PTCA介入治療對策

冠狀動脈介入診治〔PTCA與支架〕

對策北京大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科毛節(jié)明選擇PTCA的標準病人有典型心絞痛；無創(chuàng)性功能試驗有心肌缺血的證據(jù)；內(nèi)科治療無效需要進一步血管重建；冠脈及病變解剖適合于PTCA；為提高生活質(zhì)量；PTCA最理想的適應(yīng)證穩(wěn)定性勞累型心絞痛病人，經(jīng)充分內(nèi)科治療仍有心絞痛發(fā)作運動ECG和/或同位素心肌顯像有心肌缺血的客觀證據(jù)，冠脈單支病變、特別是近端非開口部位孤立性、局限性、非鈣化性、向心性、不累及重要分支的病變心功能良好對最理想適應(yīng)證的患者：PTCA的成功率在95%以上與內(nèi)科傳統(tǒng)治療比較，PTCA在術(shù)后6個月內(nèi)可明顯改善病人的心絞痛病癥理想適應(yīng)證PTCA的

局限性MASS研究：比較了PTCA、藥物和CABG治療孤立嚴重的近端LAD病變的結(jié)果：隨訪3年，三組間在死亡率和MI發(fā)生率方面無顯著差異病癥游離生存率：CABG組98%、PTCA組82%、藥物組32%〔p<0.01〕理想適應(yīng)證PTCA的

局限性聯(lián)合終點：心臟死亡、MI或需血管重建的頑固性心絞痛發(fā)生率在PTCA組24%、藥物組17%、CABG組3%PTCA的擴大適應(yīng)證1.多支、單支多處病變2.開口或分叉病變3.近期完全閉塞病變4.介入治療術(shù)后再狹窄病變5.孤立的靜脈橋狹窄病變6.有保護的左主干病變多支、單支多處病變選擇介入要素：

穩(wěn)定性勞累型心絞痛病人經(jīng)充分內(nèi)科治療仍有心絞痛發(fā)作

運動ECG和或同位素心肌顯像有心肌缺血的客觀證據(jù)

心功能正常沒有需臨床治療的糖尿病多支、單支多處病變選擇介入要素：兩支或三支血管近端孤立性、局限性、非鈣化性、向心性、非開口部位、不累及重要分支的病變。多支、單支多處病變介入治療臨床療效比照多中心隨機研究，解剖適合于PTCA的多支病變PTCA與CABG比較:最初成功率兩組類似住院并發(fā)癥率CABG組略高隨訪3年后，PTCA組需再次血管重建的病人明顯高于CABG組多支病變介入治療對策正確了解病變認真了解各支血管的病變程度：狹窄程度、位置、長度、是否偏心或成角、有無鈣化、有無潰瘍或夾層、是否涉及重要分支等認真了解各支血管的非病變部位：直徑〔由以病變臨近的血管〕、是否迂曲或僵硬、有無管腔外鈣化等多支病變介入治療對策正確了解側(cè)支循環(huán)

