湖北職業(yè)健康檢查機構(gòu)備案申請表

—PAGE2——PAGE2—附件1職業(yè)健康檢查機構(gòu)備案申請表申請單位名稱（公章）：填表日期：年月日湖北省衛(wèi)生健康委員會制填寫說明1.本申請表由申請單位填寫后報受理部門。2.填寫時，文字要簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫。3.單位名稱、地址等項目要填寫全稱，勿用簡稱。4.“申請檢查項目類別”一欄按職業(yè)健康檢查機構(gòu)申請的檢查類別在“□”內(nèi)打“√”。5.本申請表一式一份、雙面打印，此表及所附資料全部使用A4紙打印或復(fù)印并加蓋公章。職業(yè)健康檢查機構(gòu)備案申請表申請單位名稱單位性質(zhì)申請單位地址郵政編碼醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號放射診療許可證號法定代表人職務(wù)/職稱身份證號單位聯(lián)系人聯(lián)系電話申請檢查項目類別□1.接觸粉塵類□2.接觸化學(xué)因素類□3.接觸物理因素類□4.接觸生物因素類□5.接觸放射因素類□6.其他類（特殊作業(yè)等）所附資料清單□1.《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》（涉及放射檢查項目的還應(yīng)當(dāng)具有《放射診療許可證》）及副本（復(fù)印件）；□2.具有相應(yīng)的職業(yè)健康檢查場所的證明；□3.與備案開展的職業(yè)健康檢查類別和項目相適應(yīng)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士等醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員；□4.至少具有1名取得職業(yè)病診斷資格，具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，從事職業(yè)健康檢查相關(guān)工作三年以上，熟悉職業(yè)衛(wèi)生和職業(yè)病診斷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師；□5.與備案開展的職業(yè)健康檢查類別和項目相適應(yīng)的儀器、設(shè)備；□6.職業(yè)健康檢查質(zhì)量管理制度有關(guān)資料；□7.備案的職業(yè)健康檢查項目詳細(xì)說明；□8.具有與職業(yè)健康檢查信息報告相應(yīng)條件的證明資料；□9.開展外出職業(yè)健康檢查提交《開展外出職業(yè)健康檢查備案表》。屬地縣級以上地方衛(wèi)生健康主管部門意見（簽署初核意見）（公章）年月日本單位保證上述資料屬實。申請單位法定代表人：申請單位：（簽章）（公章）年月日年月日職業(yè)健康檢查機構(gòu)備案申請材料具體要求一、總體要求（一）申請材料應(yīng)合法、完整、規(guī)范，真實、有效，并提供申請材料目錄。（二）申請單位應(yīng)按照申請表的填表要求逐項規(guī)范填寫，經(jīng)法定代表人簽字確認(rèn)，并加蓋申請單位公章。（三）申請資料統(tǒng)一使用A4幅面、縱向左側(cè)裝訂；均一式兩份，一份交委審批辦，一份由申請單位留存。二、具體要求（一）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》（涉及放射檢查項目的，還應(yīng)當(dāng)提交《放射診療許可證》）及副本（復(fù)印件）。1.《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》應(yīng)體現(xiàn)具有與備案開展職業(yè)健康檢查項目相適應(yīng)的診療科目情況，包括但不限于內(nèi)科、外科、耳鼻喉口腔科、眼科、皮膚科、影像科（B超、心電圖、放射科）、檢驗科等。2.《放射診療許可證》應(yīng)體現(xiàn)備案開展職業(yè)健康檢查項目所需的放射診療設(shè)備許可情況，包括外出職業(yè)健康檢查設(shè)備。（二）具有相應(yīng)的工作場所證明材料。提交工作場所產(chǎn)權(quán)證明或者租賃合同等復(fù)印件；工作場所平面布局圖和實景圖，包括職業(yè)健康檢查場所、候檢場所和檢驗室等所需工作場所的布局和面積說明（建筑總面積不少于400平方米，每個獨立的檢查室使用面積不少于6平方米）。