呼吸支持技術(shù)課件

呼吸支持技術(shù)機械通氣呼吸支持技術(shù)大綱概念肺臟呼吸原理呼吸機的簡易結(jié)構(gòu)與原理機械通氣適應癥、禁忌癥及并發(fā)癥常用通氣模式及參數(shù)撤機指征呼吸支持技術(shù)一、概念呼吸支持技術(shù)包括氧療、人工氣道建立、機械通氣（包括無創(chuàng)機械通氣與有創(chuàng)機械通氣）。機械通氣：是在患者自然通氣和（或）氧合功能出現(xiàn)障礙時運用器械（主要是呼吸機）使患者恢復有效通氣并改善氧合的技術(shù)方法。呼吸支持技術(shù)二、肺臟呼吸原理人體的呼吸由相互銜接并同時進行的3個環(huán)節(jié)來完成：外呼吸、氣體在血液中的運輸、內(nèi)呼吸，見圖1。在呼吸過程中．肺通氣是肺與外界環(huán)境之間的氣體交換過程。實現(xiàn)肺通氣的器官主要包括呼吸道、肺泡和胸廓。呼吸道是溝通肺泡與外界環(huán)境的氣體通道。同時還具有加濕、加溫、過濾、清潔吸入氣體的作用和引起防御反射等保護功能。其實現(xiàn)的動力來自于大氣與肺泡氣之間的壓力差。呼吸支持技術(shù)二、肺臟呼吸原理呼吸支持技術(shù)三、呼吸機的簡易結(jié)構(gòu)與原理1.呼吸機簡易結(jié)構(gòu)：呼吸支持技術(shù)三、呼吸機的簡易結(jié)構(gòu)與原理2.呼吸機原理：借助機械方法在肺泡和大氣壓之間建立壓力差，從而實現(xiàn)強制的人工呼吸過程。早期的呼吸機多為負壓呼吸器，而現(xiàn)代呼吸機則是利用高于大氣壓的壓力對肺部進行通氣，屬于正壓通氣。呼吸支持技術(shù)四、機械通氣適應癥及使用生理指標1.適應癥：通氣功能障礙為主的疾病：包括阻塞性通氣功能障礙（如慢阻肺急性加重、哮喘急性發(fā)作等）和限制性通氣功能障礙（如神經(jīng)肌肉疾病、間質(zhì)性肺疾病、胸廓畸形等）；換氣功能為主的疾病：如急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）、重癥肺炎等。呼吸支持技術(shù)四、機械通氣適應癥及使用生理指標2.肺通氣常見指標潮氣量：每次呼吸時，吸入或呼出的氣體量。正常值：500ml。肺通氣量：指每分鐘吸入或呼出的氣體總量=潮氣量×呼吸頻率。正常值：6~9L。

肺活量：盡力吸氣后，從肺內(nèi)所能呼出的最大氣體量，可反映一次通氣的最大能力。正常值：男3500ml，女2500ml。呼吸支持技術(shù)四、機械通氣適應癥及使用生理指標3.應用機械通氣的呼吸生理指標：⒈自主呼吸頻率＞35

次/min或＜正常的1/3者。⒉自主呼吸的潮氣量＜3ml/kg或＜正常的1/3者。⒊肺活量＜10～15ml/kg者。⒋每分鐘通氣量＜3或＞20L/min者。⒌最大吸氣負壓不能達到－1.96kpa（－20cmH2O）者⒍生理無效腔/潮氣量＞0.6者。⒎第1秒用力呼氣量＜10ml/kg者。

