藥物應(yīng)用護(hù)理教案

藥物應(yīng)用護(hù)理教案

墊江衛(wèi)生學(xué)校

楊在亮

第一章藥物應(yīng)用護(hù)理概論

第一節(jié)緒言

一、藥理學(xué)與藥物應(yīng)用護(hù)理的概念

1.藥物：是指作用于機(jī)體用于預(yù)防，治療。診斷疾病或計(jì)劃生育的化學(xué)物質(zhì)。

古代藥物：植物、動(dòng)物、礦物質(zhì)及加工品，都不是單純的化學(xué)物質(zhì)。

現(xiàn)代藥物：人工合成品、天然藥物的有效成分及生物制品。

2.藥理學(xué)：是研究藥物與生物體之間相互作用規(guī)律及其機(jī)制的。

3.藥物應(yīng)用護(hù)理:是一藥理學(xué)為基礎(chǔ)理論和技能為基礎(chǔ)結(jié)合現(xiàn)代護(hù)理理論闡述臨床藥物應(yīng)用

護(hù)理所必須得基本理論基本知識(shí)基本技能指導(dǎo)臨床合理用藥的一門學(xué)科。

二、藥理學(xué)的內(nèi)容

1.藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)（藥效學(xué)）：研究藥物對(duì)機(jī)體的作用，包括藥物的作用、機(jī)制、臨床應(yīng)

用及不良反應(yīng)等。

2.藥物代謝動(dòng)力學(xué)（藥動(dòng)學(xué)）：研究機(jī)體對(duì)藥物作用，包括藥物的吸收、分布、轉(zhuǎn)化及排

泄的過程，特別是血藥濃度隨時(shí)間變化的規(guī)律。

三、本課程主要內(nèi)容

包括藥物的作用，臨床應(yīng)用，用法，不良反應(yīng)，用藥注意事項(xiàng)和用藥護(hù)理等，保證發(fā)揮

藥物的最佳效應(yīng)防止和減少不良反應(yīng)，是學(xué)生掌握注意事項(xiàng)級(jí)用藥護(hù)理具有藥物應(yīng)用護(hù)理的

基本技能。

四、護(hù)士在藥物應(yīng)用護(hù)理中的職責(zé)

給藥護(hù)士應(yīng)具有的條件

（1）掌握藥物的基本知識(shí)：包括藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)方面的知識(shí)。

（2）掌握正確的給藥方法、技能，嚴(yán)格遵守安全用藥原則。

（3）嚴(yán)格藥品管理，保護(hù)用藥者的權(quán)利，確保安全與舒適。

（4）熟悉病人病情、用藥目的、注意觀察用藥后反應(yīng)。

（5）要有責(zé)任心，遇有疑問的醫(yī)囑應(yīng)質(zhì)疑，拒絕提供不安全的藥物。

嚴(yán)格遵守安全給藥原則

1根據(jù)醫(yī)囑給藥，注意觀察病情及療效，藥療護(hù)士應(yīng)做到：

（1）病人方面：熟悉病情、明確用藥目的、注意觀察用藥后的反應(yīng)。

（2）藥物方面：熟悉病區(qū)常用藥劑量、藥效、不良反應(yīng)及配伍禁忌。

（3）嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥。

2嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，遇有疑問應(yīng)核實(shí)清楚后再執(zhí)行。

三查：操作前、操作中、操作后.

七對(duì)：床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、方法、時(shí)間。

3做到五準(zhǔn)確

準(zhǔn)確的藥物、準(zhǔn)確的劑量、準(zhǔn)確的方法、準(zhǔn)確的時(shí)間、準(zhǔn)確的病人。

掌握給藥時(shí)間和途徑

根據(jù)藥物的性質(zhì)、劑型、組織對(duì)藥物的吸收及治療需要而定。給藥途徑有口服、舌下含

化、吸入、外敷、直腸給藥以及注射(包括皮內(nèi)、皮下、肌內(nèi)、靜脈、動(dòng)脈注射)等，除動(dòng)、

靜脈注射藥液直接進(jìn)入血液循環(huán)外，其它藥物均有一個(gè)吸收過程，相對(duì)于各種給藥途徑藥物

吸收時(shí)間各異而具有一定的吸收順序。

給藥次數(shù)及間隔時(shí)間取決于藥物的半衰期以及能維持藥物在血中的有效濃度為最佳選

擇，同時(shí)要考慮藥物的特性等，如空腹服、餐后服。對(duì)易發(fā)生過敏反應(yīng)的藥物，用藥前應(yīng)詢

問過敏史，做過敏試驗(yàn)，用藥后注意觀察。

促進(jìn)療效及減輕不良反應(yīng)

1促進(jìn)療效的措施

(1)幫助病人樹立對(duì)藥物治療的信心。

(2)采取增加藥物作用的方法。

(3)合理安排用藥時(shí)間。

2減輕藥物的不良反應(yīng)

(1)清楚可能發(fā)生哪些不良反應(yīng)。

(2)掌握不良反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間。

(3)掌握不良反應(yīng)的早期表現(xiàn)。

(4)掌握不良反應(yīng)的預(yù)防和搶救措施。

(5)掌握藥物的禁忌癥。

指導(dǎo)病人合理用藥

合理、科學(xué)的用藥很重要，為了充分發(fā)揮藥物的作用，護(hù)士要向病人交待清楚所用藥物

的名稱、劑量、用法、時(shí)間安排、不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng)。教會(huì)病人評(píng)估自己的治療效果和

