經(jīng)尿道前列腺電切患者的麻醉

經(jīng)尿道前列腺電切患者的麻醉經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（transurethralresectinofprostate，TURP）是指利用高頻電刀經(jīng)尿道行肥大前列腺或前列腺腫瘤切除的一種手術(shù)，具有安全性大、侵襲小、出血少，性功能減退發(fā)生率低、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。一、經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)的特點(diǎn)1.患者多為老年人，且常合并有心血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病。2.某些患者伴有不同程度尿路梗阻，使尿路內(nèi)的液壓增加或感染，常導(dǎo)致腎功能不同程度損害。3.電切方式、手術(shù)醫(yī)師操作水平、手術(shù)時(shí)間對失血量都有影響，評估時(shí)都應(yīng)考慮在內(nèi)。4.術(shù)中大量灌洗液沖洗，失血量很難充分估計(jì)。二、術(shù)前訪視與術(shù)前準(zhǔn)備1.術(shù)前按照老年患者麻醉做好術(shù)前訪視，對于患者情況做到全面了解。2.完善相關(guān)檢查，必要時(shí)行肺功能、血?dú)夥治?、雙下肢動靜脈彩超、顱腦CT、磁共振等檢查，選擇合適的麻醉方法。3.該手術(shù)一般為擇期手術(shù)，對于某些特殊患者，如近期腦梗塞、心肌梗死、腦出血患者應(yīng)按照指南選擇合適的手術(shù)時(shí)間。4.伴有血尿和貧血及術(shù)前全身情況較差的患者，應(yīng)糾正貧血和低蛋白狀態(tài)。5.患者尿路梗阻并發(fā)感染，術(shù)前應(yīng)抗生素治療。6.術(shù)前與手術(shù)醫(yī)師溝通，了解手術(shù)難度，必要時(shí)開放兩路靜脈通路。三、麻醉方法選擇1.椎管內(nèi)麻醉硬膜外阻滯或腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉均可選用。（1）椎管內(nèi)麻醉可防止膀胱痙攣，改善術(shù)野。（2）患者清醒，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)TURP綜合征的癥狀和體征。（3）注意事項(xiàng)1）遵循低濃度、小劑量、多次給藥、緩慢注射的麻醉原則。2）控制麻醉平面在T10以下，密切觀察患者呼吸和循環(huán)的變化。2.全身麻醉椎管內(nèi)麻醉禁忌的患者可選用全身麻醉。全身麻醉要求有足夠的麻醉深度，以免體動造成膀胱或前列腺穿孔，選擇對循環(huán)抑制較輕的全麻藥物。四、術(shù)中監(jiān)測1.意識水平椎管內(nèi)麻醉時(shí)，清醒患者的意識水平是TURP綜合征與膀胱穿孔的最佳監(jiān)測指標(biāo)。2.動脈血氧飽和度動脈血氧飽和度降低是容量負(fù)荷過多的早期信號。3.心電圖心電圖監(jiān)測注意心肌缺血的改變。4.體溫長時(shí)間手術(shù)應(yīng)監(jiān)測體溫，防止低體溫，尤其全麻手術(shù)患者。5.血?dú)夥治鍪中g(shù)時(shí)間超過1個(gè)小時(shí)應(yīng)根據(jù)患者情況行血?dú)夥治鰴z查，了解電解質(zhì)及失血情況。五、麻醉期間手術(shù)并發(fā)癥及處理1.經(jīng)尿道前列腺電切綜合征（TURP綜合征）大量非電解質(zhì)沖洗液吸收后導(dǎo)致的一系列癥狀體征通常被命名為TURP綜合征。（1）TURP綜合征臨床表現(xiàn)：術(shù)中或術(shù)后頭痛、煩躁、意識模糊、發(fā)紺、呼吸困難、心律失常、低血壓，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)驚厥，甚至死亡。（2）TURP綜合征原因：大量非電解質(zhì)沖洗液吸收使血容量劇增，導(dǎo)致左心衰竭，血液稀釋引起低鈉血癥，使?jié)B透壓下降致肺水腫。當(dāng)血鈉<125mmol/L時(shí)，出現(xiàn)不同程度的腦水腫，發(fā)生率10%～15%，死亡率0.2%～0.8%。（3）傳統(tǒng)的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)常用沖洗液4%～5%葡萄糖、5%甘露醇、3%山梨醇、1.5%甘氨酸等低滲溶液，易出現(xiàn)該并發(fā)癥，但經(jīng)尿道雙極等離子電切術(shù)沖洗液為生理氯化鈉，極少出現(xiàn)TURP綜合征。（4）TURP綜合征的處理1）告知手術(shù)醫(yī)師病情，盡快停止手術(shù)操作。2）充分供氧維持呼吸，靜脈注入呋塞米20～40mg利尿，必要時(shí)予以鎮(zhèn)靜。3）糾正低血鈉，3%NaCl補(bǔ)充100ml，監(jiān)測血鈉，根據(jù)血鈉情況逐步補(bǔ)鈉。4）維持酸堿平衡。5）預(yù)防腦水腫，應(yīng)用利尿劑同時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。2.膀胱穿孔：一旦發(fā)生膀胱穿孔，灌洗液可通過穿孔處外溢。膀胱穿孔的部位不同，癥狀也不同。（1）腹腔：臨床特征出現(xiàn)肩胛部疼痛及腹痛。（2）腹膜外：出現(xiàn)惡心、腹肌緊張、腹痛。（3）前列腺周圍：系由于前列腺包膜穿破，有恥骨上疼痛及下腹緊張。（4）膀胱穿孔的預(yù)后與其發(fā)現(xiàn)遲早相關(guān)，無論何種麻醉方法，TURP手術(shù)中突然出現(xiàn)不明原因的血壓改變，尤其伴心動過緩時(shí)，應(yīng)考慮膀胱穿孔的發(fā)生。（5）一旦發(fā)生膀胱穿孔，應(yīng)盡快行手術(shù)縫合。3.體溫過低及寒戰(zhàn)與大量溫度低的灌洗液有關(guān)，可預(yù)熱灌洗液至37℃，一旦發(fā)生寒戰(zhàn)，可靜脈或肌內(nèi)注射哌替啶25～50mg。4.TURP出血（1）因增生的前列腺組織血供豐富，TURP時(shí)出血常見。（2）出血量的大小取決于前列腺大小、組織內(nèi)血管損傷情況、手術(shù)時(shí)間等，但因術(shù)中需應(yīng)用大量沖洗液，導(dǎo)致出血量很難估計(jì)。（3）整個(gè)手術(shù)過程要嚴(yán)密觀察其出血情況，并予以相應(yīng)處理，如輸液、輸血，應(yīng)用止血藥物等。5.凝血異常（1）TURP手術(shù)引起的DIC非常罕見，與前列腺組織中促凝血酶原激酶進(jìn)入循環(huán)有關(guān)，6%以上的患者有亞臨床DIC表現(xiàn)。DIC時(shí)使用凝血因子、血小板治療，并請血液科會診。（2）灌洗液吸收也造成凝血因子稀釋導(dǎo)致凝血異常。（3）前列腺癌患者腫瘤因子引起纖溶亢進(jìn)。纖溶亢進(jìn)治療使用6-氨基乙酸靜脈注射。