膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎壯醫(yī)經(jīng)筋推拿診療規(guī)范

1膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎壯醫(yī)經(jīng)筋推拿診療規(guī)范本文件界定了膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的術(shù)語和定義，規(guī)定了膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎壯醫(yī)經(jīng)筋推拿診斷、治療的要求。本文件適用于醫(yī)院醫(yī)師壯醫(yī)診療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎KneeOsteoarthritis（KOA）多因肝腎虧虛，筋脈失養(yǎng)，又兼風寒濕毒邪乘虛侵襲，肌筋損傷，帶外翻筋結(jié)形成，橫絡(luò)盛加，阻塞兩路，三氣不得同步引起，是膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)發(fā)生退行性改變，包括關(guān)節(jié)變性、骨質(zhì)增生等引起的膝關(guān)節(jié)疼痛，活動時加重，上下樓梯時疼痛明顯，膝關(guān)節(jié)活動受限，甚則跛行的一種病證。多發(fā)生于中老年人。4診斷4.1診斷要點4.1.1主癥膝關(guān)節(jié)疼痛，甚或腫脹，屈伸不利，活動時關(guān)節(jié)常有喀喇聲或摩擦聲，動則痛甚，重則關(guān)節(jié)變形，氣候變化時加重，反復不愈?？杉嬉娊罟撬彳?，乏力，發(fā)僵，麻木、畏寒肢冷。多見于中老年人，起病隱匿，發(fā)病緩慢。4.1.2目診“勒答”上龍路脈彎曲、延伸、有瘀點。4.1.3經(jīng)筋摸結(jié)在膝關(guān)節(jié)周圍摸及痛性筋結(jié)點。常見的筋結(jié)有內(nèi)側(cè)副韌帶筋結(jié)、骨薄肌筋結(jié)、縫匠肌筋結(jié)、內(nèi)收肌筋結(jié)、股直肌筋結(jié)、趾長伸肌筋結(jié)、股外側(cè)肌筋結(jié)。4.1.4輔助檢查膝關(guān)節(jié)X射線檢查：正位片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)邊緣硬化，有不同程度的骨質(zhì)增生；側(cè)位片可見股骨內(nèi)側(cè)髁和外側(cè)髁粗糙，脛骨髁間棘變尖，呈象牙狀，脛骨關(guān)節(jié)面模糊，髕骨關(guān)節(jié)面變窄，髕骨邊緣骨質(zhì)增生及髕韌帶鈣化。4.2疾病分期4.2.1早期（淤沫期）4.2.1.1主要表現(xiàn)為疼痛或膝部酸軟不適，關(guān)節(jié)主動活動時疼痛，上下樓梯、走坡路時疼痛加重。4.2.1.2查體：可見膝周軟組織腫脹、明顯壓痛，髕下脂肪墊壓痛明顯。4.2.1.3髕骨研磨試驗示輕微粗糙感。24.2.1.4X線示軟組織腫脹影、部分積液征、輕微骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙對稱。4.2.2中期(筋膜拘攣期)4.2.2.1主要表現(xiàn)為脹、痛、屈伸不利、僵硬感，關(guān)節(jié)活動時伴有彈響聲或摩擦音，晨起或從坐位站立時疼痛或僵硬明顯加重，稍微活動后可減輕，過多活動后加重。4.2.2.2查體：關(guān)節(jié)有明顯摩擦感或彈響，關(guān)節(jié)活動功能輕度受限，無關(guān)節(jié)畸形及股四頭肌萎縮。4.2.2.3髕骨研磨試驗示明顯粗糙感。4.2.2.4X線顯示髕骨上下極有輕度骨質(zhì)增生，髕骨與股骨髁相對軟骨下骨質(zhì)硬化，脛骨髁間棘變尖，可見脛骨平臺一側(cè)或兩側(cè)輕度骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙基本對稱。4.2.3晚期(筋結(jié)病灶形成期)4.2.3.1除具有中期表現(xiàn)外，此期癥候表現(xiàn)如持續(xù)酸痛、發(fā)軟、發(fā)僵、關(guān)節(jié)活動部分受限，并可出現(xiàn)關(guān)節(jié)強直、內(nèi)翻或外翻畸形。4.2.3.2查體：可觸及壓痛點、條索、結(jié)節(jié)狀物，常合并肌萎縮。4.2.3.3髕骨研磨試驗粗糙、甚至推之不動。