（三）具有與備案開展的職業(yè)健康檢查類別及項目相適應(yīng)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士等醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員證明資料。1.提交職業(yè)健康檢查執(zhí)業(yè)醫(yī)師等相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員情況表（表1）。具體要求見《職業(yè)健康檢查機構(gòu)申請備案醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員配置要求》（附錄1）。表1職業(yè)健康檢查執(zhí)業(yè)醫(yī)師等相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員情況表姓名性別出生年月學(xué)歷職務(wù)/職稱所在科室從事專業(yè)工作年限取得職業(yè)病診斷醫(yī)師等相關(guān)資格證書日期培訓(xùn)情況備注……注：備注一欄填寫職業(yè)健康檢查主檢醫(yī)師、公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師、體格檢查醫(yī)師、五官科醫(yī)師、眼科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、心電圖檢查醫(yī)師、肺功能檢查醫(yī)師、放射閱片醫(yī)師、B超檢查醫(yī)師、聽力檢查醫(yī)師、實驗室檢測人員、護士、技術(shù)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、授權(quán)簽字人、審（校）核人、內(nèi)審員、質(zhì)量監(jiān)督員、職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)測信息報告員等，上表所填專業(yè)人員對應(yīng)的從事工作應(yīng)具備相應(yīng)從業(yè)資格，并為本機構(gòu)正式在崗職工，相關(guān)醫(yī)（護）師在本機構(gòu)注冊登記，第一執(zhí)業(yè)地點在本機構(gòu)。2.提交相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員醫(yī)（護）師執(zhí)業(yè)證書、專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格證書。勞動關(guān)系證明（勞動合同或其他在職證明等）復(fù)印件；社?；蜃》抗e金繳存證明材料（需相關(guān)管理部門蓋章）復(fù)印件；退休人員應(yīng)提供退休證。3.主檢醫(yī)師、技術(shù)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、質(zhì)量監(jiān)督員、檔案管理員、職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)測信息報告員、儀器設(shè)備管理員和授權(quán)簽字人等關(guān)鍵崗位人員應(yīng)有相關(guān)任命文件。4.主檢醫(yī)師應(yīng)同時提供從事職業(yè)健康檢查相關(guān)工作三年以上工作經(jīng)歷證明材料。技術(shù)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人應(yīng)參加職業(yè)健康檢查、職業(yè)病診斷等相關(guān)培訓(xùn)依據(jù)。（四）至少具有1名取得職業(yè)病診斷資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師有關(guān)資料。提交在本機構(gòu)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書和與申請備案的職業(yè)健康檢查類別相適應(yīng)的職業(yè)病診斷醫(yī)師資格證書復(fù)印件。（五）具有與備案開展的職業(yè)健康檢查類別和項目相適應(yīng)的儀器、設(shè)備證明資料。1.提交職業(yè)健康檢查儀器和設(shè)備清單（表2），具體要求見《職業(yè)健康檢查機構(gòu)主要儀器設(shè)備配置要求》（附錄2）。