圍術(shù)期心律失常的診斷與治療課件

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院卿恩明麻醉是高風(fēng)險(xiǎn)專業(yè)前言心律失常的常見種類竇性心動(dòng)過速、心房纖顫、心房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速、房性期前收縮、室性期前收縮、室顫、房室傳導(dǎo)阻滯.心律失常的原因原有的心律失常1、心血管疾?。喊昴ぜ叭毖孕呐K病、高血壓、嚴(yán)重先心病、心肌病、充血性心衰2、病人代謝紊亂造成電解質(zhì)及酸堿失調(diào)引起的心律失常

心律失常的診斷和對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響(一)竇性心動(dòng)過速（sinustachycardia）1.心電圖特點(diǎn)：頻率快且規(guī)律的P波，每分鐘在100次以上，成人最高可達(dá)160次/分。QRS波緊跟在P波后，形態(tài)正常。P-R間期與Q-T間期縮短。2.對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響：心率輕度增快時(shí)，心排血量（cardiacoutput）也增大，心臟工作效率也增加。但心率增快達(dá)160次/分以上時(shí)，心肌耗氧量增加，冠狀動(dòng)脈血流量減少，心臟舒張末期縮短，心室充盈量減少，心每搏量（strokevolume）下降。(二)竇性心動(dòng)過緩（sinusbradycardia）1.心電特點(diǎn)：緩慢出現(xiàn)的正常P波，其頻率在60次/分以下，多在40次/分以上，每一P波后緊跟隨一個(gè)正常的QRS波，P-R間期正?；蚵匝娱L(zhǎng)，Q-T間期按比例增加。2.對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響：竇性心動(dòng)過緩不嚴(yán)重時(shí)，如50~60次/分，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響，心臟每搏量改變不大。心率進(jìn)一步減慢時(shí)，則心臟每搏量增多，代償心率減少。如果心率<50次/分，而每搏量又不能增大時(shí)，則心排血量下降，冠狀動(dòng)脈、腦及腎血流量減少。(三)室性期前收縮（ventricularprematurecontraction）1.心電圖特點(diǎn)：提早出現(xiàn)寬大異常的QRS波，其前有P波，其后有完全代償間歇。異常QRS波后的ST-T的方向與QRS波主波的方向相反。室性期前收縮可以是偶然發(fā)生的，也可以呈二聯(lián)律、三聯(lián)律。2.對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響：偶然發(fā)生的室性期前收縮對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無甚影響，頻發(fā)的室性期前收縮可使心室充盈量減少，心排血量降低，使冠狀動(dòng)脈、腦及腎血流量減少。(四)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（paroxysmalsupraventriculartachycardia）1.心電圖特點(diǎn)：快速而整齊的QRS波，頻率為160~220次/分，ST-T的形態(tài)多是正常的。但有時(shí)ST段可向下偏移，T波倒置。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速應(yīng)與心房撲動(dòng)和竇性心動(dòng)過速相鑒別，竇性心動(dòng)過速很少超過160次/分。2.對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響：心室充盈期縮短，心排血量減少，血壓下降，冠狀動(dòng)脈血流、腦血流、腎血流減少。(五)室性心動(dòng)過速（ventriculartachycardia）1.心電圖特點(diǎn)：一系列畸形寬大的QRS波，寬度在0.12秒以上，配對(duì)時(shí)間固定（不超過0.08秒），心率快，為140~180次/分，比較規(guī)律，有繼發(fā)性ST-T改變。2.對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響：心室充盈期縮短，心排血量減少可達(dá)30%~60%，血壓降低。心房壓力升高，腦血流減少，冠狀動(dòng)脈血流降低，可引起冠狀動(dòng)脈供血不足。3.室性心動(dòng)過速如未能及時(shí)處理，短期內(nèi)可發(fā)生心室纖顫與心跳驟停。(六)房性期前收縮（atrialprematurecontraction）1.心電圖特點(diǎn)：提早出現(xiàn)的形態(tài)異常的P波，QRS波形可正常。大多數(shù)情況下，房性期前收縮的間歇不能完全代償期前收縮的時(shí)間，有時(shí)也可以完全代償。房性期前收縮可以是偶發(fā)的，也可形成二聯(lián)律或三聯(lián)律。有時(shí)可連續(xù)發(fā)生，形成陣發(fā)性房性心動(dòng)過速。2.對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響：偶發(fā)的房性期前收縮對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無甚影響，頻繁發(fā)生的房性期前收縮可使心室充盈量減少，心排血量降低，但比室性期前收縮影響輕，連續(xù)發(fā)生的房性期前收縮可顯著降低心排血量，降低血壓。(七)心房纖維性顫動(dòng)（atrialfibrillation）1.心電圖特點(diǎn)：正常的心房除級(jí)P波消失，以f波取代，f波的頻率不固定，在450~600次/分之間。2.對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響：心排血量減少，房室瓣關(guān)閉不全，形成一定程度的回流，冠狀動(dòng)脈血流量輕度減少。(八)心房撲動(dòng)（atrialflutter）1.