處理不良反應(yīng)的基本方法。

第二節(jié)藥物對(duì)機(jī)體的作用——藥效學(xué)

藥效學(xué)是研究藥物對(duì)機(jī)體的作用及作用的機(jī)制，作用強(qiáng)度與劑量之間的關(guān)系以及臨床適

應(yīng)癥等。

一、藥物的基本作用

（一）方式/類型

I.藥物作用：是指藥物與機(jī)體細(xì)胞間的初始作用，是動(dòng)因，是分子反應(yīng)機(jī)制。

2.藥物效應(yīng)（宏觀）：是藥物引起機(jī)體器官原有機(jī)能的改變，指藥物作用的結(jié)果。

二者稍有區(qū)別。如阿托品對(duì)眼的作用是阻M-R,而其效應(yīng)則是擴(kuò)瞳。

（-）藥物作用的方式

按藥物作用部位分：

1.局部作用：藥物被吸收入血液前在用藥部位直接產(chǎn)生作用。

2.吸收作用：藥物被吸收入血循環(huán)后分布到機(jī)體各部位而產(chǎn)生的作用，也稱為吸收

作用。

（三）對(duì)因治療和對(duì)癥治療

按用藥目的分：

1.對(duì)因治療（治本）：消除致病因子，如P-G治療腦膜炎。

2.對(duì)癥治療（治標(biāo)）：減輕或消除疾病癥狀，如嗎啡鎮(zhèn)痛，阿斯匹林解熱。

（四）原發(fā)作用和繼發(fā)作用

從藥物作用先后分：

原發(fā)（直接）作用：指藥物被吸收后對(duì)機(jī)體首先產(chǎn)生的作用。

繼發(fā)（間接）作用：通過神經(jīng)反射或體液調(diào)節(jié)機(jī)制引起遠(yuǎn)隔器官功能改變。

（五）藥物的作用性質(zhì)

1.調(diào)節(jié)功能：調(diào)整機(jī)體原有生理生化功能水平。

興奮（亢進(jìn)）/抑制（麻痹）

2.抗病原體及抗腫瘤：殺滅或抑制病原體和抑瘤，達(dá)到治療目的作用。

3.補(bǔ)充不足（補(bǔ)充治療）：補(bǔ)充機(jī)體某些物質(zhì)如維生素、激素、微量元素不足。

二、藥物作用的特異性、選擇性和兩重性

（一）藥物作用的特異性（specificity）

通過化學(xué)反應(yīng)而產(chǎn)生藥理效應(yīng)。具有的專一性，專一性主要取決于藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)。如

ISO.AD、NA與a、0-R結(jié)合，而對(duì)其他受體影響不大。

（―）藥物作用的選擇性（selectivity）：

多數(shù)藥物在適當(dāng)劑量時(shí)，只對(duì)少數(shù)器官或組織發(fā)生明顯作用，而對(duì)其他器官或組織的作

用較小或不發(fā)生作用。

選擇性高的藥物大多藥理活性較強(qiáng)，使用針對(duì)性強(qiáng)：

選擇性低的藥物，應(yīng)用時(shí)針對(duì)性差，不良反應(yīng)較多，但作用范圍廣。

產(chǎn)生原因：

1.藥物的化構(gòu)、機(jī)體（包括病原體）的組織結(jié)構(gòu)的差異如P-G；

2.機(jī)體生化功能及藥物在體內(nèi)的分布（與組織器官的親和力）的差異，如碘；

3.組織器官對(duì)藥物的敏感性。

（三）藥物作用的兩重性一防治作用與不良反應(yīng)

1,防治作用：凡符合用藥目的并產(chǎn)生防治效果的作用

預(yù)防作用：提前用藥以防止疾病或癥狀發(fā)生的作用。

治療作用：藥物針對(duì)治療疾病的需要所發(fā)生的作用。

三、藥物的不良反應(yīng)

（一）歷史上嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)事件：

1877年一氯仿麻醉意外致死

1937美國使用乙二醇作磺胺藥的溶劑造成100多人死亡

1959年一反應(yīng)停事件

1960年一氯碘口奎所致的亞急性脊髓視N炎（SMON事件）

（-）我國于1989年正式成立國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心。制訂了相應(yīng)法規(guī)，如新藥藥理、

毒理研究指南等。

（三）不良反應(yīng)的種類

不符合用藥目的，并為病人帶來不適或痛苦的反應(yīng)，稱之。

藥源性疾?。菏怯捎谒幬锼鸬?、較嚴(yán)重、較難恢復(fù)的不良反應(yīng)。如GM引起的N性耳

聾。

不良反應(yīng)包括：副反應(yīng)、毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、后遺效應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)、“三致”