表2職業(yè)健康檢查儀器和設(shè)備清單序號儀器、設(shè)備名稱型號數(shù)量用途是否計量檢定或校準(zhǔn)并在有效期內(nèi)工作狀態(tài)購置日期備注……□是□否□不需要注：列出與所申請備案職業(yè)健康檢查項目相應(yīng)的儀器設(shè)備（包括外出職業(yè)健康檢查設(shè)備），如有協(xié)議委托儀器設(shè)備，應(yīng)在備注欄說明。2.所有儀器設(shè)備應(yīng)提供購置憑證。外委項目涉及儀器設(shè)備應(yīng)當(dāng)提交在省質(zhì)控中心備案的生物材料檢測項目委托協(xié)議或合同、相關(guān)資質(zhì)證明（僅限可外委項目）。3.有強制檢定要求的所有儀器設(shè)備，提交計量檢定證書復(fù)印件；無計量檢定規(guī)程的儀器應(yīng)有自行校驗的記錄。（六）職業(yè)健康檢查質(zhì)量管理制度有關(guān)資料。提交本機構(gòu)制定的《職業(yè)健康檢查質(zhì)量管理制度清單》（表3），并附上制度文本。表3職業(yè)健康檢查質(zhì)量管理制度清單機構(gòu)名稱序號質(zhì)量管理制度名稱是否制訂職業(yè)健康檢查質(zhì)量管理體系文件（包括質(zhì)量方針、組織機構(gòu)圖、部門設(shè)置及職能、人員崗位職責(zé)、工作流程圖、儀器設(shè)備一覽表、人員一覽表、技術(shù)負(fù)責(zé)人和質(zhì)量負(fù)責(zé)人任命書等）□是□否職業(yè)健康檢查的委托、要求或合同審核規(guī)程□是□否職業(yè)健康檢查含外出職業(yè)健康檢查工作程序□是□否職業(yè)健康檢查報告管理規(guī)程□是□否疑似職業(yè)病、職業(yè)病報告規(guī)程□是□否工作人員培訓(xùn)規(guī)程□是□否職業(yè)健康檢查質(zhì)量控制規(guī)程□是□否職業(yè)健康檢查檔案管理規(guī)程□是□否實驗室管理規(guī)程□是□否專用章使用管理規(guī)程□是□否振動作業(yè)職業(yè)健康檢查規(guī)程□是□否放射工作人員職業(yè)健康檢查規(guī)程□是□否粉塵作業(yè)人員職業(yè)健康體檢規(guī)程□是□否高溫作業(yè)人員職業(yè)健康體檢規(guī)程□是□否有機溶劑作業(yè)人員職業(yè)健康體檢規(guī)程（至少包括苯、正己烷、三氯乙烯、汽油等常見有幾溶劑）□是□否噪聲作業(yè)人員職業(yè)健康體檢規(guī)程□是□否機動車駕駛員體檢規(guī)程□是□否重金屬作業(yè)人員職業(yè)健康體檢規(guī)程（至少包括鉛、汞、錳、鎘等常見重金屬）□是□否所有儀器設(shè)備操作規(guī)程□是□否職業(yè)健康監(jiān)護記錄格式一覽表：《疑似職業(yè)病報告/告知卡》《職業(yè)禁忌告知卡》《職業(yè)健康檢查匯總表報卡》《用人單位領(lǐng)取職業(yè)健康檢查結(jié)果簽收》《勞動者領(lǐng)取職業(yè)健康檢查表簽收》《職業(yè)健康檢查信息表》《放射工作人員職業(yè)健康檢查信息表》《現(xiàn)場職業(yè)衛(wèi)生調(diào)查表》《職業(yè)健康檢查資料匯總表》等。□是□否…………注：以上所列只是職業(yè)健康檢查機構(gòu)備案的基本制度文件。職業(yè)健康檢查機構(gòu)應(yīng)根據(jù)工作實際及申請備案的檢查類別及項目，按照相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)要求制定相應(yīng)質(zhì)量管理制度，并確保落實到位，職業(yè)健康檢查機構(gòu)可根據(jù)本機構(gòu)制定的質(zhì)量管理制度內(nèi)容對上表制度名稱進行相應(yīng)增加。七）備案的職業(yè)健康檢查項目詳細(xì)說明。提交本機構(gòu)《備案的職業(yè)健康檢查項目清單》（表4）表4備案的職業(yè)健康檢查項目清單機構(gòu)名稱類別項目名稱接觸粉塵類□1.游離二氧化硅粉塵（結(jié)晶型二氧化硅粉塵）□2.煤塵□3.石棉粉塵□4.其他致塵肺病的無機粉塵□5.棉塵（包括亞麻、軟大麻、黃麻粉塵）□6.有機粉塵接觸化學(xué)因素類□1.鉛及其無機化合物□2.四乙基鉛□3.汞及其無機化合物□4.錳及其無機化合物□5.鈹及其無機化合物□6.鎘及其無機化合物□7.鉻及其無機化合物□8.氧化鋅□9.砷□10.砷化氫（砷化三氫）□11.磷及其無機化合物□12.磷化氫□13.鋇化合物（氯化鋇、硝酸鋇、醋酸鋇）□14.釩及其無機化合物□15.三烷基錫□16.鉈及其無機化合物□17.