《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》解讀

心內(nèi)2024年3月發(fā)布《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》解讀CONTENTS01心衰概述分類流行病學病因及檢查方法分期02心衰的診斷與評估心衰的癥狀和體征常規(guī)檢查特殊檢查03心衰的預防干預心衰危險因素對無癥狀性左心室收縮功能障礙的干預心衰概述301分類流行病學病因及檢查方法分期LVEF在41%~49%范圍內(nèi)的患者可能會從HFrEF的治療中獲益。這些證據(jù)支持將“射血分數(shù)中間值的心衰”重新命名為“射血分數(shù)輕度降低的心衰（HFmrEF）”。將既往LVEF≤40%且隨訪期間LVEF>40%并較基線增加≥10%作為HFrEF的亞組，定義為HFimpEF。（下表）根據(jù)心衰發(fā)生的時間、速度，分為慢性心衰和急性心衰。心衰分類分類診斷標準備注HFrEF占0.7%HFrEF癥狀和（或）體征LVEF≤40%隨機臨床試驗主要納入此類患者，有效的治療已得到證實。HFimpEF病史既往LVEF≤40%，治療后隨訪LVEF>40%并較基線增加≥10%存在心臟結(jié)構(gòu)（如左心房增大、左心室肥大）或左心室充盈受損的超聲心動圖證據(jù)LVEF改善并不意味著心肌完全恢復或左心室功能正?；琇VEF也可能還會降低。HFmrEF占比0.3%癥狀和（或）體征LVEF41%~49%此類患者臨床特征、病理生理、治療和預后尚不清楚，單列此組有利于對其開展相關(guān)研究。HFpEF占比0.3%癥狀和（或）體征LVEF≥50%存在左心室結(jié)構(gòu)或舒張功能障礙的客觀證據(jù)，以及與之相符合的左心室舒張功能障礙/左心室充盈壓升高a需要排除患者癥狀是由非心臟疾病所致。注：a左心室舒張功能障礙/左心室充盈壓升高包括血漿利鈉肽升高［竇性心律：B型利鈉肽（BNP）>35ng/L和（或）N末端B型利鈉肽原（NT?proBNP）>125ng/L；心房顫動：BNP≥105ng/L或NT?proBNP≥365ng/L］，靜息或者負荷下超聲心動圖或心導管檢查的結(jié)果異常［運動過程中超聲心動圖測得二尖瓣舒張早期血流速度與組織多普勒瓣環(huán)舒張早期運動速度比值（E/e′）>14。有創(chuàng)血流動力學檢查，靜息狀態(tài)下肺毛細血管楔壓（PCWP）≥15mmHg（1mmHg=0.133kPa）或左心室舒張末期壓力≥16mmHg，或負荷狀態(tài)下PCWP≥25mmHg］心力衰竭的分類和診斷標準心衰分類及診斷標準表1VS我國2012—2015年的中國高血壓調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，≥35歲成年人中，心衰患病率為1.3%，即約有1370萬心衰患者，較2000年增加了0.4%。25歲及以上成人心衰標準化患病率為1.10%，≥35歲人群的心衰標準化患病率為1.38%。2012—2015年全國13687例心衰患者中，住院心衰患者的病死率為4.1%。發(fā)達國家數(shù)據(jù)發(fā)達國家成人的心衰患病率為1.0%~2.0%。心衰是各種心臟疾病的嚴重表現(xiàn)或晚期階段，死亡率和再住院率居高不下。心衰流行病學病因分類具體疾病或病因（接下頁表）檢查1、心肌病變?nèi)毖孕呐K病心肌梗死、冠狀動脈病變、冠狀動脈微循環(huán)異常、血管內(nèi)皮功能障礙冠狀動脈造影、冠狀動脈CTA、運動負荷試驗2、心臟毒性損傷心臟毒性藥物抗腫瘤藥（如PD?1及PD?L1抑制劑、蒽環(huán)類、曲妥珠單抗）、抗抑郁藥、抗心律失常藥等ECHO、CMR、EMB藥物濫用酒精、可卡因、合成代謝類固醇等毒物檢測放射性心肌損傷放射治療ECHO、CMR3、免疫及炎癥介導的心肌損害感染性疾病病毒、寄生蟲（Chagas?。