反應(yīng)、藥物依賴性等。

1.副作用（副反應(yīng)）（sidereaction）：

藥物在常用量（治療量）下發(fā)生的與治療目的無關(guān)的反應(yīng)。隨著用藥目的的不同，副

作用與防治作用在一定條件下可互相轉(zhuǎn)化。

特點(diǎn)：是藥物固有的作用?？梢灶A(yù)料，難以避免。

產(chǎn)生的原因：藥物的選擇性低，作用范圍廣。

2.毒性反應(yīng)（toxicreaction）

指用藥時(shí)間過長、用藥劑量過大而引起的機(jī)體損害性反應(yīng)。包括急性毒性和慢性毒性，

致癌、致畸、致突變?nèi)路磻?yīng)也屬于慢性毒性反應(yīng)范疇。

特點(diǎn)：反應(yīng)比副作用大，對(duì)人體健康危害大，可預(yù)料和避免的。

產(chǎn)生原因：用藥劑量過大或用藥時(shí)間過長。

3.變態(tài)反應(yīng)（allergicreaction）（過敏反應(yīng)）：指少數(shù)有過敏體質(zhì)的病人對(duì)某些藥物產(chǎn)生

的病理性免疫反應(yīng)，無法預(yù)知，與藥使用劑量及療程無關(guān)。用藥理拮抗劑解救無效。

產(chǎn)生原因：藥物本身或其代謝物、藥劑中雜質(zhì)、或自然界中類似物，作為抗原或半抗原刺

激機(jī)體產(chǎn)生抗體，當(dāng)再次用藥時(shí)，形成抗原抗體復(fù)合物，導(dǎo)致機(jī)體組織損傷、功能紊亂的反

應(yīng)，也稱過敏反應(yīng)。

特點(diǎn)：

（1）反應(yīng)與藥物原有效應(yīng)無關(guān)

（2）反應(yīng)性質(zhì)、嚴(yán)重度差異很大，與劑量和給藥途經(jīng)無關(guān)。

（3）停藥后反應(yīng)逐漸消失，再用時(shí)可能再發(fā)。

（4）臨床用藥前常做皮膚過敏試驗(yàn)但仍有少數(shù)假陽性或假陰性反應(yīng).

