醫(yī)療記錄保存和歸檔制度

醫(yī)療記錄保管和歸檔制度1.目的和適用范圍本規(guī)章制度的目的是為了確保醫(yī)院對(duì)患者醫(yī)療記錄的保管和歸檔工作的規(guī)范化，并保護(hù)患者的隱私與醫(yī)院的利益。適用范圍包含醫(yī)院全部臨床科室和相關(guān)部門。2.醫(yī)療記錄的定義醫(yī)療記錄是指包含患者診療過程、診斷和治療方案、醫(yī)囑和處方、手術(shù)記錄、檢驗(yàn)檢查結(jié)果、護(hù)理記錄等與患者相關(guān)的信息的書面或電子形式的記錄。3.醫(yī)療記錄的保管3.1紙質(zhì)醫(yī)療記錄患者就診期間產(chǎn)生的紙質(zhì)醫(yī)療記錄必需依照規(guī)定的格式、內(nèi)容和時(shí)間及時(shí)完成。紙質(zhì)醫(yī)療記錄必需使用防水、防火、防腐蝕料子制作，并保持清楚易讀。紙質(zhì)醫(yī)療記錄必需依照科室或病區(qū)的要求，整理、分類存放，并標(biāo)注患者姓名、病歷號(hào)等必需信息。3.2電子醫(yī)療記錄醫(yī)院將推行電子病歷系統(tǒng)，電子醫(yī)療記錄必需進(jìn)行適當(dāng)?shù)碾娮雍灻J(rèn)證。電子醫(yī)療記錄必需在患者就診期間及時(shí)完成，確保完整、準(zhǔn)確、可靠。電子醫(yī)療記錄的存儲(chǔ)及備份必需符合國(guó)家相關(guān)法律及醫(yī)療信息安全要求。4.醫(yī)療記錄的歸檔4.1紙質(zhì)醫(yī)療記錄的歸檔紙質(zhì)醫(yī)療記錄必需依照科室或病區(qū)的要求，及時(shí)整理、歸檔。歸檔時(shí)，必需填寫歸檔登記表，包含患者姓名、病歷號(hào)、歸檔時(shí)間等信息。歸檔的紙質(zhì)醫(yī)療記錄必需存放在封閉、防水、防火、防腐蝕的柜子或柜子內(nèi)，并保持整齊和易于索引。4.2電子醫(yī)療記錄的歸檔電子醫(yī)療記錄必需進(jìn)行定期備份，并保證備份數(shù)據(jù)的完整性和可讀性。歸檔的電子醫(yī)療記錄必需依照科室或病區(qū)的要求進(jìn)行分類存儲(chǔ)，并依照患者姓名、病歷號(hào)等信息建立索引。歸檔的電子醫(yī)療記錄必需進(jìn)行數(shù)據(jù)加密和權(quán)限掌控，確保安全性和隱私保護(hù)。5.醫(yī)療記錄的保管期限和銷毀5.1紙質(zhì)醫(yī)療記錄的保管期限門診患者的紙質(zhì)醫(yī)療記錄保管期限為10年。住院患者的紙質(zhì)醫(yī)療記錄保管期限為30年。緊要疾病或手術(shù)患者的紙質(zhì)醫(yī)療記錄可以酌情延長(zhǎng)保管期限。5.2電子醫(yī)療記錄的保管期限電子醫(yī)療記錄的保管期限與紙質(zhì)醫(yī)療記錄相同。電子醫(yī)療記錄必需進(jìn)行定期數(shù)據(jù)遷移和備份，以確保數(shù)據(jù)的保管完整性和可讀性。5.3醫(yī)療記錄的銷毀醫(yī)療記錄的銷毀必需依照國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)的要求進(jìn)行，切勿擅自銷毀。銷毀前必需填寫銷毀記錄表，包含患者姓名、病歷號(hào)、銷毀日期等信息。紙質(zhì)醫(yī)療記錄的銷毀必需進(jìn)行機(jī)械碎紙或焚燒，嚴(yán)禁隨便丟棄或回收。6.異地轉(zhuǎn)診和共享醫(yī)療記錄6.1異地轉(zhuǎn)診在患者異地轉(zhuǎn)診時(shí)，必需將患者的完整醫(yī)療記錄及時(shí)轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)院，并妥當(dāng)保管轉(zhuǎn)診記錄。異地轉(zhuǎn)診的醫(yī)療記錄必需依照醫(yī)院規(guī)定的格式、流程進(jìn)行傳遞，保證信息的安全和準(zhǔn)確。6.2共享醫(yī)療記錄醫(yī)院將推行電子健康檔案系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)患者醫(yī)療記錄的共享與互通。醫(yī)院必需保證共享醫(yī)療記錄的隱私保護(hù)和安全性，防止未經(jīng)授權(quán)的信息泄露和濫用。7.懲罰和責(zé)任追究對(duì)于違反本規(guī)章制度的人員，醫(yī)院將依據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，包含但不限于警告、記過、記大過、停職、解雇，同時(shí)保存依法追究法律責(zé)任的權(quán)利。8.