支氣管哮喘-病例討論(課堂)

病例討論1XX市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主持人：XX副主任醫(yī)師參加人員本科室住院醫(yī)師及各基地規(guī)培醫(yī)師病史女性，52歲，XX蘆山人。主訴：反復(fù)咳嗽、發(fā)作性喘息1年，復(fù)發(fā)20天。發(fā)作特點(diǎn)：夜間多發(fā)，伴胸悶。最初可以自行緩解。院外長期口服抗生素（具體治療不規(guī)詳）。近20天發(fā)作頻繁，除胸悶、喘息、咳嗽外，伴少量白粘痰，原治療方案效果不佳。3病史既往有過敏性鼻炎病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病病史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。

出生長于原籍，未到外地久居，無吸煙、飲酒史無養(yǎng)寵物史。已婚已育，育一子一女，兒女體健。

父母健在，其父有“哮喘”病史，兄弟姐妹3人均健康。4病史

入院前20天上述癥狀再次發(fā)作，我院門診就診門診肺部CT：左肺上葉前段見2個微小結(jié)節(jié)，左肺上葉尖后段可見不規(guī)則結(jié)節(jié)，直徑1.5cm，期內(nèi)見空泡影，炎性病變及占位性病變待排。門診肺功能：混合性通氣功能障礙，以阻塞性為主（重度），伴小氣道重度損害。支氣管舒張試驗陽性。5入院體檢T：36.0℃，P83次/分，R20次/分，BP111/79mmHg，SPO293％（FiO221％）神志清楚，稍感氣急，口唇無紫紺。雙肺呼吸音稍粗，雙肺聞及廣泛哮鳴音，未聞及濕性啰音及胸膜摩擦音。6輔助檢查血常規(guī)：WBC

7.75×109/l，N

4.45×109/l，Eo

0.61×109/l，Hb

151.0

g/l，PLT

201×109/l凝血功能、生化8項未見明顯異常；肺部CT：左肺上葉前段見2個微小結(jié)節(jié)，左肺上葉尖后段可見不規(guī)則結(jié)節(jié)，直徑1.5cm，期內(nèi)見空泡影，炎性病變及占位性病變待排。心電圖：1、竇性心律;2、部分導(dǎo)聯(lián)T波改變。

FENO:120ppd,no;549ppdo7輔助檢查血沉：13

mm/h，C反應(yīng)蛋白

0.83

mg/L；生化全套未見明顯異常；CEA

2.34

ng/ml；糞常規(guī)、尿常規(guī)未見異常；痰涂片：查見革蘭陰性桿菌、革蘭陰性球菌

、革蘭陽性球菌

檢出，未檢出真菌。8胸部CT9診斷支氣管哮喘急性發(fā)作期左肺結(jié)節(jié)待診過敏性鼻炎10治療阿莫西林克拉維酸鉀1.2

ivgttq8h沙丁胺醇、布地奈德霧化bid舒利迭（50/250ug）1吸

bid多索茶堿0.3qdivgtt孟魯司特鈉片10mgqn其它溴己新化痰等治療11第1-4天喘息較前稍有緩解，但夜間咳嗽劇烈，有粘液痰，不能入睡，呈端坐呼吸。雙肺哮鳴音較前減少。值班期間使用甲強(qiáng)龍40mgiv（每日使用1-2次）12支氣管鏡檢查怎么辦？13電子支氣管鏡氣管支氣管管腔少量白色粘痰，管腔通暢，于左上葉尖后段NS50ml灌洗，收集灌洗液20ml送檢。。14刷片抗酸染色及脫細(xì)胞(-)；灌洗液培養(yǎng)（-）；灌洗液查抗酸及脫落細(xì)胞(-)。15第五天仍有咳嗽、咳白粘痰，伴喘息，夜間發(fā)作嚴(yán)重，不能平臥，呈端坐呼吸。痰培養(yǎng)：正常菌群生長；16第六天患者仍述夜間咳嗽劇烈不能入睡，雙肺可聞及哮鳴音。加用伊曲康唑0.2bid經(jīng)驗性抗真菌治療。第七天咳嗽有所好轉(zhuǎn)，夜間可平臥休息，雙肺可聞及少量哮鳴音。。18第十天——復(fù)查胸部CT19隨訪出院后治療：伊曲康唑0.2bid