⒙菪w等血清學檢查、CMR、EMB非感染疾?。ㄖ饕獮樽陨砻庖咝约膊。┚藜毎孕募⊙?、自身免疫病（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）血清學檢查、CMR、EMB4、心肌浸潤性病變非惡性腫瘤相關(guān)系統(tǒng)性浸潤性疾?。ㄐ募〉矸蹣幼?、結(jié)節(jié)病）、貯積性疾病（血色病、糖原貯積病）血清免疫固定電泳和血清游離輕鏈、尿本周氏蛋白、血清ACE、鐵、α半乳糖苷酶、基因檢測、骨閃爍顯像、ECHO、CMR、胸部CT、CT?PET、FDG?PET、EMB惡性腫瘤相關(guān)腫瘤轉(zhuǎn)移或浸潤ECHO、CMR、EMB心力衰竭的病因和具體檢查方法注：PD?1為程序性死亡受體1，PD?L1為程序性死亡配體1，CTA為CT血管成像，ECHO為超聲心動圖，CMR為心臟磁共振，EMB為心內(nèi)膜心肌活檢，ACE為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，PET為正電子發(fā)射斷層顯像，F(xiàn)DG為氟脫氧葡萄糖表2病因分類具體疾病或病因（接下頁表）具體疾病或病因（接上頁表）檢查5、內(nèi)分泌代謝性疾病激素相關(guān)糖尿病、甲狀腺疾病、甲狀旁腺疾病、肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥、醛固酮增多癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等糖尿病、甲狀腺疾病、甲狀旁腺疾病、肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥、醛固酮增多癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等甲狀腺功能檢查、血尿兒茶酚胺、腎素和醛固酮、皮質(zhì)醇、血糖營養(yǎng)相關(guān)肥胖，缺乏維生素B1、L?卡尼汀、硒、鐵等肥胖，缺乏維生素B1、L?卡尼汀、硒、鐵等血清營養(yǎng)素檢測遺傳學異常遺傳因素相關(guān)的肥厚型心肌病、擴張型心肌病及限制型心肌病、致心律失常性右心室心肌病、左心室致密化不全、核纖層蛋白病、肌營養(yǎng)不良癥遺傳因素相關(guān)的肥厚型心肌病、擴張型心肌病及限制型心肌病、致心律失常性右心室心肌病、左心室致密化不全、核纖層蛋白病、肌營養(yǎng)不良癥ECHO、CMR、EMB、肌肉活檢、基因檢測應激應激性心肌病應激性心肌病ECHO、冠狀動脈造影、左心室造影、CMR6、心臟負荷異常高血壓原發(fā)性高血壓、繼發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓、繼發(fā)性高血壓24h動態(tài)血壓、血尿兒茶酚胺、腎素和醛固酮、腎動脈成像瓣膜和心臟結(jié)構(gòu)的異常房室瓣和主/肺動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、先天性心臟病（先天性心內(nèi)或心外分流）房室瓣和主/肺動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、先天性心臟病（先天性心內(nèi)或心外分流）ECHO（經(jīng)胸、經(jīng)食管/負荷試驗）、心導管心包及心內(nèi)膜疾病縮窄性心包炎、心內(nèi)膜纖維化縮窄性心包炎、心內(nèi)膜纖維化胸部CT、CMR、EMB、右心導管高心輸出量狀態(tài)動靜脈瘺、慢性貧血動靜脈瘺、慢性貧血血清學檢查、血管造影容量負荷過度腎功能衰竭腎功能衰竭血肌酐肺部疾病肺血管疾病肺血管疾病胸部CT、右心導管、肺血管CT或造影7、心律失常心動過速室上性和室性心律失常電生理檢查（如有指征）心動過緩竇房結(jié)功能異常、傳導系統(tǒng)異常動態(tài)心電圖心力衰竭的病因和具體檢查