羰基鎳□18.氟及其無機化合物□19.苯（接觸工業(yè)甲苯、二甲苯）□20.二硫化碳□21.四氯化碳□22.甲醇□23.汽油□24.溴甲烷□25.1,2－二氯乙烷□26.正己烷□27.苯的氨基及硝基化合物□28.三硝基甲苯□29.聯(lián)苯胺□30.氯氣□31.二氧化硫□32.氮氧化物□33.氨□34.光氣□35.甲醛□36.一甲胺□37.一氧化碳□38.硫化氫□39.氯乙烯□40.三氯乙烯□41.氯丙烯□42.氯丁二烯□43.有機氟□44.二異氰酸甲苯酯□45.二甲基甲酰胺□46.氰及腈類化合物□47.酚（酚類化合物如甲酚、鄰苯二酚、間苯二酚、對苯二酚等）□48.五氯酚□49.氯甲醚［雙（氯甲基）醚］□50.丙烯酰胺□51.偏二甲基肼□52.硫酸二甲酯□53.有機磷殺蟲劑□54.氨基甲酸酯類殺蟲劑□55.擬除蟲菊酯類□56.酸霧或酸酐□57.致喘物□58.焦?fàn)t逸散物接觸物理因素類□1.噪聲□2.手傳振動□3.高溫□4.高氣壓□5.紫外輻射（紫外線）□6.微波接觸生物因素類□1.布魯菌屬□2.炭疽芽孢桿菌（簡稱炭疽桿菌）接觸放射因素類□內(nèi)照射□外照射其他類（特殊作業(yè)等）□1.電工作業(yè)□2.高處作業(yè)□3.壓力容器作業(yè)□4.結(jié)核病防治工作□5.肝炎病防治工作□6.職業(yè)機動車駕駛作業(yè)□7.視屏作業(yè)□8.高原作業(yè)□9.航空作業(yè)注：本表根據(jù)GBZ188、98制定，具備條件開展的項目才能選擇備案。表中未列出的其他職業(yè)病危害因素需備案的，應(yīng)根據(jù)GBZ188中4.4.4條規(guī)定的原則確定后補充進該表。（八）具有與職業(yè)健康檢查信息報告相應(yīng)條件的證明資料。提交《職業(yè)健康檢查機構(gòu)申請備案信息報告條件情況》（表5），附相應(yīng)證明材料。表5職業(yè)健康檢查機構(gòu)申請備案信息報告條件情況機構(gòu)名稱項目名稱信息報告條件要求具備條件情況計算機計算機數(shù)量能滿足工作需要□是□否軟件具備登錄衛(wèi)生專用網(wǎng)絡(luò)的條件和職業(yè)健康體檢軟件□是□否信息報告基本要求至少配置1名經(jīng)過相應(yīng)培訓(xùn)的信息化管理或報告人員，制定信息化管理制度，做好網(wǎng)絡(luò)安全預(yù)案，實現(xiàn)信息集中管理?！跏恰醴裥畔蟾鏀?shù)據(jù)上傳標(biāo)準(zhǔn)職業(yè)健康檢查機構(gòu)體檢軟件能與“湖北省職業(yè)健康危害因素監(jiān)測信息管理系統(tǒng)”實現(xiàn)互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)對接?！跏恰醴瘢ň牛┚哂信c備案開展外出職業(yè)健康檢查相適應(yīng)的職業(yè)健康檢查儀器、設(shè)備、專用車輛等證明資料。提交外出職業(yè)健康檢查儀器、設(shè)備、車輛等購置憑證，車輛行駛證、醫(yī)學(xué)影像檢查滿足放射防護管理要求相關(guān)證明等。附錄1職業(yè)健康檢查機構(gòu)申請備案醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員配置要求項目名稱申請備案醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員配置要求執(zhí)業(yè)資格要求從事職業(yè)健康檢查的醫(yī)師須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，護士須取得護士資格證，并在本機構(gòu)注冊登記，第一執(zhí)業(yè)地點在本機構(gòu)?；救藛T配置要求至少有1名主檢醫(yī)師（執(zhí)業(yè)范圍傾向于內(nèi)科、公共衛(wèi)生、職業(yè)病等相關(guān)專業(yè)）。至少各有1名內(nèi)、外、眼耳鼻喉口腔科執(zhí)業(yè)醫(yī)師。至少有3名醫(yī)學(xué)影像（包括X線影像、B超和心電圖各1名）專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，1名醫(yī)學(xué)影像技師。至少有2名執(zhí)業(yè)護士。臨床實驗室技術(shù)人員、毒物化學(xué)檢測技術(shù)人員不少于2名，其中1名為中級以上職稱。至少各有1名職業(yè)健康檢查信息報告人員、專職或兼職的質(zhì)量監(jiān)督員和檔案管理人員。