4.2.3.4X線可見膝關(guān)節(jié)多處骨贅形成，伴有明顯的骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙部分狹窄，內(nèi)側(cè)或外側(cè)不對稱，有骨囊腫形成或可見到關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。5治療5.1治療原則“以灶為腧、以痛為腧”的選穴原則及“解結(jié)消灶治病”的治療原則。5.2查灶要求5.2.1囑患者取仰臥位，采取觸診方式，具體操作方式為：a)操作者操作手(多為右手)拇指與其余四指呈弓鉗狀(壯醫(yī)稱之為弓鉗手)，用弓鉗手的拇指尖在患膝關(guān)節(jié)及其周圍，根據(jù)肌筋的厚薄、生理形態(tài)結(jié)構(gòu)、層次及組織的張力等情況，在檢查區(qū)域按淺層次、中層次、深層次行檢，要求力度由淺到深，由輕到重；b)運用拇指的指尖、指腹，循足三陽、足三陰經(jīng)筋線路進行探查，運用循、觸、摸、切、拿、按、彈撥、推按、撥刮、鉗掐、揉捏等手法摸結(jié)，沿股內(nèi)外側(cè)肌起止點、大收肌、長收肌、股直肌、脛前肌，膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)副韌帶進行探查；c)針對患者疼痛特點與具體位置，以陰陵上次穴、鶴頂次穴、髕骨底上方與鵝足部以及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙查找病灶位置，尋找筋結(jié)狀物，多呈顆粒狀與塊狀，同時結(jié)合手下“常”與“異”感覺對比和患者對檢查手法的反應(yīng)（如疼痛、酸脹等），進行陽性“病灶”的判斷。5.3操作要求5.3.1操作者使用扣、掌按、掌揉、指點、彈拔等手法在“病灶”周圍施術(shù)，宜使局部肌肉充分放松，手法操作時間為5min～10min。5.3.2根據(jù)患者最大耐受程度選擇使用大拇指或其余四手指運用點、按、抹、彈撥、切或者拇指推、撥刮、捏拿等循“病灶”（主要為筋結(jié)、神經(jīng)出口及受壓處等）進行緩慢的按壓與旋撥分筋理筋進行消灶，在點、線、面3個層次上由淺至深、由點到面“解結(jié)”，以松解闊筋膜張肌、髂脛束、股二頭肌、比目魚肌等遠端筋結(jié)，力量由輕到重，再由重到輕，剛?cè)嵯酀?，宜達到“松筋解結(jié)，結(jié)解則松，筋松則榮，筋榮則順，筋順則動，筋動則通”的治療效果，手法操作時間為8min～10min。注：疾病早期手法宜輕柔，力度不宜過大，由于筋結(jié)點較淺，大多使部位，使用肘部理筋松筋，以局部皮膚充血松軟為度，操作部位應(yīng)以病灶點為中心5.3.3以揉法、擦法等放松類溫熱手法結(jié)束，雙膝部應(yīng)注意保暖，手法操作時間3min～5min。5.4療程3每次治療宜30min，每日1次，每周6次，治療2～3個療程。5.5注意事項5.5.1以下患者禁忌推拿操作：a)有各種感染性、化膿性疾病和骨結(jié)核、嚴重骨質(zhì)疏松等患者；b)有各種開放性軟組織損傷、骨關(guān)節(jié)或軟組織腫瘤等患者；c)有局部皮膚破損、皮膚病、嚴重出血傾向的患者；d)胃、十二指腸等急性穿孔的患者；e)有嚴重的心、腦、肺、腎、肝等臟器病癥的患者；f)有精神疾病等不能與醫(yī)生配合的患者；g)有急性脊柱損傷伴有脊髓癥狀的患者；h)過度饑餓、疲勞及酒后的患者；i)原因不明、未予明確診斷，并伴有疼痛、眩暈、發(fā)熱等癥狀的患者。5.5.2操作者應(yīng)注意衛(wèi)生，勤修指甲。冬季應(yīng)注意保持溫暖。5.5.3操作者應(yīng)選擇適當?shù)牟僮髯藙?，治療過程中注意自我保護，宜使患者身體放松。5.5.4推拿過程中應(yīng)隨時觀察和詢問患者的反應(yīng)，適當調(diào)整手法及操作力度。5.6日常調(diào)護5.6.1體重控制及飲食指導指導患者增加養(yǎng)血、補氣、生津食物的攝入，清淡飲食，保持低糖、低脂肪、高纖維素能量飲食，多進食高鈣食品，如牛奶、蛋類、豆制品、蔬菜水果等，補充維生素C，減少活性氧的危害。5.6.2運動方式選擇在疾病發(fā)作期時，以休息為主，宜盡量避免負重運動，減少活動量，以坐位、臥位下運動為主；當癥狀緩解時，采取增加肌肉強度的訓練方式，常用的運動方式有改良式太極拳、水上運動等，并進行針對性的肌肉訓練，如股四頭肌鍛煉、腘繩肌鍛煉、內(nèi)收訓練、外展訓練等。5.6.3關(guān)節(jié)保護指導以健康指導方式進行，包括護膝、膝部支具、特制鞋子的使用等，不宜長時間站立、跪位和蹲位，關(guān)節(jié)不宜長時間保持一個動作及持續(xù)用力；不宜長時間上下樓梯、登山、手提重物；不宜穿高跟鞋；可利用手杖等協(xié)助活動，防止摔倒；關(guān)節(jié)應(yīng)注意防寒保暖。參考文獻[1]黃漢