方法表2分期定義患病人群NYHA心功能分級A期(心衰風險期)患者為心衰的高危人群，無心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，無心衰癥狀和（或）體征高血壓、冠心病、糖尿病、肥胖、代謝綜合征患者及具有使用心臟毒性藥物史、酗酒史、風濕熱史、心肌病家族史的患者等無B期(心衰前期)已發(fā)展成器質(zhì)性心臟病，但并無心衰癥狀和（或）體征左心室肥厚、陳舊性心肌梗死、無癥狀的心臟瓣膜病患者等ⅠC期(癥狀性心衰)有器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心衰癥狀和（或）體征器質(zhì)性心臟病患者伴運動耐量下降（呼吸困難、疲乏）和液體潴留Ⅰ-ⅣD期(終末期心衰)器質(zhì)性心臟病不斷進展，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預因心衰反復住院，且不能安全出院者；需要長期靜脈用藥者；等待心臟移植者；使用心臟機械輔助裝置者Ⅳ心力衰竭（心衰）4個階段與紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級的對照根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展過程，可將心衰分為4個階段（下表），旨在強調(diào)心衰重在預防。心力衰竭的分期分期癥狀Ⅰ活動不受限。日常體力活動不引起明顯的氣促、疲乏或心悸Ⅱ活動輕度受限。休息時無癥狀，日?；顒涌梢鹈黠@的氣促、疲乏或心悸Ⅲ活動明顯受限。休息時可無癥狀，輕于日?；顒蛹匆鹈黠@的氣促、疲乏、心悸Ⅳ休息時也有癥狀，任何體力活動均會引起不適。如無需靜脈給藥，可在室內(nèi)或床邊活動者為Ⅳa級；不能下床并需靜脈給藥支持者為Ⅳb級紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級是臨床常用的心功能評估方法，常用于評價患者的癥狀隨病程或治療而發(fā)生的變化。表3表4心衰的診斷與評估1002心衰的癥狀和體征常規(guī)檢查特殊檢查01首先根據(jù)病史、體格檢查、心電圖、胸部影像學檢查判斷有無心衰的可能性02然后通過血漿利鈉肽檢測和超聲心動圖明確是否存在心衰（診斷標準見表1），結(jié)合具有針對性的特殊檢查進一步確定心衰的病因、誘因和分型；03最后還需評估病情的嚴重程度及預后，以及是否存在并發(fā)癥及合并癥。心衰的診斷和評估依賴于病史、體格檢查、實驗室檢驗、心臟影像學和功能檢查。心衰的診斷與評估概述可疑心力衰竭存在心力衰竭危險因素；存在心力衰竭癥狀或體征；心電圖檢查異常；X線胸片或肺部超聲異常超聲心動圖檢查：心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，必要時進行其他影像學檢查心力衰竭診斷明確，根據(jù)LVEF水平分型HFrEFLVEF≤40%HFmrEF40%<LVEF<50%HFpEFLVEF≥50%任一利鈉肽升高：BNP≥100pg/ml；NT-proBNP≥300pg/ml任一利鈉肽升高：BNP≥35pg/ml；NT-proBNP≥125pg/ml急性發(fā)生非急性發(fā)生慢性心力衰竭可能性小，考慮其他疾病急性心力衰竭可能性小，考慮其他疾病是是否否是是否否注：BNP：B型利鈉肽；NT-proBNP：N末端B型利鈉肽原；LVEF：左心室射血分數(shù)；HFrEF：射血分數(shù)降低的心力衰竭；HFmrEF：射血分數(shù)輕度降低的心力衰竭；HFpEF：射血分數(shù)保留的心力衰竭。