⒏自主呼吸狀態(tài)下，動脈血氣分析結(jié)果：PaO2＜8.0kpa（60mmHg）；PaCO2＞8.0kpa(60mmHg)，且有繼續(xù)升高趨勢者。⒐心排血量＜2L/min或心臟指數(shù)＜1.2L/（min?m2）者。正常4.5~6.0、3.0~3.5呼吸支持技術(shù)四、機械通氣適應癥及使用生理指標4.血氣分析（1）.酸堿度：參考值7.35～7.45。<7.35為失代償性酸中毒癥，>7.45為失代償性堿中毒。但pH正常并不能完全排除無酸堿失衡。代償性酸或堿中毒時PH均在7.35～7.45的正常范圍之間。（2）.二氧化碳分壓：參考值4.65～5.98kPa(35～45mmHg)乘0.03即為H2CO3含量。超出或低于參考值稱高、低碳酸血癥。>50mmHg有抑制呼吸中樞危險。是判斷各型酸堿中毒主要指標。（3）.二氧化碳總量參考值24～32mmHg，代表血中CO2和H2CO3之和，在體內(nèi)受呼吸和代謝二方面影響。代謝性酸中毒時明顯下降，堿中毒時明顯上升。（4）.氧分壓：參考值10.64～13.3kpa（80～100mmHg）。低于60mmHg即有呼吸衰竭，<30mmHg可有生命危險。（5）.氧飽和度：參考值91.9%~99%呼吸支持技術(shù)四、機械通氣適應癥及使用生理指標（6）.實際碳酸氫根實際碳酸氫根（AB）參考值21.4～27.3mmol/L，標準碳酸氫根（SB）參考值21.3～24.8mmol/L。AB是體內(nèi)代謝性酸堿失衡重要指標，在特定條件下計算出SB也反映代謝因素。二者正常為酸堿內(nèi)穩(wěn)正常。二者皆低為代謝性酸中毒（未代償），二者皆高為代謝性堿中毒（未代償），AB>SB為呼吸性酸中毒，AB<SB為呼吸性堿中毒。（7）.剩余堿：參考值-3～+3mmol/L，正值指示增加，負值為降低。（8）.陰離子間隙：參考值8～16mmol/L，是早期發(fā)現(xiàn)混合性酸堿中毒重要指標。。呼吸支持技術(shù)四、機械通氣適應癥及使用生理指標判斷酸堿失衡應先了解臨床情況，一般根據(jù)pH，PaCO2,BE（或AB）判斷酸堿失衡，根據(jù)PaO2及PaCO2判斷缺氧及通氣情況。pH超出正常范圍提示存在失衡。但pH正常仍可能有酸堿失衡。PaCO2超出正常提示呼吸性酸堿失衡，BE超出正常提示有代謝酸失衡。但血氣和酸堿分析有時還要結(jié)合其他檢查，結(jié)合臨床動態(tài)觀察，才能得到正確判斷呼吸支持技術(shù)五、機械通氣禁忌癥隨著機械通氣技術(shù)的進步，現(xiàn)代機械通氣已無絕對禁忌癥，相對禁忌癥僅為氣胸及縱膈氣腫未行引流者。（第八版內(nèi)科學）呼吸支持技術(shù)六、機械通氣的并發(fā)癥機械通氣的并發(fā)癥主要與正壓通氣和人工氣道有關(guān)：（1）呼吸機相關(guān)肺損傷（VALI）：包括氣壓-容積傷、剪切傷和生物傷。（2）血流動力學影響：胸腔內(nèi)壓力增高，心輸出量減少，血壓下降。（3）呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）。（4）氣囊壓迫導致氣管食管瘺（有創(chuàng)）。呼吸支持技術(shù)七、機械通氣模式與參數(shù)設定1.機械通氣模式控制通氣（CV）輔助通氣（AV）輔助-控制通氣（A/C）間歇指令通氣（IMV）同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）持續(xù)氣道正壓（CPAP）呼氣末正壓（PEEP）雙水平正壓通氣（APRV）特殊通氣模式呼吸支持技術(shù)七、機械通氣模式與參數(shù)設定2.參數(shù)設定（一）分鐘通氣量或潮氣量：

定容型呼吸機可以直接預設分鐘通氣量或潮氣量，每分鐘通氣量＝呼吸頻率×潮氣量。成人每分鐘通氣量可按體重（㎏）×100ml計算，兒童為120～130ml/kg，嬰兒為130～150m/lkg。成人潮氣量可按7～12ml/kg計算。二）呼吸頻率：