心電圖特點(diǎn)：正常的P波消失，代之以一系列連續(xù)的F波，這些F波的形態(tài)一致，其電壓幅度及F-F間距都是一致的，F(xiàn)波頻率多在300次/分左右。2.對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響：心排血量顯著減少，房室瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致血液返流。使腦血流，冠狀動(dòng)脈血流減少。(九)心室撲動(dòng)（ventricularflutter）1.心電圖特點(diǎn)：連續(xù)而規(guī)律的室性異位性心律，QRS波頻率常為180~250次/分，P波消失。2.對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響：心排血量功能基本消失，心音可聞不到，血壓降到零，各器官血流灌注嚴(yán)重受影響。3.心室撲動(dòng)常發(fā)展為心室纖顫與心跳驟停。(十)心室纖維性顫動(dòng)（ventricularfibrillation）1.心電圖特點(diǎn)：P波，QRS及T波消失，代之以電壓波形不同的纖顫波，其頻率不等，多在250~500次/分之間。2.對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響：由于心室呈不規(guī)則性收縮，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響嚴(yán)重，心排血量等于零，腦血流、冠脈血流、腎等重要器官血流灌注停止。臨床上脈搏消失，心音與血壓聽不到。(十一)房室傳導(dǎo)阻滯（A-Vblock）房室傳導(dǎo)阻滯是心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)中最常見的一種傳導(dǎo)阻滯，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大。按其程度可分為三度。1.特點(diǎn)：(1)一度心房的激動(dòng)都能下傳到心室，僅是傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，反映到心電圖上是P-R間期延長(zhǎng)到0.21秒以上。(2)二度一部分心房的激動(dòng)能下傳到心室，但另一部分則受到阻滯不能下傳到心室。在二度傳導(dǎo)阻滯中，可分為兩種類型：其一是伴文氏現(xiàn)象的傳導(dǎo)。心電圖上表現(xiàn)為P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至一次心房激動(dòng)被阻滯不能下傳到心室，即二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯。另一類型是P-R間期無逐漸延長(zhǎng)現(xiàn)象，而突然有一次傳導(dǎo)阻滯，稱為二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯。(3)三度亦稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，即任何心房激動(dòng)都不能下傳到心室，這時(shí)心房受竇房結(jié)或心室節(jié)律控制，而心室則由下一級(jí)起搏點(diǎn)控制，心房與心室各自獨(dú)立跳動(dòng)。呈完全脫節(jié)。P波與QRS波完全無關(guān)，室率慢，多低于40次/分。心律失常的治療(一)藥物治療1.抗快速性心律失常藥物Williams根據(jù)這類藥物對(duì)心肌細(xì)胞生理作用的不同，將其分為四類。I類：這類藥物有局部麻醉及阻滯Na+通道的作用。雖其作用機(jī)制各不相同，但有共同點(diǎn)，即均可阻滯心肌細(xì)胞膜去極化時(shí)Na+內(nèi)流，使0相上升率下降，快反應(yīng)細(xì)胞的有效不應(yīng)期延長(zhǎng)，從而傳導(dǎo)減慢，異位起搏的異常興奮被抑制。Harrison根據(jù)其作用機(jī)制的不同又將其分為三個(gè)亞類。IB類藥物的作用機(jī)制是抑制傳導(dǎo)速度及縮短復(fù)極時(shí)間，屬于此類的藥物有利多卡因、慢心律、室安卡因、苯妥英鈉及莫雷西嗪等。(1)利多卡因（lidocaine）用于室性心律失常，一次靜脈注射1mg/kg，5分鐘后可重復(fù)用藥。對(duì)頑固性室性心律失?？伸o脈滴注1~4mg/min。(2)慢心律（mexiletine）適用于室性及室上性心律失常。一次性緩慢靜脈注射2.0~2.5mg/kg，然后以1.0~1.5mg/min速度靜脈點(diǎn)滴。副作用有心動(dòng)過緩、低血壓和肝功能受損。(3)室安卡因（tocainide）適用于室性心律失常及預(yù)激綜合征?？梢鹆Ｐ园准?xì)胞缺乏癥。(4)苯妥英鈉（phenytoine）適用于室性心律失常及洋地黃誘發(fā)的室上性心動(dòng)過速。一次性靜脈注射50~100mg，可重復(fù)給藥?？梢鸬脱獕?、心動(dòng)過緩及傳導(dǎo)阻滯。(5)莫雷西嗪（moricizine）適用于室性、室上性心律失常及預(yù)激綜合征，單次靜脈緩慢注入1.5~2.0mg/kg。有輕度抑制心肌收縮力的作用。(2)普羅帕酮（propafenone）適用于室上性、室性心律失常、心房撲動(dòng)、心房纖維性顫動(dòng)及預(yù)激綜合征。一次性靜脈注射1.5~2.0mg/kg。此藥可抑制心肌收縮力，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)速度。(1)心得安（inderal）適用于室性及室上性心動(dòng)過速。一次性緩慢靜脈注射0.5~1.0mg，可重復(fù)給藥，總量可達(dá)0.1mg/kg。副作用有抑制心肌收縮力，引起低血壓，可誘發(fā)支氣管哮喘，現(xiàn)已不用。(2)美多心安（metoprolol）適用于室上性心動(dòng)過速，一次性緩慢靜脈注射2.5mg，可重復(fù)給藥至總量0.2mg/kg。可抑制心肌收縮力，誘發(fā)支氣管哮喘。(3)艾司洛爾（esmolol）適用于室上性心動(dòng)過速。先一次緩慢靜脈注射0.5~1mg/kg，然后以50~200