心衰的診斷與評估概述心衰的診斷流程《2023年國家心衰指南》心衰的診斷與評估概述疑似心力衰竭的患者病史體格檢查肺部啰音雙下肢水腫心臟雜音頸靜脈充盈心尖搏動側(cè)移或彌散冠狀動脈粥樣硬化性心臟病高血壓病心力衰竭高危因素使用利尿劑端坐呼吸/夜間陣發(fā)性呼吸困難心電圖異常胸部X線片：識別/排除肺淤血/水腫和心臟增大是否是利鈉脅水平NT-proBNP>125ng/L或BNP>35ng/L或強烈懷疑為心力衰竭或NT-proBNP/BNP不可用超聲心動圖心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常否否排除心衰評估合并癥和誘因確定病因開始治療<40%HFrEF41%~49%HFmrEF>50%HFpEF是確診心力衰竭慢性心力衰竭的診斷流程一、心衰的癥狀和體征推薦意見推薦類別證據(jù)水平詳細的病史采集和體格檢查可提供心衰的病因和誘因線索，明確患者存在的心血管疾病及非心血管疾病ⅠC對特發(fā)性擴張型心肌病患者，應詢問患者三代家族史以幫助確定家族性擴張型心肌病的診斷ⅠC體格檢查應評估患者的生命體征和判斷液體潴留的嚴重程度，注意有無近期體重增加、頸靜脈充盈、外周水腫等ⅠB由于心衰的代償程度和受累心室不同，心衰患者的癥狀和體征有較大的個體差異，代償良好的心衰患者可以無癥狀和體征。頸靜脈壓升高和心尖搏動位置改變對診斷心衰更為特異。二、常規(guī)檢查1.心電圖所有心衰和懷疑心衰患者均應行心電圖檢查，明確心律、心率、QRS形態(tài)和寬度及是否存在頻發(fā)房性或室性早搏、心房顫動（房顫）或左心室肥厚等。心衰患者心電圖完全正常的可能性極低。懷疑存在心律失常或無癥狀性心肌缺血時應行24h動態(tài)心電圖檢查（Ⅰ，C）。2.胸部影像學檢查對疑似、急性、新發(fā)的心衰患者應行胸部影像學檢查，以識別/排除肺部疾病或其他引起呼吸困難的疾病，提供肺淤血/水腫和心臟增大的信息，但胸部影像學檢查結(jié)果正常并不能除外心衰（Ⅰ，C）。二、常規(guī)檢查3.生物標志物（1）血漿利鈉肽肽［B型利鈉肽（BNP）或N末端B型利鈉肽原（NT?proBNP）］血漿利鈉肽檢測推薦用于心衰篩查（Ⅱa，B）、診斷和鑒別診斷（Ⅰ，A），病情嚴重程度及預后評估（Ⅰ，A）。出院前的血漿利鈉肽檢測有助于評估心衰患者出院后的心血管事件風險（Ⅰ，B）。BNP<100ng/L、NT?proBNP<300ng/L時通常可排除急性心衰。BNP<35ng/L、NT?proBNP<125ng/L時通?？膳懦孕乃ィ涿舾行院吞禺愋暂^診斷急性心衰時低。對于使用ARNI的患者，血漿BNP不能作為評估心衰好轉(zhuǎn)或惡化指標，而血漿NT?proBNP可以作為相應指標。B型利鈉肽（BNP）根據(jù)年齡和腎功能進行分層，NT?proBNP達到下述水平時可診斷急性心衰：50歲以下的患者NT?proBNP水平>450ng/L，50~75歲>900ng/L，75歲以上應>1800ng/L，腎功能不全［估算的腎小球濾過率（eGFR）<60ml·min-1·1.73m-2］時>1200ng/L。N末端B型利鈉肽原（NT?proBNP）二、常規(guī)檢查3.生物標志物（2）心肌肌鈣蛋白（cTn）推薦心衰患者入院時行cTn檢測，用于急性心衰患者的病因診斷［如急性心肌梗死（AMI）］和預后評估（Ⅰ，A）。（3）心肌纖維化、炎癥、氧化應激的標志物如可溶性生長刺激表達基因2蛋白（sST2）、半乳糖凝集素3及生長分化因子15也有助于心衰患者的危險分層和預后評估，聯(lián)合使用多項生物標志物可能是未來的發(fā)展方向。4.經(jīng)胸超聲心動圖推薦意見推薦類別證據(jù)水平經(jīng)胸超聲心動圖是評估心臟結(jié)構(gòu)和功能的首選方法，可提供房室容量、左心室向心性或離心性肥厚、局部室壁運動異常（可提示潛在的冠心病、Takotsubo綜合征或心肌炎）、左/右心室收縮和舒張功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺高血壓的信息。ⅠC超聲斑點跟蹤技術(shù)測量的心肌應變參數(shù)用于識別臨床前的心肌收縮功能異常的可重復性和可行性較好，對于存在心衰風險的患者，應考慮采用以利早期診斷。ⅡaC二、常規(guī)檢查5.