急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACS課件

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）

急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACS

定義及分類(lèi)臨床表現(xiàn)病因及病理治療方法護(hù)理急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACSACS的定義及分類(lèi)ACS是指冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊破裂，血栓形成，導(dǎo)致急性心肌缺血引起的一組臨床綜合征包括

不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）

STEMINSTEMI

猝死（新概念）

急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACS病因動(dòng)脈粥樣硬化(少數(shù)冠狀動(dòng)脈栓塞炎癥先天畸形痙攣動(dòng)脈口堵塞)危險(xiǎn)因素（啟動(dòng)因素）：

年齡性別血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常吸煙高胱胺酸血癥、高尿酸血癥、基因異常、感染（皰疹、肺炎衣原體）機(jī)制：脂質(zhì)浸潤(rùn)、聚集；損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACS誘因勞累情緒激動(dòng)飽食受寒急性循環(huán)衰竭急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACSACS發(fā)病機(jī)制和病理生理動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊破裂血小板聚集、血栓形成炎癥機(jī)制血管收縮微血管栓塞急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACS正常的冠狀動(dòng)脈急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACS冠狀動(dòng)脈狹窄急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACS急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACS臨床表現(xiàn)1.先兆(1/3合并胸悶，16％僅有胸悶，50％大汗，40％嘔吐）

2.癥狀疼痛全身癥狀胃腸道癥狀心律失常低血壓和休克心力衰竭3.體征心臟體征血壓其他急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACS實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.EKG無(wú)ST段抬高的ACS有ST段抬高的ACSST段

Q波

T波急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACSECG－典型改變ST段改變是ECG診斷ACS的重要依據(jù)。（1）≥2個(gè)導(dǎo)聯(lián)；（2）↑胸≥0.2mv，肢≥0.1mv；↓≥0.05mv。（3）新出現(xiàn)、持續(xù)存在、動(dòng)態(tài)變化。T波倒置可反應(yīng)急性缺血。大多在0.2mv以上，出現(xiàn)在2個(gè)導(dǎo)聯(lián)以上。Q波通常提示AMI

急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACS缺血性心電圖改變ST段異常：三個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)水平下降超過(guò)0.05mv或1-2個(gè)導(dǎo)聯(lián)壓低大于0.1mvT波異常：3個(gè)以上以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中T波低平（小于1/10R）、雙相、倒置心絞痛發(fā)作時(shí)ＥＫＧST段壓低T波倒置急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACS急性心肌梗死（ST抬高型）超急性損傷期：ST斜型升高；T波高聳急性期：ST弓背向上抬高與T波連成單相曲線；T波逐漸倒置成冠狀T；R波降低；病理Q波（＞0.04秒、Q＞1/4R）亞急性期：ST逐漸回落；T波逐漸恢復(fù)正?；蚝愣ǖ怪寐苑€(wěn)定期（陳舊期）：病理性Q波（有的能消失）；ST正常；T波正?；虻怪眉毙怨跔顒?dòng)脈綜合征ACS急性心機(jī)梗塞急性前間壁心肌梗死前間壁心肌梗死

心電圖表現(xiàn)：V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)梗死圖形

前壁心肌梗死

心電圖表現(xiàn)：V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)梗死圖形急性前壁心肌梗死

急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACS急性心機(jī)梗塞正后壁心肌梗死

心電圖表現(xiàn)：V1導(dǎo)聯(lián)R波增高，V7、V8、V9出現(xiàn)梗死圖形

急性正后壁心肌梗死急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACS急性心機(jī)梗塞

廣泛前壁心肌梗死

心電圖表現(xiàn)：V1～V6

導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)梗死圖形

急性廣泛前壁心肌梗死下壁心肌梗死

心電圖表現(xiàn)：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)梗死圖形急性下壁心肌梗死急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACS實(shí)驗(yàn)室及其他檢查2.