各類職業(yè)健康檢查項目人員配置要求粉塵類至少1名具有職業(yè)性塵肺病及其他呼吸系統(tǒng)疾病診斷資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，1名呼吸科等相關(guān)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師?；瘜W(xué)因素類至少1名具有職業(yè)性化學(xué)中毒職業(yè)病診斷資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，1名眼科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、1名肺功能檢查醫(yī)師。（備案導(dǎo)致職業(yè)性皮膚病的化學(xué)物必須有1名皮膚科執(zhí)業(yè)醫(yī)師）。物理因素類至少1名具有物理因素所致職業(yè)病診斷資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，1名聽力檢查醫(yī)師。（備案微波項目須有1名眼科執(zhí)業(yè)醫(yī)師，備案高氣壓、紫外線項目須有1名皮膚科執(zhí)業(yè)醫(yī)師和1名眼科執(zhí)業(yè)醫(yī)師）。生物因素類至少1名具有職業(yè)性皮膚病等其他職業(yè)病診斷資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，1名肺功能檢查醫(yī)師、1名婦科執(zhí)業(yè)醫(yī)師（布魯菌屬）、1名皮膚科執(zhí)業(yè)醫(yī)師（炭疽桿菌）。放射因素類至少1名具有職業(yè)性放射性疾病診斷資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，1名眼科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、1名皮膚科執(zhí)業(yè)醫(yī)師。其他類（特殊作業(yè)等）至少1名具備職業(yè)病診斷資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，1名聽力檢查醫(yī)師、1名肺功能檢查醫(yī)師、1名神經(jīng)科執(zhí)業(yè)醫(yī)師。質(zhì)量和技術(shù)負(fù)責(zé)人資質(zhì)要求質(zhì)量負(fù)責(zé)人和技術(shù)負(fù)責(zé)人應(yīng)為第一執(zhí)業(yè)地點在本醫(yī)療機構(gòu)在冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、具有副高級以上衛(wèi)生專業(yè)臨床技術(shù)職務(wù)任職資格、熟悉職業(yè)病診斷相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范及本單位質(zhì)量控制體系。注：開展各類職業(yè)健康檢查工作需要配置的人員是指基本人員配置要求+相應(yīng)類職業(yè)健康檢查崗位人員配置要求。附錄2職業(yè)健康檢查機構(gòu)主要儀器設(shè)備配置要求項目名稱設(shè)備設(shè)施配置要求所有因素基本配置要求血壓計、聽診器、叩診錘、心電圖儀、肺功能儀、B超機、X光機或DR機、視力計、裂隙燈、眼底鏡、檢耳鏡、額鏡（或電子耳鏡）等內(nèi)外科、眼科、耳科、神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)檢查等設(shè)備設(shè)施。建立臨床醫(yī)學(xué)檢驗室，具備顯微鏡、尿常規(guī)分析儀、生化分析儀、全血分析儀等常見設(shè)備設(shè)施。粉塵因素類特殊配置要求高仟伏胸片X光機（高頻機，管電壓達150kv,500mA以上）或DR機（高頻逆變高壓發(fā)生器，最大輸出功率≥20kW,逆變頻率≥20kHz,輸出電壓40kv-150kv）（符合《職業(yè)健康監(jiān)護技術(shù)規(guī)范》附錄C的要求）、塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)片?；瘜W(xué)因素類鉛、汞、錳、鉻、鉈及其無機化合物，砷，三烷基錫原子吸收光譜儀（石墨爐法）或原子熒光分光光度計。鈹、鎘及其無機化合物原子吸收光譜儀（石墨爐法）、血氧飽和度測定儀器、血氣分析儀。