實驗室檢驗推薦意見推薦類別證據(jù)水平血常規(guī)、血鈉、血鉀、血糖、尿素氮、肌酐或eGFR、肝酶和膽紅素、血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、血脂、糖化血紅蛋白、促甲狀腺激素、利鈉肽為心衰患者的初始常規(guī)檢查。ⅠC臨床懷疑心衰由某種特殊病因（如心肌淀粉樣變、嗜鉻細胞瘤等）導致時，應進行相應的篩查和確診性檢查。ⅡaC超聲心動圖評估左心室舒張功能異常的指標包括：心臟結(jié)構(gòu)異常指標，如左心房容量指數(shù)男性>33ml/m2、女性>37ml/m2，左心室質(zhì)量指數(shù)男性>109g/m2、女性>105g/m2和相對室壁厚度>0.51；心臟功能異常指標，如二尖瓣舒張早期血流速度與組織多普勒瓣環(huán)舒張早期運動速度比值（E/e′）>14、室間隔e′<7cm/s、左心室游離壁e′<10cm/s、三尖瓣反流速度>2.8m/s等。三、特殊檢查項目推薦意見推薦類別證據(jù)水平心臟磁共振心臟磁共振（CMR）是測量左/右心室容量、質(zhì)量和LVEF的“金標準”，當超聲心動圖未能作出診斷時，CMR是最好的替代影像學檢查。ⅠCCMR也是復雜性先天性心臟病的首選檢查方法。ⅠC對于擴張型心肌病患者，在臨床和其他影像學檢查不能明確診斷的情況下，應考慮采用延遲釓增強，以鑒別缺血性與非缺血性心肌損害。ⅡaCLGE和T1成像是評估心肌纖維化/瘢痕的首選影像學檢查。對于疑似心肌炎、淀粉樣變、結(jié)節(jié)病、Chagas病、Fabry病、心室致密化不全和血色病的患者，推薦采用CMR來顯示心肌組織的特征。ⅠC冠狀動脈造影適用于經(jīng)藥物治療后仍有心絞痛的患者或合并有癥狀的室性心律失?；颊撷馚有冠心病危險因素、無創(chuàng)檢查提示存在心肌缺血的心衰患者。ⅡbB冠狀動脈CT血管成像對低中度可疑的冠心病或負荷試驗未能明確診斷心肌缺血的心衰患者，可考慮行冠狀動脈CTA以排除冠狀動脈狹窄。ⅡaC負荷超聲心動圖運動或藥物負荷超聲心動圖可用于HFpEF、不明原因的呼吸困難、心肌缺血和（或）部分瓣膜性心臟病患者的評估。ⅡbC核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代謝顯像當超聲心動圖未能作出診斷時，可使用核素心室造影評估左心室容量和LVEF。ⅡaC對心衰合并冠心病的患者，在決定行血運重建前，可考慮用核素心肌灌注和（或）代謝顯像評估心肌缺血和心肌存活情況。ⅡbB三、特殊檢查項目推薦意見推薦類別證據(jù)水平心肺運動試驗能夠量化運動能力，可用于接受心臟移植和（或）機械循環(huán)輔助（MCS）患者的臨床評估。ⅠC指導運動處方的優(yōu)化。ⅡaC原因不明呼吸困難的鑒別診斷。ⅡaC6min步行試驗用于評估患者的運動耐量。6min步行距離<150m為重度心衰，150~450m為中度心衰，>450m為輕度心衰。ⅠB有創(chuàng)血流動力學檢查1）考慮心臟移植或MCS的重癥心衰患者的術(shù)前評估；ⅠC2）超聲心動圖提示肺高血壓的患者，在瓣膜性或結(jié)構(gòu)性心臟病干預治療前評估肺高血壓嚴重程度及其可逆性；ⅡaC3）疑似由縮窄性心包炎、限制型心肌病、先天性心臟病或高輸出量狀態(tài)引起的心衰患者的診斷ⅡaC4）對經(jīng)規(guī)范治療后仍存在嚴重癥狀或血流動力學狀態(tài)不明確的患者，進行治療方案調(diào)整；ⅡbC5）用于HFpEF診斷。ⅡbC心肌活檢僅推薦用于經(jīng)規(guī)范治療后病情仍快速進展，臨床懷疑心衰是由可治療的特殊病因所致且只能通過心肌活檢明確診斷者ⅡaC不推薦用于心衰患者的常規(guī)評價。ⅢC心衰的預防2103干預心衰危險因素對無癥狀性左心室收縮功能障礙的干預一、干預心衰危險因素危險因素推薦意見推薦類別證據(jù)水平高血壓根據(jù)高血壓指南控制高血壓以預防或延緩心衰發(fā)生ⅠA對存在多種心血管疾病危險因素、靶器官損傷或心血管疾