放射性核素3.超聲4.血常規(guī)WBC5.CRP急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACS心肌損傷標(biāo)志物（1）目前公認(rèn)診斷價(jià)值較高的血清標(biāo)志物為CK-MB、TnT、TnI。規(guī)律項(xiàng)目升高高峰持續(xù)CK-MB3-4h10－24h2-4dMyo1-2h4-8h12-24hTnT、I2-4h10－24h5-14d急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACS心肌損傷標(biāo)志物（2）CK-MB對(duì)ACS診斷的敏感性、特異性均超過(guò)90％，但對(duì)微灶性心肌損傷或AMI極早期（癥狀發(fā)作＜6h）和晚期（＞36h）敏感性低。Myo是目前在AMI發(fā)生后最早的可測(cè)指標(biāo)，缺點(diǎn)是增高持續(xù)時(shí)間短，診斷AMI特異性很低。6h內(nèi)＜正常上限，可排除AMI；＞正常上限，需排除橫紋肌損傷。TnT、I已成為判斷心肌損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，具有診斷時(shí)間“窗口”長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)，即可敏感測(cè)出小灶性、可逆性心肌損傷的存在，也可反應(yīng)發(fā)生嚴(yán)重的大范圍的心?；颊叩念A(yù)后。急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACS并發(fā)癥1.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂2.心臟破裂3.栓塞4.心室壁瘤5.心肌梗死后綜合征急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACS急性冠脈綜合癥治療原則明確診斷（病史心電圖等）監(jiān)護(hù)生命體征臥床休息吸氧鎮(zhèn)靜藥物治療AMI有溶栓指征溶栓介入治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACS常規(guī)藥物治療β受體阻滯劑可緩解心絞痛癥狀，降低UA和MI死亡率鈣通道阻滯劑顯著降低再發(fā)心梗和心梗后心絞痛發(fā)生3.ACEI可擴(kuò)張血管，抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)，改善心肌缺血，改善心室重構(gòu)。4.降脂早期應(yīng)用他汀類(lèi)降脂藥可降低死亡率、非致死性AMI、心臟驟停、心絞痛加重、致死性和非致死性中風(fēng)的發(fā)生

ACS治療方法1急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACSACS治療方法（2）抗血小板藥物：阿司匹林：ACS一經(jīng)診斷就應(yīng)盡早使用，無(wú)禁忌癥者應(yīng)終生使用。氯吡格雷（波利維）對(duì)于ACS患者無(wú)論是否實(shí)施早期冠脈介入治療，在應(yīng)用阿司匹林的基礎(chǔ)上均可加用至少1個(gè)月，并可持續(xù)至9個(gè)月。急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACSACS治療方法（3）抗凝治療：肝素通過(guò)與凝血酶III結(jié)合→抑制凝血酶，因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅹa活性→防止已形成的血栓進(jìn)一步擴(kuò)大。無(wú)溶栓作用普通肝素低分子肝素，安全、有效、使用方便、不需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACSACS治療方法（4）高危ACS應(yīng)選擇冠脈造影，早期血運(yùn)重建能降低死亡率及心肌梗死率。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）：重度左主干病變、三支病變并左室功能不全、嚴(yán)重的血管病變并嚴(yán)重的瓣膜病變。急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACS

PTCA及CABG急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACS球囊支架急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACS心臟搭橋術(shù)急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACSACS治療方法（5）溶栓治療：溶栓治療是緊急開(kāi)放閉塞動(dòng)脈的一種簡(jiǎn)便、快捷、有效的治療方法。應(yīng)盡量縮短Door-Data-Decision-Drug（30分鐘）的時(shí)間。常用藥物：尿激酶于30min內(nèi)靜脈滴注150--200U

鏈激酶60min內(nèi)靜脈滴注150URT—PA（重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑）愛(ài)通立急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACSACS靜脈溶栓適應(yīng)癥1.持續(xù)性胸痛≥半小時(shí),含服硝酸甘油癥狀不緩解。2.相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)>0.1mV、胸導(dǎo)>0.2mV。3.發(fā)病≤6小時(shí)者。4.若患者來(lái)院時(shí)已是發(fā)病后6～12小時(shí),心電圖ST段抬高明顯伴有或不伴有嚴(yán)重胸痛者仍可溶栓。5.年齡≤75歲。75歲以上的高齡AMI患者,應(yīng)根據(jù)梗塞范圍,患者一般狀態(tài),有無(wú)高血壓、糖尿病等因素,因人而異慎重選擇。急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACSACS靜脈溶栓禁忌癥1.兩周內(nèi)有活動(dòng)性出血(胃腸道潰瘍、咯血等),做過(guò)內(nèi)臟手術(shù)、活體組織檢查,有創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù),不能實(shí)施壓迫的血管穿刺以及有外傷史者。2.高血壓病患者經(jīng)治療后在溶栓前血壓仍≥21.3/13.3kPa(160/100mmHg)者。3.高度懷疑有夾層動(dòng)脈瘤者。4.有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血史,>6小時(shí)至半年內(nèi)有缺血性腦卒中(包括TIA)史。5.有出血性視網(wǎng)膜病史。6.各種血液病、出血性疾病或有出血傾向者。7.嚴(yán)重的肝腎功能障礙或惡性腫瘤等患者。急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACS再通指標(biāo)冠脈造影直接判斷