砷化氫血清葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥篩選試驗（高鐵血紅蛋白還原試驗等）。磷及其無機化合物牙科X光機。磷化氫、釩及其化合物、羰基鎳、有機氟、二異氰酸甲苯酯、致喘物、一氧化碳、硫化氫血氧飽和度測定儀。氟及其無機化合物PH計或酸度計、原子吸收光譜儀。甲醇血氣分析儀、視野儀。氯氣、二氧化硫、氮氧化物、氨、光氣、甲醛、一甲胺、硫酸二甲酯血氧飽和度測定儀、血氣分析儀、咽喉鏡、皮膚科常規(guī)檢查。氰及腈類化合物血氣分析儀、血乳酸分析儀。酚及酚類化合物氣相色譜儀。酸霧或酸酐口腔科、皮膚科常規(guī)檢查。焦?fàn)t逸散物皮膚科常規(guī)檢查。物理因素類噪聲純音聽力測試儀、符合GB/T16296.1-2018要求的測聽室。高氣壓大便常規(guī)檢查設(shè)備、純音聽力測試儀、符合GB/T16296.1-2018要求的測聽室、加壓艙。紫外輻射（紫外線）皮膚科常規(guī)檢查。生物因素類建立生物檢測實驗室，具備光學(xué)顯微鏡、二氧化碳培養(yǎng)箱、凈化工作臺、高壓蒸汽滅菌器、電熱鼓風(fēng)干燥箱、高速離心機、恒溫水槽或水浴鍋、分析天平、生物安全柜、全自動細(xì)菌鑒定藥敏分析儀等設(shè)備設(shè)施。婦科檢查設(shè)備（布魯菌屬）、皮膚科常規(guī)檢查（炭疽桿菌）。放射因素類淋巴細(xì)胞染色體畸變率、微核率檢查的儀器設(shè)備（光學(xué)顯微鏡、培養(yǎng)箱、超凈工作臺或生物安全柜、高壓蒸汽滅菌鍋、電熱鼓風(fēng)干燥箱、高速離心機、水浴鍋等），具備染色體畸變分析及微核分析能力。其他類(特殊作業(yè)等)壓力容器作業(yè)純音聽力測試儀、符合GB/T16296.1-2018要求的測聽室。職業(yè)機動車駕駛員作業(yè)純音聽力測試儀、符合GB/T16296.1-2018要求的測聽室、眼科檢查設(shè)備(深視力測定儀、視野儀、視力表、色覺圖等）。視屏作業(yè)外科（叩擊、屈腕試驗）檢查設(shè)備。航空作業(yè)X光機（胸部、鼻竇）、純音聽力測試儀、符合GB/T16296.1-2018要求的測聽室、耳鼻咽喉科（耳氣壓功能檢查）檢查設(shè)備。設(shè)備（儀器、車輛）的計量檢定要求有強制檢定要求的所有儀器設(shè)備，均應(yīng)按時進行計量檢定，并貼有檢定合格標(biāo)識，無計量檢定規(guī)程的儀器應(yīng)有自行校驗的記錄，所有儀器設(shè)備應(yīng)建立檔案管理，包括購置、使用、維護、保養(yǎng)及計量檢定等內(nèi)容。生物監(jiān)測能力要求職業(yè)健康檢查涉及的實驗室檢測項目原則上應(yīng)由職業(yè)健康檢查機構(gòu)獨立完成。淋巴細(xì)胞染色體畸變率、微核率和有國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)方法測定的血鉛、尿鉛、尿汞、尿鎘、尿砷等重金屬類生物材料檢測項目，可委托有檢測能力的市級以上質(zhì)控中心和職業(yè)健康檢查機構(gòu)承擔(dān)。被委托機構(gòu)的淋巴細(xì)胞染色體畸變率、微核率須參加中國疾病預(yù)防控制中心組織室間比對并取得合格以上成績，有國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)方法測定的項目須參加省級以上質(zhì)控中心或疾病預(yù)防控制中心組織的室間比對并取得合格以上成績。相關(guān)委托協(xié)議報省質(zhì)控中心備查。外出體檢要求移動DR及標(biāo)準(zhǔn)電測聽室車一輛，配備車載冰箱、采血臺、操作臺、標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)用檢查床、心電圖機、肺功能機、醫(yī)用便攜式彩色多普勒超聲波診斷儀等，局域網(wǎng)體檢系統(tǒng)1套。注：開展各類職業(yè)健康檢查工作需要配置的儀器設(shè)備是指基本配置要求+相應(yīng)職業(yè)健康檢查項目特殊配備要求。上述設(shè)備為最低配置，須是本機構(gòu)配置并正常使用，數(shù)量應(yīng)滿足日常體檢人數(shù)工作需要。