認真了解各支病變血管與其他正常或病變血管的關(guān)系：是否有側(cè)支循環(huán)、是供血血管還是受血血管等認真了解各支血管對供血的重要性：供血的范圍、所供血的心肌情況等多支病變介入治療對策正確判斷靶血管正確判斷哪支病變血管或哪個血管病變是產(chǎn)生患者主要病癥的靶血管或靶病變，需認真結(jié)合病史、心電圖、活動平板、超聲心動圖、心肌核素顯象及其他無創(chuàng)檢查綜合進行分析多支病變介入治療對策正確選擇手術(shù)方案〔PTCA〕原那么：從病變血管角度∽先罪犯血管后其他血管從病變程度角度∽先狹窄重后狹窄輕、先全堵病變后狹窄病變多支病變介入治療對策正確選擇手術(shù)方案〔PTCA〕原那么：從血管供血范圍角度∽先供血范圍大的后供血范圍小的從有側(cè)支血供角度∽先受血血管后供血血管多支病變介入治療對策正確選擇手術(shù)方案〔PTCA〕原那么：從一支病變血管角度∽先狹窄重處后狹窄輕處、先近端后遠端(?)從病變涉及分支角度∽先主干血管后分支血管多支病變介入治療對策手術(shù)〔PTCA〕原那么的具體應(yīng)用：穩(wěn)定型心絞痛或不穩(wěn)定型心絞痛：根本按原那么進行急性心肌梗死：只做與梗死相關(guān)的血管急性心肌梗死伴心原性休克：除梗死相關(guān)血管外還要做其他血管多支病變介入治療對策多中心隨機化研究證實：解剖適合于PTCA的多支病變PTCA與CABG比較，兩種方法的最初成功率類似，住院并發(fā)癥率CABG組略高隨訪3年以后，PTCA組需再次血管重建的病人明顯高于CABG組。多支病變介入治療對策建議:對伴有糖尿病、涉及左主干病變、涉及兩支〔或以上〕多處或彌漫性病變、病變預(yù)計需要植入至少三個或以上支架、既往有介入治療后再狹窄、根據(jù)臨床判斷介入治療效果不佳者，應(yīng)積極采用冠狀動脈旁路移植術(shù)〔Bypass〕。分叉病變PTCA治療分叉病變的成功率在90%左右

并發(fā)癥主要是暫時性分支閉塞因此對直徑>2.0mm的分支常需要導(dǎo)絲保護

必要時需要“Kissing”球囊擴張關(guān)于分叉病變的保護無需要對分支進行保護：分支直徑<1.5mm

分支血管細小，所供的心肌范圍小

分支直徑>2.0mm，開口無病變或狹窄<50%，且主支病變位于分支開口上緣或下緣關(guān)于分叉病變的保護需要對分支進行保護：分支直徑>2.0mm，開口狹窄>50%分支直徑>2.0mm，開口處無病變或狹窄<50%，但主支有嚴重病變〔狹窄>80%、鈣化病變、非對稱且病變主要在分支開口處〕關(guān)于分叉病變的PTCA分支無需保護者,可按常規(guī)PTCA方法進行分支需保護者,應(yīng)放二條鋼絲分別置與主支及分支內(nèi):如分支狹窄無需擴張,那么只需在主支病變行球囊擴張;如分支血管狹窄程度嚴重,需治療,那么應(yīng)比較分支與主支病變,先對病變重者擴張,后擴張病變相對較輕的血管,必要時行雙球囊技術(shù)(Kissingballoontechnique)關(guān)于分叉病變的介入技術(shù)選擇選擇大腔導(dǎo)引導(dǎo)管,以便于進入雙球囊出現(xiàn)“鏟雪現(xiàn)象”(Snow-Ploweffect),應(yīng)采用雙球囊技術(shù)(Kissingballoon)主支明顯偏心病變,可選用DCA技術(shù)主支病變嚴重,單純球囊容易出現(xiàn)分支阻塞,可選用切割球囊(cuttingballoon),減少夾層形成關(guān)于分叉病變的介入技術(shù)選擇主支病變擴張后出現(xiàn)嚴重夾層形成,應(yīng)在主支內(nèi)植入支架,但擬選用邊孔較大的支架,以便可通過邊孔對分支進行球囊擴張或植入支架當分支出現(xiàn)嚴重夾層而未涉及主支時,可僅在分支內(nèi)植入相應(yīng)的支架,但支架的近端不要進入主支內(nèi)迂曲或成角病變的介入選擇應(yīng)選擇支撐力較好的導(dǎo)引導(dǎo)管〔Amplatz、VODA、選擇支撐力較好的導(dǎo)引導(dǎo)絲〔ExtraSuport、BMW、選擇順應(yīng)性、通過性較好的球囊〔Viva、開口病變開口病變：介入治療開口病變的成功率在80%左右，常伴有較明顯的剩余狹窄，常需要支架植入來改善即刻效果開口病變開口病變：

單純旋磨、旋切術(shù)；單純支架術(shù)及二種方法聯(lián)合應(yīng)用者一年后再次血管重建術(shù)的發(fā)生率無差異臨床提示單純支架為優(yōu)開口病變的介入治療導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇：