4.后遺效應(yīng)（residualeffect）：是指停藥后血藥濃度已降至閾濃度以下時(shí)殘存的藥理效應(yīng)。

如巴比妥類。

5.繼發(fā)反應(yīng)(secondaryreaction)：由于藥物的治療作用所引起的不良反應(yīng)，又稱治療矛

盾，如四環(huán)素(六)特異質(zhì)反應(yīng)(idiocrasy)：指少數(shù)特特異質(zhì)病人對(duì)某些藥物特別敏感,

產(chǎn)生作用性質(zhì)可能與常人不同的損害性反應(yīng)，如G-6-PD缺乏。

反應(yīng)程度與劑量成正比。

引起的菌群交替癥。

6.藥物依賴性(drug加pendence)：包括軀體性和精神性(即習(xí)慣性及成癮性)，都有主觀

需要連續(xù)用藥的愿望。

(1)習(xí)慣性：由于停藥引起的主觀上不適的感覺，精神上渴望再次連續(xù)用藥。

(2)成癮性：指使用麻醉藥品如嗎啡后，產(chǎn)生欣快感，停藥后出現(xiàn)嚴(yán)重戒斷癥狀(生理功能紊

亂)。按國際禁毒公約規(guī)定，依賴性藥物分類：

麻醉藥品：如嗎啡、大麻等可產(chǎn)生生理依賴性。

精神藥品：如鎮(zhèn)靜催眠藥、中樞興奮藥等。

其他：煙草、酒精等可產(chǎn)生心理依賴性。

四、藥物的作用機(jī)制

(-)藥物作用的受體機(jī)制

1.受體的概念

(1)受體(receptor)能與配體特異性結(jié)合并能傳遞信息和引起效應(yīng)的大分子物質(zhì)(主要為

糖蛋白或脂蛋白，也可以是核酸或酶的一部分)。

(2)受點(diǎn)：受體某個(gè)部位的構(gòu)象具有高度選擇性，能正確識(shí)別并特異地結(jié)合某些立體特異

性配體，這種特異的結(jié)合部位稱為受點(diǎn)。

(3)配體(ligand)：能與受體特異性結(jié)合的物質(zhì)稱配體。是指內(nèi)源性遞質(zhì)、激素、自身活

性物質(zhì)或結(jié)構(gòu)特異的藥物。

2.受體特性

(1)特異性

(2)敏感性

(3)飽和性

(4)可逆性

(5)變異性

3.受體與藥物結(jié)合（受體動(dòng)力學(xué)）

多數(shù)藥物與受體上的受點(diǎn)結(jié)合是通過分子間的吸引力（范德華力、離子鍵、氫鍵形成藥物受

體復(fù)合物。受體與藥物結(jié)合引起生理效應(yīng)，必須具備兩個(gè)條件一親和力和內(nèi)在活性。

（1）親和力：是指藥物與受體結(jié)合的能力。

（2）內(nèi)在活性（intrinsicactivity,效應(yīng)力）：指藥物與受體結(jié)合引起受體激活產(chǎn)生生物

效應(yīng)的能力。是藥物本身內(nèi)在固有的藥理活性。

內(nèi)在活性是藥物最大效應(yīng)或作用性質(zhì)的決定因素。

與受體結(jié)合的藥物，根據(jù)其結(jié)合后產(chǎn)生的反應(yīng)，可分為三種類型：

激動(dòng)劑（興奮藥）：既有較強(qiáng)的親和力，又有較強(qiáng)的內(nèi)在活性藥物。

部分激動(dòng)藥：既有較強(qiáng)的親和力，內(nèi)在活性弱的藥物。具有激動(dòng)藥和拮抗藥雙重特性。

拮抗劑（阻滯藥）：有較強(qiáng)的親和力，而無內(nèi)在活性藥物。

①競爭性拮抗藥:可與激動(dòng)藥競爭相同受體，其結(jié)合是可逆的。使激動(dòng)藥親和力降低，不影

響內(nèi)在活性。故量效曲線平行右移，最大效能不變。

②非競爭性拮抗藥：與激動(dòng)藥并用，激動(dòng)藥的親和力和內(nèi)在活性均下降。故量效曲線右移,

最大效能降低。其結(jié)合是多不可逆。

4.受體調(diào)節(jié)

指受體與配體作用，使受體的數(shù)目和親和力發(fā)生變化。是維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要因

素。有兩種類型：

（1）受體脫敏（受體的下調(diào)）：指長期使用激動(dòng)藥，組織或細(xì)胞對(duì)激動(dòng)藥的敏感性和反應(yīng)

性下降的現(xiàn)象。如哮喘病人用Adr,產(chǎn)生耐受性。

（2）受體增敏（受體的上調(diào)）:指長期使用拮抗藥，組織或細(xì)胞對(duì)激動(dòng)藥的敏感性和反應(yīng)性升

高的現(xiàn)象。如長期使用*R拮抗藥普蔡洛爾，誘發(fā)高血壓。

5.跨膜信息傳遞的受體類型

生物活性物質(zhì)與受體結(jié)合后-受體構(gòu)象變化-引起信息轉(zhuǎn)導(dǎo)過程。

根據(jù)受體蛋白結(jié)構(gòu)、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)過程、效應(yīng)性質(zhì)、受體位置等特點(diǎn)，可以把受體的跨膜信

息傳遞機(jī)制分為下列六類：

（1）配體門控離子通道受體

由配體結(jié)合部位及離子通道兩部分組成。如N-膽堿受體、GABA-R、甘氨酸受體等。

R興奮時(shí)離子通道開放，C膜去極化，產(chǎn)生效應(yīng)。

（2）G-蛋白（GPr）偶聯(lián)受體

是由一大類通過G蛋白介導(dǎo)其生物效應(yīng)的膜受體組成。

多數(shù)神經(jīng)遞質(zhì)及多肽激素類的受體需要Gpr的介導(dǎo)其細(xì)胞作用，如生物胺、激素及N

遞質(zhì)等R（AD、Ach和5-HT等）。GPr分Gs、Gi,可激活A(yù)C、磷酯酶C（PLC）及調(diào)節(jié)

Ca2+、K+通道。

（-）藥物作用的非受體機(jī)制

1.影響酶的活性

抑制：如新斯的明競爭性抑制AchE;奧美拉哇不可逆性抑制胄粘膜H+-K+-ATP酶（抑制

胃酸分泌）。

激活：如尿激酶激活血漿溶纖酶原；

增加：如苯巴比妥誘導(dǎo)肝微粒體醐；

復(fù)活：如碘解磷定能使AchE復(fù)活。

2.影響離子通道

硝苯地平等鈣拮抗劑，阻鈣離子內(nèi)流，緩解腦血管痙攣。

3.影響生理物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)

如利尿藥抑制腎小管Na+—K+、Na+—H+交換而發(fā)揮排鈉利尿作用。

4.影響代謝

抗癌藥通過干擾細(xì)胞DNA或RNA代謝過程；還有磺胺類、哇諾酮類，干擾細(xì)胞核酸代

謝過程。

5.影響免疫

免疫增強(qiáng)藥：如丙種球蛋白；免疫抑制藥：如環(huán)抱霉素。

6.理化反應(yīng)

化學(xué)反應(yīng)：抗酸藥中和胃酸以治療潰瘍病。二磕基丙醇絡(luò)合汞、碎等重金屬離子而解毒。甘

露醇提高血漿滲透壓而產(chǎn)生組織脫水作用等。

7.補(bǔ)充機(jī)體缺乏的物質(zhì)

如鐵鹽、維生素、多種微量元素等。

還有胰島素治療糖尿病、甲狀腺素治療甲狀腺功能低下等。

第三節(jié)機(jī)體對(duì)藥物的影響……藥動(dòng)學(xué)

主要研究藥物的體內(nèi)過程及體內(nèi)藥物濃度隨時(shí)間變化的規(guī)律（運(yùn)用數(shù)學(xué)原理和方法研究藥物

在體內(nèi)的量變）。藥物要產(chǎn)生特有的效應(yīng)，必須在作用部位達(dá)到適當(dāng)濃度。要達(dá)到適當(dāng)濃度，

與藥物劑量及藥動(dòng)學(xué)有密切相關(guān)，它對(duì)藥物的起效時(shí)間、效應(yīng)強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間有很大影響。

本章主要掌握藥物吸收、分布、代謝和排泄的基本規(guī)律，熟悉常用藥動(dòng)學(xué)參數(shù)的意義。

一、藥物分子的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)