g/kg/min的速度靜脈滴注。作用起效迅速，持續(xù)時(shí)間短，但大劑量使用時(shí)可致低血壓。III類：這類藥物能延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)間及延長(zhǎng)心房、房室結(jié)、房室附加旁道和心室的有效不應(yīng)期，減慢其傳導(dǎo)。IV類：鈣通道阻滯劑，此類藥物阻滯心臟慢反應(yīng)細(xì)胞膜Ca2+離子通道，減慢Ca2+離子內(nèi)流，使其不應(yīng)期延長(zhǎng)，傳導(dǎo)減慢。(1)異搏定（verapamil）適用于室上性心動(dòng)過速，一次用量為5~10mg，稀釋至20~40ml緩慢從靜脈注入。20分鐘后可重復(fù)注射一次?？芍碌脱獕海瑢扱RS型心動(dòng)過速禁用。(2)硫氮卓酮（diltiazem）適用于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。一次靜脈注射0.15~0.3mg/kg?？芍碌脱獕?、房室傳導(dǎo)阻滯。其它類：不屬于上述IV類機(jī)制的藥物。(1)洋地黃類強(qiáng)心劑具有使心房肌、房室結(jié)有效不應(yīng)期延長(zhǎng)，減慢傳導(dǎo)的作用，故適用于快速性心房纖顫及心房撲動(dòng)，以控制心室率。但對(duì)房室附加旁道有效不應(yīng)期起縮短作用，使傳導(dǎo)加快，故對(duì)預(yù)激綜合征伴發(fā)室上性心動(dòng)過速者禁用。麻醉中常用藥為西地蘭，單次以0.2mg靜脈注射，20分鐘后可重復(fù)給藥，直至心室率控制到改善血流動(dòng)力學(xué)效果，總用量不超過1.6mg。(2)興奮迷走神經(jīng)的藥物，如新斯的明適用于室上性心動(dòng)過速的治療，一次性靜脈注射0.5~1.0mg。

2.抗緩慢性心律失常藥物(1)阿托品：通過阻滯M受體的抗膽堿作用，解除迷走神經(jīng)的抑制作用，提高竇房結(jié)的自律性和房室結(jié)的傳導(dǎo)速度，使心率加快。由于心室并無迷走神經(jīng)支配，故在嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)則無效。適用于室上性心動(dòng)過緩。常用劑量為0.5mg/次靜脈注射，可重復(fù)用藥。(2)異丙腎上腺素為最強(qiáng)的

-受體興奮劑，能明顯提高竇房結(jié)的自律性，加快房室傳導(dǎo)，同時(shí)也能提高心室的自律性。適用于房室傳導(dǎo)阻滯的治療?？梢淮涡造o脈注射5~20

g，然后以5

g/ml的濃度靜脈點(diǎn)滴維持。(三)電轉(zhuǎn)復(fù)與電除顫

心臟電轉(zhuǎn)復(fù)（cardioversion）與電除顫（defibrillation）是用電能治療異位性快速心律失常，使之轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，是治療嚴(yán)重心律失常的一種應(yīng)急和有效的措施。在異位快速心律失常中，由于異位起搏點(diǎn)的自律性增加或存在折返機(jī)制等因素，造成部分心肌電活動(dòng)的位相不一致。短時(shí)間內(nèi)經(jīng)胸壁或直接向心臟給予高壓強(qiáng)電流，可以人為地使所有心肌纖維瞬時(shí)間同時(shí)除極，異位心律也被消除。此時(shí)竇房結(jié)恢復(fù)心臟起搏點(diǎn)的作用而控制心搏，即可恢復(fù)位竇性心律。目前常用的為直流電除顫器，由心電示波器、記錄儀、胸內(nèi)外除顫電極以及同步觸發(fā)和電源等部件組成。理想的除顫器應(yīng)是：①同步轉(zhuǎn)復(fù)性能良好，可在機(jī)內(nèi)和人體試按放電，脈沖電流應(yīng)落在心電圖R波的下降支上（即同步轉(zhuǎn)復(fù)）。②能將60Hz的交流電轉(zhuǎn)變?yōu)?~7KV的高壓直流電儲(chǔ)存于16~32KW的大電容中，電功率可達(dá)360~400J。③非同步除顫可在任何時(shí)間放電，用以消除心室顫動(dòng)。上海醫(yī)用電子儀器廠XJJ-4型心臟急救監(jiān)視裝置美國(guó)惠普公司M2475B型便攜式除顫器