良好的支撐力、與血管保持同軸、伴有左主干病變者可用帶側(cè)孔的導(dǎo)引導(dǎo)管介入方式選擇：

非鈣化和非偏心病變--球囊+支架鈣化和/或偏心病變--旋磨+球囊+支架非鈣化偏心病變--DCA/切割球囊+/-支架支架的選擇：

支撐力好的管狀支架首選開口病變的介入治療以下情況應(yīng)考慮搭橋手術(shù)：涉及左主干的LAD或LCX開口病變涉及兩支或以上支有開口病變血管直徑<２.５mm的多支開口病變再狹窄的多支開口病變多支開口病變合并糖尿病近期完全閉塞病變近期完全閉塞病變：病人的心絞痛病癥新近出現(xiàn)，考慮血管閉塞發(fā)生在3個月以內(nèi)，特別是無創(chuàng)檢查證實閉塞血管支配區(qū)域有存活心肌，閉塞血管末端呈鼠尾狀，遠端通過側(cè)枝循環(huán)血流顯影，閉塞節(jié)段較短者，可行PTCA治療，成功率在80%左右。慢性完全閉塞病變選擇介入治療的指征：閉塞時間、閉塞段長度及血管直徑閉塞血管的形態(tài)、側(cè)枝情況閉塞血管供血部位心肌狀況、存活數(shù)量臨床病癥心功能狀況、全身狀況介入治療手術(shù)成功率可達60-70%完全閉塞病變的介入治療導(dǎo)引導(dǎo)管必需有好的后座支撐力導(dǎo)引導(dǎo)管需與血管保持同軸導(dǎo)引導(dǎo)絲宜選用較硬〔intermediate、Ｓtandard、choicePT〕選用over－the－wire、小profile球囊以提高導(dǎo)絲通過完全閉塞病變的幾率必需先確認導(dǎo)絲在血管真腔前方可擴張完全閉塞病變的介入治療介入治療并發(fā)癥：再狹窄率高大范圍夾層形成血管穿孔、心包填塞輔以支架植入為上策再狹窄病變介入治療術(shù)后再狹窄病變：

與denovo病變相比，再狹窄病變重復(fù)介入治療有較高的成功率(>95%)和較低的并發(fā)癥率(<3%)。再狹窄病變的介入治療再狹窄病變處理原那么：病人有典型心絞痛復(fù)發(fā)無創(chuàng)性功能試驗有心肌缺血再現(xiàn)的證據(jù)內(nèi)科治療無效為提高生活質(zhì)量再狹窄病變的介入治療再狹窄病變處理方法：原為單純ＰＴＣＡ，可重復(fù)ＰＴＣＡ，〔選擇一般球囊或切割球囊〕原為支架術(shù)：可用單純ＰＴＣＡ〔選用一般球囊或切割球囊〕可用旋磨術(shù)＋球囊靜脈橋病變孤立的靜脈橋狹窄病變：

對孤立的靜脈橋狹窄、不含明顯血栓、無嚴重鈣化、特別是位于遠端吻合口的狹窄，PTCA有較高的成功率。左主干病變有保護的左主干病變：有資料提示當病人CABG術(shù)后仍有缺血病癥或試驗依據(jù)時，在有旁路保護的情況下，行左主干PTCA及/或支架治療。左主干病變無保護的左主干病變：一般不選擇介入治療〔相對禁忌征〕主干病變涉及LAD或/和LCX時應(yīng)首選擇搭橋伴有嚴重RCA閉塞性病變的左主干病變應(yīng)首選搭橋左主干病變無保護的左主干病變：