藥物的藥動(dòng)學(xué)，首先必須跨越多層生物膜，進(jìn)行多次轉(zhuǎn)運(yùn)。

轉(zhuǎn)運(yùn)：藥物吸收、分布、排泄的過程。

生物膜是由蛋白質(zhì)和液態(tài)的脂質(zhì)雙分子層（主要是磷脂）所組成。由于生物膜的脂質(zhì)性的特

點(diǎn)，故只有脂溶性大、極性小的藥物較易通過。

藥物的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)方式，按其性質(zhì)不同可分為兩大類：

（―）被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)（下山轉(zhuǎn)運(yùn)）

特點(diǎn)：（1）藥物順濃度差轉(zhuǎn)運(yùn)；（2）不耗能；（3）不需要載體；（4）無飽和限速及競爭性抑

制。

分為簡單擴(kuò)散和濾過擴(kuò)散兩種。

1.脂溶擴(kuò)散（lipiddiffusion）（簡單擴(kuò)散）：大多數(shù)藥物是通過該方式轉(zhuǎn)運(yùn)。

影響因素：①膜兩側(cè)濃度差：藥物在脂質(zhì)膜的一側(cè)濃度越高，擴(kuò)散速度越快，當(dāng)膜兩側(cè)濃度

相同時(shí)，擴(kuò)散即停止。

②藥物的脂溶性：藥物的脂溶性用油/水分配系數(shù)表示，分配系數(shù)越大，藥物擴(kuò)散就越快。

③藥物的解離度：非解離型藥物因其脂溶性大，才能溶入脂質(zhì)膜中，易于通過生物膜。

④藥物的pKa及所在環(huán)境的pH。決定藥物的解離度。

弱酸性藥物在酸性環(huán)境中，解離少，吸收多，排泄少；而在堿性環(huán)境中，解離多，吸收少，

排泄多。

2.濾過擴(kuò)散（膜孔或水溶擴(kuò)散）：指分子量小的水溶性物質(zhì)如尿素、水、乙醇等。受流體靜

壓或滲透壓的影響，通過膜膜孔被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。

（二）載體轉(zhuǎn)運(yùn)

特點(diǎn)：需要載體參與，故有飽和限速及競爭抑制。

主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)

特點(diǎn)：（1）藥物逆濃度差轉(zhuǎn)運(yùn)

（2）耗能

（3）需要載體

（4）有飽和限速及競爭性抑制

主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)方式影響藥物的排泄較大，與藥物的吸收關(guān)系不大。如青霉素從腎小管的主動(dòng)排泌

等都屬于這種轉(zhuǎn)運(yùn)類型。與丙磺舒合用時(shí)，可發(fā)生競爭性抑制。

（三）易化擴(kuò)散（facilitateddiffusion）

易化擴(kuò)散指順濃度差的載體轉(zhuǎn)運(yùn)，不耗能。如體內(nèi)葡萄糖和一些離子（Na+、K+、Ca2+

等）的吸收，其轉(zhuǎn)運(yùn)的速度比脂溶擴(kuò)散要快。

另外，極少數(shù)藥物還可通過膜動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)方式轉(zhuǎn)運(yùn)，如胞飲和胞吐。