1.電轉(zhuǎn)復(fù)(1)適應(yīng)癥1)心房顫動(dòng)與撲動(dòng)。2)室上性心動(dòng)過速。3)室性心動(dòng)過速與心室撲動(dòng)。4)預(yù)激綜合征伴心動(dòng)過速。5)病情危急，而心電圖無法識(shí)別的快速心律失常。4)麻醉藥：咪唑安定0.08~0.10mg/kg靜脈注射或異丙酚0.25~0.5mg/kg。5)能量：房顫、室上性和室性心動(dòng)過速采用同步復(fù)律。體外轉(zhuǎn)復(fù)先用50~100J，最多不超過200~300J。6)陰極放在左肩后，陽極置于胸骨中段或陰極放在左胸心尖區(qū)，陽極置于胸骨右緣第二肋間。安放好電極后同步放電。7)重復(fù)進(jìn)行時(shí)，每次間隔3分鐘以上。(3)注意事項(xiàng)1)病人竇房結(jié)功能必須正常。2)轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)要加強(qiáng)呼吸和循環(huán)監(jiān)測(cè)，密切觀察心電圖的變化。3)電能應(yīng)從小量開始，對(duì)心臟肥大的病人，應(yīng)適當(dāng)增加電能量。4)轉(zhuǎn)復(fù)后如發(fā)生心律失常應(yīng)用藥物治療。2.電除顫是搶救病人常用的方法。(1)適應(yīng)癥心室纖顫與撲動(dòng)(2)除顫方法1)胸內(nèi)除顫的電極板有成人和小兒兩種，平時(shí)需消毒備用，將除顫器電源連接好，充電能量成人為20~30J，小兒5~10J。操作者將電極板置放于心臟兩側(cè)，并用力夾緊使其緊貼心臟，另一人按放電按鈕放電。為使電極板導(dǎo)電良好，可先用生理鹽水浸透后使用。胸內(nèi)除顫法2)胸外除顫時(shí)，一個(gè)電極板放在胸骨上端右側(cè)鎖骨下，另一個(gè)放在左乳頭左側(cè)的腋前線。也可一個(gè)電極放在心前區(qū)，另一個(gè)電極放在心臟背后面。除顫能量100~300J，不超過400J，小兒2J/kg。(3)注意事項(xiàng)1)除顫器均在緊急情況下使用，平時(shí)應(yīng)充足電池備用。2)除顫前后應(yīng)用藥物輔助治療，糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂。(四)心臟起搏

人工心臟起搏（artificialcardiacpacing）是用人工脈沖電流刺激心臟，以啟動(dòng)心搏的方法，主要用于治療緩慢心律失常，也可用于治療快速心律失常。

1.起搏器的結(jié)構(gòu)心臟起搏器（pacemaker）由起搏發(fā)生器、導(dǎo)線和電極組成。在發(fā)生器內(nèi)包括能量電池、起搏及R或P波感知電路。電源供應(yīng)產(chǎn)生能量，使發(fā)生器得以發(fā)放電脈沖，稱為起搏脈沖，經(jīng)導(dǎo)線傳到電極，電極與心臟接觸而使起搏脈沖刺激心臟，引起心肌興奮和收縮。美國(guó)MEDTRONIC公司5348型臨時(shí)起搏器

美國(guó)St.JudeMedical公司5430型永久起搏器2.起搏器性能分類(1)非同步起搏器：發(fā)生器按固定的頻率發(fā)放起搏脈沖刺激心臟，不因心臟自發(fā)節(jié)律而變動(dòng)，易形成競(jìng)爭(zhēng)心律影響心功能，現(xiàn)已少用。(2)同步起搏器：有反應(yīng)和感知電路，是P波或R波觸發(fā)和抑制的按需型起搏器，其起搏脈沖的發(fā)放可因感知心臟的自發(fā)心搏而自動(dòng)調(diào)整，取得同步，從而不形成競(jìng)爭(zhēng)心律。(3)順序起搏器：心房和心室各安一組雙極電極，其特點(diǎn)是先心房收縮，后心室收縮，使心室前負(fù)荷升高，心排血量增多。(4)程序起