成人呼吸頻率一般控制在8～20次/min，最常采用的呼吸頻率為10～16次/min

。年齡越小則通氣頻率越快，兒童的呼吸頻率可設為20～30次/min，嬰幼兒可設為30～40次/min或更快。呼吸支持技術(shù)七、機械通氣模式與參數(shù)設定（三）吸呼比值（I︰E）：可調(diào)范圍一般為1︰1～1︰（3～4），有的呼吸機I︰E的范圍為6︰1～1︰6，具有反比通氣功能。有的呼吸機I︰E固定在1︰2，也有的呼吸機I︰E是通過調(diào)節(jié)潮氣量、呼吸頻率和峰流量共同決定的。通常使用的I︰E為1︰1.5～1︰2，或直接設于1︰2。對于慢性阻塞性肺部疾病及高碳酸血癥的病人，呼氣時間可適當延長，I︰E可調(diào)到1︰2.5～4，以利于CO2排出；對于限制性呼吸功能障礙及堿中毒的病人，I︰E可調(diào)至1︰1。呼吸支持技術(shù)七、機械通氣模式與參數(shù)設定（四）通氣壓力：

對于定壓型呼吸機而言，實際輸送給病人的通氣量取決于預設的壓力水平、氣道阻力、肺內(nèi)順應性和自主呼吸方式，通氣壓力一般設定在0.98～1.96kpa（10～20cmH2O），但應經(jīng)常監(jiān)測病人的潮氣量。（五）吸入氣氧濃度（FiO2）：

可調(diào)節(jié)的范圍為21%～100%。通常使用的FiO2為40%～60%。調(diào)節(jié)的原則是以最低的FiO2來達到理想的PaO28.0～12.0kpa（60～90mmHg）。（六）加溫濕化器：

一般設于32～35℃，不宜超過40℃。呼吸支持技術(shù)八、撤機指征撤離機械通氣的指征

⒈撤離機械通氣的基本指征：①病人全身情況好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定，感染控制，呼吸功能明顯改善；②病人神志清醒，安靜而無汗；③循環(huán)功能平穩(wěn)，末梢紅潤；④血氣分析結(jié)果在一段時間內(nèi)保持穩(wěn)定；⑤水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)得到糾正；⑥腎功能基本恢復正常；⑦血紅蛋白保持在100g/L以上。

呼吸支持技術(shù)八、撤機指征⒉撤離機械通氣的呼吸生理指標：①自主呼吸頻率＜25次/分；②用力吸氣負壓＞－1.96kpa（－20cmH2O）；③自主潮氣量＞5ml/kg，深吸氣量＞10ml/kg；④肺活量＞10～15ml/kg；⑤FiO2＜40%時，PaO2＞8.0kpa（60mmHg），PaCO2＜6.67kpa（50mmHg）；⑥無效腔/潮氣量（VD/VT）＜0.6；⑦肺血分流率（QS/QT）＜15～25%；⑧肺泡——動脈血氧分壓差（A-aDO2）＜46.67kpa(350mmHg),PaO2/FiO2＞200。呼吸支持技術(shù)八、撤機指征撤離機械通氣的方法

⒈直接撤機⒉間斷“T”型管吸氧撤機：⒊采用呼吸機所提供的輔助通氣方式過度撤機：如SIMV、PSV、CPAP、SIMV+PSV、VSV、MMV等。其中SIMV和PSV已成為目前撤機最常采用的技術(shù)手段。⒋人工手法輔助撤機。呼吸支持技術(shù)八、撤機指征撤離機械通氣時應注意的問題：⒈呼吸、循環(huán)等功能必須具備上述撤機條件。⒉應在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥作用完全消失后方可撤機。⒊撤機應選擇在上午或下午午休后，病人的精神、體力和情緒較好的時刻進行。⒋必須在醫(yī)護人員在場嚴密觀察監(jiān)測下進行撤機，一旦病情加重，應立即恢復機械通氣。⒌撤機時應幫助病人選擇合適的體位，一般常取坐位或半坐位，以減少腹腔臟器對膈肌的壓迫，改善膈肌運動。⒍撤機前先充分吸出呼吸道分泌物，繼續(xù)輔助支持通氣一段時間，待呼吸及心率平穩(wěn)后，再撤離呼吸機。