二、藥物的體內(nèi)過程

（-）吸收

指藥物自給藥部位進(jìn)入血液循環(huán)的過程。靜脈注射和靜脈滴注直接進(jìn)入血液，沒有吸收過程。

口服給藥影響因素：

1.藥物方面

（1）藥物的理化性質(zhì)：脂溶性、解離度、分子量等。

（2）藥物劑型：如水劑、注射劑就較油劑、混懸劑、固體劑、緩釋制劑、控釋制劑。

（3）藥物制劑：藥物崩解度、添加劑、穩(wěn)定性、F等。

（4）首關(guān)消除（首關(guān)效應(yīng)）：指口服給藥后，部分藥物在胃腸道、腸黏膜和肝臟被代謝滅

活，使進(jìn)入體循環(huán)的藥量減少的現(xiàn)象。

（5）吸收環(huán)境（胃腸方面）：①蠕動(dòng)功能；②吸收表面積、血流量、病理狀態(tài)等。

（6）其他：胃腸內(nèi)pH,藥物在胃腸中相互作用、食物等對(duì)藥物的影響。

直腸給藥

經(jīng)直腸給藥仍避免不了首關(guān)消除。吸收不如口服。唯一優(yōu)點(diǎn)是防止藥物對(duì)上消化道的

刺激性。

舌下給藥

由舌下靜脈，不經(jīng)肝臟而直接進(jìn)入體循環(huán)，適合經(jīng)胃腸道吸收時(shí)易被破壞或有明顯

首過消除的藥物。如四、注射給藥

特點(diǎn)是吸收迅速、完全。適用于在胃腸道易被破壞或不易吸收的藥物（青霉素G、慶大霉

素）；也適用于肝中首過消除明顯的藥物（硝酸甘油）。

硝酸甘油、異丙腎上腺素。

但有些藥物注射后因?yàn)樽⑸洳课话l(fā)生理化性質(zhì)改變，導(dǎo)致吸收障礙和注射部位的不適或疼

痛，吸收反而比口服的差（地西泮、地高辛、苯妥英鈉）。

吸入給藥

氣體和揮發(fā)性藥物經(jīng)呼吸道直接由肺泡表面吸收，產(chǎn)生全身作用的給藥方式，如吸入麻

醉藥（乙醛）等。

經(jīng)皮吸收

僅脂溶性極強(qiáng)的有機(jī)溶劑和有機(jī)磷酸酯類。皮膚單薄部位（耳后、胸前區(qū)、臂內(nèi)側(cè)等）

或有炎癥病理改變的皮膚，經(jīng)皮吸收增加。

藥物加入促皮吸收劑如氮酮等制成貼皮劑或軟膏，經(jīng)皮給藥后都可達(dá)到局部或全身療

效。

（二）分布

定義：指吸入血液的藥物被轉(zhuǎn)運(yùn)至組織器官的過程。

藥物作用快慢和強(qiáng)弱取決藥物分布進(jìn)入靶器官的速度和濃度，消除的快慢取決藥物分布進(jìn)入

代謝和排泄器官（肝臟、腎臟）的速度。

1.與血漿蛋白結(jié)合率

特點(diǎn)：

①差異性。②暫時(shí)失活和暫時(shí)貯存血液中。

③可逆性。④飽和性及競爭性0

由于血漿蛋白總量和結(jié)合能力有限，加上結(jié)合的非特異性，出現(xiàn)兩個(gè)問題：①當(dāng)藥物結(jié)合

達(dá)到飽和后，繼續(xù)增加藥量，游離型藥物濃度增加，出現(xiàn)藥物作用或不良反應(yīng)增強(qiáng)；

②同時(shí)使用兩種以上的藥物時(shí)，相互競爭與血漿蛋白結(jié)合，使其中某些藥物游離型增加，出

現(xiàn)藥物作用或不良反應(yīng)增強(qiáng)。如同時(shí)口服抗凝藥雙香豆素及解熱鎮(zhèn)痛藥保泰松時(shí)，前者可被

后者置換。當(dāng)血液血漿蛋白過少（慢性腎炎、肝硬化）或變質(zhì)（尿毒癥），使可與藥物結(jié)合

的血漿蛋白下降，也容易發(fā)生藥物作用增強(qiáng)和中毒。

研究此規(guī)律，預(yù)測藥物作用、毒性及藥物間相互作用，對(duì)調(diào)整劑量、合理用藥意義重大。

2.細(xì)胞膜屏障

（1）血腦屏障（BBB）：血管壁與神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞形成的血漿與腦細(xì)胞外液間的屏障和由脈

絡(luò)膜叢形成的血漿與腦脊液間的屏障。具有保護(hù)腦組織生理屏障作用。分子大、極性高的藥

物不能通過，流腦時(shí)SD易通過。

（2）胎盤屏障：胎盤絨毛與子宮血竇間的屏障。幾乎所有藥物都能穿過胎盤屏障進(jìn)入胎

兒，只是程度和快慢不同。

另外還有血-眼屏障、血-關(guān)節(jié)囊屏障

3.體液的pH和藥物pKa

藥物pKa和體液的pH決定藥物分布重要因素，一般弱堿性藥物在細(xì)胞內(nèi)濃度較高，弱

酸性藥物在細(xì)胞外液濃度較高。利用這一原理對(duì)藥物中毒進(jìn)行解毒。

4.其他因素

（1）組織器官的血流量

吸收的藥物通過循環(huán)迅速向全身組織輸送，首先向血流量大的器官分布，然后向血流量

小的組織轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象，稱為再分布。

藥物與組織的親和力

（三）代謝（生物轉(zhuǎn)化）

定義：藥物作為外源性活性物質(zhì)在體內(nèi)發(fā)生化學(xué)結(jié)構(gòu)的改變。

代謝的場所：肝臟、腸、腎、肺。

藥物轉(zhuǎn)化的方式、步驟

第一步：藥物——代謝產(chǎn)物

第二步：藥物或代謝物一一結(jié)合產(chǎn)物

（活性消失或降低、

水溶性增加易于排出）

肝藥酶的誘導(dǎo)劑和抑制劑

CYP450選擇性低、變異性大、易受藥物的影響而出現(xiàn)增強(qiáng)或減弱現(xiàn)象。

藥酶誘導(dǎo)藥：凡能夠增強(qiáng)藥酶活性的藥物（巴比妥類、苯妥英鈉、利福平等）。合用時(shí)，使

其他藥效力下降，并可產(chǎn)生耐受性，應(yīng)增加其他藥的劑量。

藥酶抑制藥：凡能夠減弱藥酶活性的藥物（異煙朋、西咪替丁、保泰松等）。合用時(shí)，使其

他藥效力增強(qiáng)，并可產(chǎn)生中毒，應(yīng)減少其他藥的劑量。

（四）排泄

排泄是指藥物及其代謝物被排出體外的最終過程，腎臟是藥物排泄的主要器官。

排泄途徑：腎臟是主要的排泄器官，膽汁、乳腺、汗腺、唾液腺、淚腺也可排泄。

1.經(jīng)腎臟排泄

（1）腎小球?yàn)V過：絕大多數(shù)游離型藥物和其代謝產(chǎn)物均可濾過。血細(xì)胞、大分子物質(zhì)及結(jié)

合型的藥物不能濾過。

（2）腎小管被動(dòng)重吸收：脂溶性高、非解離型的藥物和代謝產(chǎn)物又可經(jīng)腎小管重吸收入血。

若改變尿液pH值，則可影響藥物的解離度.