主干近端、體部的限局性病變可考慮選擇PTCA或/和支架植入

搭橋禁忌患者，備有輔助心肌灌注及血液動力學(xué)支持的左主干病變左主干介入首選治療方式：

球囊+支架左主干病變要進行左主干病變的介入治療必須具備：

良好的X線圖象分辨力

有熟練技術(shù)的介入醫(yī)生

有齊全的心肺復(fù)蘇設(shè)備

要取得病人家屬的充分理解同意

有心外科作后盾特殊條件的介入治療無痛性心肌缺血：隨手術(shù)成功率和平安性的提高，對于無病癥而無創(chuàng)性運動試驗有心肌缺血提示，特別是同位素心肌顯像有高危缺血表現(xiàn)的病人，造影有嚴重狹窄、解剖適合于導(dǎo)管介入者，可考慮行介入治療。特殊條件的介入治療年齡：高齡≥75歲的病人冠脈血管病變的復(fù)雜程度、心絞痛的嚴重程度及心功能減退的程度均較年輕病人明顯，這增加了PTCA的難度和危險性。但高齡病人接受CABG的風險性很大，介入療法是減輕或緩解病人病癥的較好的替代方法。報告的成功率在79%-91%主張只擴張罪犯病變血管特殊條件的介入治療不穩(wěn)定性心絞痛：對病癥已被穩(wěn)定但不能被充分控制者：進一步可考慮介入治療，成功率近90%，急性并發(fā)癥率較穩(wěn)定性心絞痛時略高。病癥穩(wěn)定多長時間才能減少介入的并發(fā)癥還沒有定論，資料提示病癥穩(wěn)定2周以上對減少并發(fā)癥可能有幫助。特殊條件的介入治療不穩(wěn)定性心絞痛：對藥物治療無反響的不穩(wěn)定性心絞痛病人：應(yīng)行緊急冠狀動脈造影，對病變解剖適合介入治療者考慮急診PTCA+支架術(shù)，成功率在85%。建議對臥位心絞痛或心絞痛時間長伴有ECG的ST段顯著壓低或抬高的頻發(fā)不穩(wěn)定性心絞痛病人行急診冠狀動脈造影并進而作PTCA+支架治療。特殊條件的介入治療不穩(wěn)定性心絞痛：有多支血管病變的不穩(wěn)定性心絞痛病人罪犯血管病變的PTCA：急性期只擴張導(dǎo)致缺血病癥的罪犯血管病變，可明顯地穩(wěn)定大局部病人的狀態(tài)。罪犯血管病變確實定可結(jié)合ECG改變、冠脈造影顯示的病變形態(tài)學(xué)特征，包括潰瘍斑塊、病變處血栓和嚴重狹窄等。在急性期過后再考慮其它血管病變的重建。特殊條件的介入治療急性心肌堵塞〔AMI〕：直接PTCA：不預(yù)溶栓而直接選擇PTCA作為再灌注治療方法。對經(jīng)驗豐富和技術(shù)熟練的術(shù)者來說，直接PTCA或支架可適合于：①所有符合溶栓治療或因出血性并發(fā)癥及其它某些禁忌癥的AMI病人；②合并心原性休克的AMI；③大面積或前壁堵塞考慮溶栓可能不能開放堵塞相關(guān)血管者；特殊條件的介入治療急性心肌堵塞〔AMI〕：PTCA不能在病人入院后60-90分鐘內(nèi)開始時，應(yīng)首選溶栓治療以爭取時間。直接PTCA的血管再通率90%-95%，TIMI3級血流恢復(fù)率在90%左右。心原性休克PTCA治療的生存率在70%左右，主動脈氣囊反搏的應(yīng)用可提高心原性休克病人搶救的成功率。特殊條件的介入治療急性心肌堵塞〔AMI〕：補救性PTCA：即溶栓失敗后所進行的PTCA。適用于胸痛病癥發(fā)生12小時內(nèi)溶栓失敗的AMI者，或病癥已超過12小時，但有大面積堵塞伴有持續(xù)性胸痛或血液動力學(xué)不穩(wěn)定或堵塞面積進行性擴大者。補救性PTCA可降低30天死亡率和晚期心力衰竭的發(fā)生率。特殊條件的介入治療急性心肌堵塞〔AMI〕：即刻PTCA：對溶栓已再通、病癥消失的AMI病人不主張即刻PTCA；TIMI2級以下者即刻PTCA能改善再灌注進而挽救更多的心?。粚σ延蠺IMI3級的無病癥者不考慮即刻PTCA，但對高度狹窄、血