附件2開展外出職業(yè)健康檢查備案表機構(gòu)名稱申請項目□1.接觸粉塵類□2.接觸化學(xué)因素類□3.接觸物理因素類□4.接觸生物因素類□5.接觸放射因素類□6.其他類（特殊作業(yè)等）外出職業(yè)健康檢查區(qū)域□《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》發(fā)證機關(guān)轄區(qū)內(nèi)□其他：外出職業(yè)健康檢查設(shè)備（儀器、車輛）等情況設(shè)備（儀器）配置情況配備外出體檢攜帶設(shè)備（儀器）名稱：……車輛配置情況車牌號碼：□配備車載DR□醫(yī)學(xué)影像檢查滿足放射防護管理要求□配備車載電測聽室、純音電測聽儀信息化體檢系統(tǒng)情況□具有局域網(wǎng)體檢信息系統(tǒng)本單位保證本表所填內(nèi)容及所提交資料的真實性、準(zhǔn)確性、合法性，并承擔(dān)法律責(zé)任。備案單位法定代表人：備案單位：（簽章）：（公章）年月日附件3受理通知書根據(jù)《湖北省職業(yè)健康檢查機構(gòu)備案管理辦法》，你單位提出的職業(yè)健康檢查機構(gòu)備案申請材料齊全，本機關(guān)決定受理備案。湖北省衛(wèi)生健康委員會（公章）年月日

附件4補正資料通知書根據(jù)《湖北省職業(yè)健康檢查機構(gòu)備案管理辦法》，你單位提出的職業(yè)健康檢查機構(gòu)備案申請材料不齊全，請補正以下材料：1.2.3.……湖北省衛(wèi)生健康委員會（公章）年月日附件5不予備案通知書根據(jù)《湖北省職業(yè)健康檢查機構(gòu)備案管理辦法》，你單位提出的職業(yè)健康檢查機構(gòu)備案申請不符合規(guī)定，本機關(guān)決定不予備案。具體理由如下：1.2.3.……湖北省衛(wèi)生健康委員會（公章）年月日附件6職業(yè)健康檢查機構(gòu)備案變更申請表機構(gòu)名稱（公章）：填表日期：年月日湖北省衛(wèi)生健康委員會制填寫說明1.本申請表由申請單位填寫后報受理部門。2.填寫時，文字要簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫。3.單位名稱、地址等項目要填寫全稱，勿用簡稱。4.“變更事項”和“變更事項內(nèi)容”一欄在“□”內(nèi)打“√”。5.本申請表一式一份、雙面打印，此表及所附資料全部使用A4紙打印或復(fù)印并加蓋公章。職業(yè)健康檢查機構(gòu)備案變更申請表機構(gòu)名稱機構(gòu)地址首次備案回執(zhí)編號郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系電話法定代表人身份證號碼變更事項□機構(gòu)名稱□機構(gòu)法定代表人□注冊地址□場所地址□外出職業(yè)健康檢查區(qū)域□職業(yè)健康檢查項目和類別變更變更事項內(nèi)容項目變更前變更后機構(gòu)名稱法定代表人機構(gòu)地址檢查類別□1.接觸粉塵類□2.接觸化學(xué)因素類□3.接觸物理因素類□4.接觸生物因素類□5.接觸放射因素類□6.其他類（特殊作業(yè)等）□1.接觸粉塵類□2.接觸化學(xué)因素類□3.接觸物理因素類□4.接觸生物因素類□5.接觸放射因素類□6.其他類（特殊作業(yè)等）外出職業(yè)健康檢查區(qū)域檢查項目詳細(xì)說明（檢查項目減少時附具體減少檢查項目內(nèi)容說明，如檢查項目增加按首次備案要求申請辦理）所附資料1.備案時省衛(wèi)生健康委核發(fā)的《湖北省職業(yè)健康檢查機構(gòu)備案回執(zhí)》；2.單位名稱、注冊地址、法定代表人變更的，需提供變更后的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及副本復(fù)印件；工作場所地址變更的，需提供變更后工作場所滿足職業(yè)健康檢查工作需求的證明材料；3.增加職業(yè)健康檢查類別和項目的，需詳細(xì)說明具備開展職業(yè)健康檢查工作所需的工作場所、專業(yè)技術(shù)人員和儀器設(shè)備等條件，按首次備案申請的要求提交相關(guān)證明資料；減少職業(yè)健康檢查類別和項目時附具體減少檢查項目內(nèi)容說明；4.外出職業(yè)健康檢查區(qū)域變更的，提供《開展外出職業(yè)健康檢查備案表》。本單位保證上述資料屬實。備案單位法定代表人：備案單位：（簽章）（公章）年月日

附件7職業(yè)健康檢查機構(gòu)備案注銷申請表機構(gòu)名稱（公章）：填表日期：年月日湖北省衛(wèi)生健康委員會制填寫說明1.本申請表由申請單位填寫后報受理部門。2.填寫時，文字要簡練，不得涂改。3.單位名稱、地址等項目要填寫全稱，勿用簡稱。4.本申請表一式一份、雙面打印，此表及所附資料全部使用A4紙打印或復(fù)印并加蓋公章。職業(yè)健康檢查機構(gòu)備案注銷申請表機構(gòu)名