（3）腎小管主動(dòng)分泌：少數(shù)藥物是經(jīng)腎小管主動(dòng)分泌排泄。如丙磺舒可抑制青霉素的主

動(dòng)分泌。

腎臟排泄藥物的多少，與藥物和血漿蛋白結(jié)合率、尿液的pH和腎血流量有關(guān)。

2.經(jīng)膽汁排泄

肝腸循環(huán)：某些藥物經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化后，并自膽汁排入小腸，被相應(yīng)的水解酶轉(zhuǎn)化成原型藥物，

被重吸收，稱之。

洋地黃毒甘、地高辛等有明顯肝腸循環(huán)，使tl/2延長。

其他途徑：通過唾液、乳汁、汗液、淚液等排泄。乳汁pH略低于血漿，堿性藥物（嗎啡、

阿托品）可較多自乳汁排泄。應(yīng)注意。

第四節(jié)藥動(dòng)學(xué)的基本概念

藥量-時(shí)間關(guān)系：血藥濃度隨時(shí)間變化的過程。

時(shí)間-藥物濃度曲線：以時(shí)間作用橫坐標(biāo)，血藥濃度作縱坐標(biāo)，繪制出一條反映血藥濃度隨

時(shí)間動(dòng)態(tài)變化的曲線。

藥物消除類型：

藥物消除：指生物轉(zhuǎn)化和排泄的統(tǒng)稱。

1.一級(jí)動(dòng)力學(xué)消除（恒比消除）：單位時(shí)間內(nèi)按血藥濃度的恒比進(jìn)行消除。消除速度與血藥

濃度成正比。

若以血藥濃度（C）的對(duì)數(shù)與時(shí)間（t）作圖，為一直線。

2.零級(jí)動(dòng)力學(xué)消除（恒量消除）：

單位時(shí)間內(nèi)始終以一個(gè)恒定的數(shù)量進(jìn)行消除。消除速度與血藥濃度無關(guān)。

3.米氏消除動(dòng)力學(xué)（混合型消除）：

是指包括零級(jí)和一級(jí)動(dòng)力學(xué)消除在內(nèi)的混合型消除方式。如當(dāng)藥物劑量急劇增加或患者

有某些疾病，血濃達(dá)飽和時(shí)，消除方式則可從一級(jí)動(dòng)力學(xué)消除轉(zhuǎn)變?yōu)榱慵?jí)動(dòng)力學(xué)消除。如乙

醇血濃＜0.05mg/ml時(shí)，按一級(jí)動(dòng)力學(xué)消除；但當(dāng)＞0.05mg/ml時(shí)，則可轉(zhuǎn)成按零級(jí)動(dòng)力學(xué)消

除。

房室模型的基本概念：

1.房室模型：藥代動(dòng)力學(xué)研究中采用的一種數(shù)學(xué)模型。

一室開放模型：是假定機(jī)體是由一個(gè)房室組成，且藥物在其中的消除速率也始終一致的模型。

即給藥后，藥物可立即均勻分布到全身，并以一定速度再從中消除。

2.二室開放模型

假設(shè)機(jī)體由兩個(gè)房室組成（中央室和周邊室），并有兩種消除（轉(zhuǎn)運(yùn)和轉(zhuǎn)化）的速率。給藥

后，藥物立即分布到中央室（包括血液和能與血液瞬間分布平衡的組織，腎腦心肝），然后

慢慢分布到周邊室（血流供應(yīng)較少的組織、脂肪、肌肉、骨、軟骨）。

藥動(dòng)學(xué)的主要參數(shù)

（一）藥峰時(shí)間（Tmax）和藥峰濃度（Cmax）

藥峰時(shí)間是指用藥以后，血藥濃度達(dá)到峰值所需的時(shí)間。藥峰濃度是指用藥后所能達(dá)到

的最高血藥濃度。

（二）時(shí)量曲線下面積AUC）

是指由坐標(biāo)橫軸與時(shí)-藥濃度曲線圍成的面積。它代表一段時(shí)間內(nèi)，血液中的藥物的相

對(duì)累積量，也是研究藥物制劑的一個(gè)重要指標(biāo)。

（三）生物利用度（F）

是指血管外給藥時(shí)，藥物吸收進(jìn)入血液循環(huán)的相對(duì)數(shù)量。通常用吸收百分率表示，即給藥

量與吸收進(jìn)入體循環(huán)的藥量的比值。

F=A/DxlOO%

A為吸收進(jìn)入體循環(huán)的藥量，D為服藥劑量。

（1）絕對(duì)生物利用度：血管外給藥的AUC與靜注定量藥物后AUC之比。

（2）相對(duì)生物利用度：當(dāng)藥物的劑型不同，其吸收率不同，故可以某一制劑為標(biāo)準(zhǔn)，與受試

藥相比較。F=試藥AUC/標(biāo)準(zhǔn)藥AUC。為評(píng)價(jià)藥制劑的質(zhì)量指標(biāo)。

（四）表觀分布容積（Vd）

意義：主要估計(jì)藥物在體內(nèi)分布的情況，Vd大，分布廣，血藥濃度低；反之成立。

半衰期（halflife,11/2）

1.定義：指血漿中藥物濃度下降一半所需的時(shí)間，用tl/2表示。tl/2=0.693/k

一般是指消除半衰期。tl/2是反映藥物在體內(nèi)消除的一個(gè)重要的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)。