舒利迭（50/250ug）1吸

bid

孟魯斯特鈉10mgqn喘息、胸悶、咳嗽癥狀控制，不需要使用沙丁胺醇?xì)忪F劑。20幾點(diǎn)思考哮喘的健康教育和規(guī)范化管理抗炎治療是否到位急性發(fā)作的危險因素及對策感染對哮喘急性發(fā)作的影響21哮喘的健康教育和規(guī)范化管理盡管哮喘尚不能根治，但通過有效的哮喘管理，通常可以實(shí)現(xiàn)哮喘控制。成功的哮喘管理目標(biāo)是：（1）達(dá)到并維持癥狀的控制；（2）維持正?；顒樱ㄟ\(yùn)動能力；（3）維持肺功能水平盡量接近正常；（4）預(yù)防哮喘急性加重；（5）避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；（6）預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。22哮喘的健康教育和規(guī)范化管理23哮喘的健康教育和規(guī)范化管理患者對哮喘的認(rèn)識水平?！跋苤斡鷨幔俊贬t(yī)務(wù)人員和患者對哮喘評估的掌握，我們能熟練的運(yùn)用ACT評分嗎？患者治療的依從性患者的社會-心理問題24抗炎治療是否到位25抗炎治療是否到位針對不同的非急性發(fā)作期患者，我們的治療從那級開始才是合適的。急性發(fā)作期的處理中，全身糖皮質(zhì)激素用多少是合適的量，何時怎樣減量。我們的治療過度了嗎？怎樣有急性發(fā)作期治療過度到非急性發(fā)作期治療。26急性發(fā)作的危險因素及對策哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征。常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。27急性發(fā)作的危險因素及對策李玲.支氣管哮喘急性發(fā)作誘發(fā)因素分析.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志2013年5月第11卷第9期28急性發(fā)作的危險因素及對策王震.支氣管哮喘急性發(fā)作常見誘發(fā)因素臨床分析.中國醫(yī)療前沿.2011年10月第6卷第20期29難治性哮喘的危險因素治療依從性差胃食道返流鼻/鼻竇炎致喘因子持續(xù)存在呼吸道感染精神、心理因素肥胖、吸煙及其他林江濤

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難治性支氣管哮喘的危險因素

.中華哮喘雜志(電子版),2010年4卷第01期

30感染對哮喘急性發(fā)作的影響呼吸道感染病毒感染細(xì)菌感染支原體感染真菌感染肺外感染31感染對哮喘急性發(fā)作的影響病毒感染后可以在氣道損傷、特應(yīng)質(zhì)和基因表達(dá)三個方面導(dǎo)致哮喘的發(fā)生。Hyvarinen等對85例兒童11年的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，生后2歲以內(nèi)有RV感染喘息史的兒童與無RV感染喘息史者相比，青少年期喘息發(fā)生率提高10倍，提示早期的RV感染可能是兒童哮喘的啟動因素32感染對哮喘急性發(fā)作的影響在２０世紀(jì)初就有學(xué)者提出呼吸道細(xì)菌感染可以觸發(fā)支氣管痙攣，但在隨后很長時間被忽視。到目前為止有關(guān)呼吸道細(xì)菌感染與哮喘關(guān)系仍然有較大分歧。33感染對哮喘急性發(fā)作的影響４１１例年齡為４周到３歲的嬰兒追蹤分析顯示：流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌感染與喘息的發(fā)生密切相關(guān)，獨(dú)立危險因素分析提示流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌與喘息發(fā)作顯著相關(guān)，而肺炎鏈球菌與喘息的發(fā)生無顯著相關(guān)。34感染對哮喘急性發(fā)作的影響細(xì)菌感染主要是促進(jìn)ＩｇＥ合成和組胺釋放，導(dǎo)致機(jī)體的高敏狀態(tài)，促進(jìn)各種細(xì)胞因子釋，加重氣道炎癥及損傷，導(dǎo)致氣道痙攣、水腫和滲出，局部微生物群的改變使得局部免疫能紊亂，導(dǎo)致哮喘的發(fā)生?？梢砸鹣陌l(fā)生并導(dǎo)致病情的惡化，要積極防治哮喘患者的細(xì)菌感染，但是應(yīng)用抗生素的指征一定要明確，否則可能會起到相反的作用。35感染對哮喘急性發(fā)作的影響

支原體感染不但通過炎癥介質(zhì)的釋放導(dǎo)致哮喘發(fā)生，可能還通過對嗜酸性粒細(xì)胞激活，促進(jìn)其釋放強(qiáng)堿性顆粒蛋白，誘導(dǎo)肥大細(xì)胞釋放組胺，導(dǎo)致呼吸道黏膜上皮細(xì)胞損傷、脫落，暴露黏膜下神經(jīng)末梢，引起氣道的高反應(yīng)性，從而導(dǎo)致支氣管哮喘發(fā)作。36感染對哮喘急性發(fā)作的影響真菌誘發(fā)氣道阻塞性疾