2h胸痛明顯緩解

14內(nèi)CKMB峰值提前出現(xiàn)

2h出現(xiàn)再通性心律失常

2h抬高的ST段回落>50%急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACSACS治療方法（6）極化液療法KCL1.5gRI10u（硫酸鎂5g）加入10%GS500ml中·靜滴，可促進(jìn)心肌攝取和代謝葡萄糖，使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，恢復(fù)細(xì)胞膜的極化狀態(tài)，減少心律失常，并促使心電圖上抬高的ST段回落到等電位線。急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACSACS治療進(jìn)展低溫：降溫可縮小梗死面積，現(xiàn)已有小型靜脈低溫裝置投入臨床研究。抑制凋亡：應(yīng)用細(xì)胞凋亡抑制劑可以保護(hù)心肌。干細(xì)胞移植：修補(bǔ)壞死心肌，改善心功能，提高生存率。急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACSACS護(hù)理（1）1.入住CCU進(jìn)行心電血壓監(jiān)護(hù)2.建立左上肢靜脈通路3.吸氧2-4L/min,3-5天后可間斷4.絕對(duì)臥床休息并告知重要性5.保持大便通暢，避免用力排便，常規(guī)予果導(dǎo)0.1QN6.嚴(yán)密觀察病情并記錄急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACSACS護(hù)理（2）飲食1.嚴(yán)格限制甜食，含膽固醇高的食物（動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉、巧克力、鴨蛋黃等·）2.少量多餐，避免因過(guò)飽加重心臟負(fù)擔(dān)。3.忌煙酒。4.心功能不全和高血壓患者限制鈉鹽，<6g/d。5.多食高纖維食物。急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACSACS護(hù)理（3）排便1.保持大便通暢.2.避免用力排便.急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACSACS護(hù)理（4）心理護(hù)理：

1.ACS患者發(fā)病急，病情不穩(wěn)定，疼痛難忍，患者經(jīng)常出現(xiàn)恐懼、緊張、煩躁的情緒。2.護(hù)士要對(duì)患者細(xì)心、耐心，針對(duì)患者的緊張情緒,應(yīng)積極疏導(dǎo),對(duì)其提出的各種問(wèn)題要耐心解答。3.多用安慰性的語(yǔ)言，醫(yī)務(wù)人員操作要巧、熟練、敏捷自信，要給患者以最大的信任感和安全感。4.要保持治療環(huán)境安靜、舒適。急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACSACS護(hù)理（5）疼痛護(hù)理1.遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛，可給嗎啡5-10mg皮下注射2.靜脈用硝酸甘油3.吸氧4.溶栓和急診PTCA急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACSACS護(hù)理（6）溶栓護(hù)理：1.凝血象，告知用藥目的，注意事項(xiàng)2.用藥0.9%NS100ML+尿激酶150萬(wàn)u,30min輸完3.開(kāi)始后3H內(nèi)每半小時(shí)記錄EKG,共6次，每2小時(shí)抽血至酶峰后2小時(shí)。4.觀察出血情況5.觀察ST-T回落，酶學(xué)，及患者主訴。急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACSACS護(hù)理（7）介入術(shù)前的護(hù)理:

備皮.完善術(shù)前檢查青霉素皮試、碘過(guò)敏試驗(yàn)建立有效的靜脈通道（左上肢留置針加可來(lái)福接頭）術(shù)前介紹（目的穿刺部位手術(shù)簡(jiǎn)要過(guò)程）服用抗凝劑正常飲食

急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACSACS護(hù)理（8）介入術(shù)后護(hù)理：1.心電、血壓監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)觀察心電圖及胸痛情況,術(shù)肢制動(dòng)，Q1/2至4次記錄血壓心率滲出末梢動(dòng)脈搏動(dòng)情況，如平穩(wěn)，每班記錄一次至24小時(shí)。2.出血傾向的發(fā)生，如:股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)有否滲血和血腫、術(shù)側(cè)肢體溫度、色澤、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況術(shù)后護(hù)理

，皮膚粘膜瘀斑瘀點(diǎn)，牙齦出血、血尿及便血，沙袋按時(shí)壓迫去除3.術(shù)后觀察有無(wú)冠狀動(dòng)脈穿孔、心律失常、低血壓和休克、造影劑不良反應(yīng)等并發(fā)癥發(fā)生4.醫(yī)囑應(yīng)用抗生素3天5.協(xié)助生活護(hù)理.多飲水，促進(jìn)造影劑排泄。急性冠