理護(hù)理的重點(diǎn)是盡可能解除患者的恐懼焦慮感。首先護(hù)士的工作要做到有條不紊、忙而不亂，以嫻熟的護(hù)理技術(shù)打消患者的不安情緒；其次要在患者接受的情況下，主動介紹監(jiān)護(hù)環(huán)境及監(jiān)護(hù)儀器在使用中出現(xiàn)的情況；再次要針對患者的心理安慰患者，解釋病情，使患者情緒安定。２)憂慮抑郁的心理憂慮抑郁心理主要發(fā)生在住院3～5d的患者，可持續(xù)數(shù)周，主要擔(dān)心患病后對生活工作的影響。護(hù)理的重點(diǎn)應(yīng)放在與患者交談方面，了解不同患者不同的心理活動，針對不同原因，爭取家屬及單位的配合，同時，積極提供有關(guān)AMI的醫(yī)學(xué)知識及心理衛(wèi)生、心理治療知識，根據(jù)病情指導(dǎo)聽音樂、讀報等，以分散注意力。急性心梗護(hù)理心理護(hù)理３)悲觀失望的心理此類患者主要是年齡較大且缺乏家人照顧者，患病后需絕對臥床休息1周或數(shù)周時間，生活不能自理，自覺負(fù)累家人。工作重點(diǎn)是要得到患者的信任，認(rèn)真細(xì)致做好生活護(hù)理，耐心傾聽患者的訴說，理解患者，同情患者。同時，做好家屬的工作，做好陪護(hù)。４)依賴無力的患者以恢復(fù)期患者多見?；颊哂捎谧≡簳r間較長，且平時缺乏運(yùn)動，加上對疾病一知半解，在醫(yī)院的氛圍中，認(rèn)為活動易危及生命，有的患者由于家屬的過份保護(hù)，其依賴性變得更強(qiáng)而自覺衰弱、無力且感情脆弱。護(hù)理上應(yīng)鼓勵患者在恢復(fù)早期進(jìn)行漸進(jìn)性活動鍛煉，向家屬及親友講解早期適度活動對康復(fù)的意義。急性心梗護(hù)理心理護(hù)理5)不以為然的患者此類患者屬于較為自信的人，對疾病亦有一定了解，能積極配合治療。但由于過份自信，常對疾病的危險性認(rèn)識不足或雖有認(rèn)識卻不以為然，在自我感覺良好時容易不聽醫(yī)護(hù)人員的勸告。對此類患者，工作重點(diǎn)是進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)工作及活動均需量力而行。急性心梗護(hù)理

急性期持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給藥，警惕室顫或心臟停搏的發(fā)生。監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀況，因電解質(zhì)紊亂或酸堿平衡失調(diào)時更容易并發(fā)心律失常。P7潛在并發(fā)癥心律失常急性心梗護(hù)理

準(zhǔn)備好急救藥物和搶救設(shè)備如除顫器、起搏器等，隨時準(zhǔn)備搶救。急性心梗護(hù)理

急性心肌梗死病人在起病最初幾天內(nèi)甚至在梗死演變期可發(fā)生心力衰竭，特別是左心衰竭。應(yīng)嚴(yán)密觀察病人有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、尿少等表現(xiàn)，聽診肺部有無濕性啰音；避免情緒煩躁、飽餐、用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)的因素；一旦發(fā)生，則按心力衰竭進(jìn)行護(hù)理。P7潛在并發(fā)癥心力衰竭急性心梗護(hù)理支架手術(shù)相當(dāng)于修路，把這條“路”修好了，但能否“暢通”，關(guān)鍵還在于“養(yǎng)護(hù)”如何養(yǎng)護(hù)好冠脈這條“路”？急性心梗護(hù)理二級預(yù)防

“ABCDE”A:抗血小板聚集（ASA波立維）抗心絞痛治療，硝酸酯類制劑

B:預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等控制好血壓(b-受體阻滯劑)C:控制血脂水平戒煙

D：控制飲食治療糖尿病

E:普及有關(guān)冠心病的教育，包括患者及其家屬