2.臨床指導(dǎo)意義：

（1）確定給藥的間隔時(shí)間；

（2）預(yù)測按tl/2的間隔連續(xù)給藥，血藥濃度達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)所需時(shí)間為5個(gè)tl/2；

（3）預(yù)測病人治愈停藥后血中藥物基本消除的時(shí)間為5個(gè)tl/2

（六）清除率（clearance.CL）

CL是指單位時(shí)間內(nèi)有多少表觀分布容積的藥物被清除，其單位為ml/min。CL僅表示

藥物從血中清除的速率，并不是被清除藥物的具體量。

（七）多次給藥的時(shí)間-藥物濃度曲線和穩(wěn)態(tài)濃度

大多數(shù)藥物均需多次給藥，屬一級(jí)動(dòng)力學(xué)消除的藥物如每隔一個(gè)tl/2等量給藥一次，

則經(jīng)過4?5個(gè)tl/2血藥濃度可達(dá)到一個(gè)穩(wěn)態(tài)/坪值。藥時(shí)曲線開始呈峰值與谷值交替組成的

鋸齒形上升，然后逐漸趨于平穩(wěn)。

第四節(jié)影響藥物作用的因素

一、藥物方面

（一）劑量、劑型、制劑與給藥途徑

同一藥物可有不同劑型適用于不同給藥途徑的藥物的吸收速度不同，一般規(guī)律：

i.v.＞吸入＞i.m.＞i.h.＞舌下〉直腸＞p.o.＞貼皮。

（-）給藥時(shí)間與次數(shù)

應(yīng)根據(jù)tL決定給藥間隔時(shí)間，療程根據(jù)疾病及病程決定。給藥時(shí)間的周期，也

會(huì)影響藥物的作用。

時(shí)間藥理學(xué)o如同等劑量的苯巴比妥，下午i.p動(dòng)物全部死亡；午夜i.p則動(dòng)物全部存

活。

（三）聯(lián)合用藥及藥物的相互作用

兩種或兩種以上的藥物同時(shí)應(yīng)用時(shí)，藥物間的相互影響及干擾，可改變藥物的藥理作用

及毒性。

1.影響藥動(dòng)學(xué)的相互作用

包括吸收、血漿蛋白結(jié)合、肝臟代謝、腎排泄。

（1）吸收：如四環(huán)素與Fe2+、Ca2+絡(luò)合

（2）分布：競爭血漿蛋

（3）轉(zhuǎn)化：多種藥物同時(shí)使用時(shí)，應(yīng)注意肝藥酶誘導(dǎo)劑/肝藥酶抑制藥對(duì)治療效果的影響。

（4）排泄尿液pH的變化能改變藥物在尿液中的解離度，從而影響藥物的排泄速度。白

結(jié)合，如保泰松與抗凝藥雙香豆素合用。

2.影響藥效學(xué)的相互作用

藥效學(xué)的相互作用的結(jié)果，主要表現(xiàn)為協(xié)同作用或拮抗作用。

1.生理性協(xié)同與拮抗：即在原發(fā)生理作用機(jī)制上的相互作用，如飲酒加重鎮(zhèn)靜催眠藥（協(xié)

同）：抗凝血藥與抗血小板聚集藥合用可（協(xié)同）；而濃茶或咖啡與鎮(zhèn)靜催眠藥合用（拮抗）。

2.受體水平的協(xié)同與拮抗：如受體阻滯藥與Adr合用，可導(dǎo)致升壓作用的反轉(zhuǎn)現(xiàn)象；組

胺與抗組胺藥合用（拮抗）。

3.干擾神經(jīng)遞質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)如三環(huán)類抗抑郁藥（丙米嗪）可因抑制外周NA的再攝取，增強(qiáng)NA

的血壓升高等不良反應(yīng)。

3.配伍禁忌（incompatibility）

藥物在體外配伍直接發(fā)生物理性的或化學(xué)性的相互作用而影響藥物療效或毒性反應(yīng)。

二、機(jī)體方面

1.年齡與性別

不同年齡的患者，由于其許多生理功能，存在相當(dāng)?shù)牟町?，所以?duì)藥物的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)均

可產(chǎn)生明顯影響。

（1）兒童：小兒-各種生理功能及肝腎功能尚未充分發(fā)育，對(duì)藥物反應(yīng)較敏感。

（2）老人：65歲以上--肝腎功能呈現(xiàn)生理性衰退，對(duì)許多藥物反應(yīng)也敏感，如中樞N藥

易致精神錯(cuò)亂，心血管藥易致心律失常；抗膽堿藥易致尿潴留、便秘等，用藥劑量應(yīng)適量減

少。

（3）性別：特別注意婦女“三期”時(shí)的用藥：①月經(jīng)期不宜服用峻瀉藥和抗凝藥，以免盆

腔充血，月經(jīng)增多。②妊娠期應(yīng)嚴(yán)格禁用已知有致畸的藥（酒精、華法林、苯妥英鈉、性

激素等）及易引起流產(chǎn)、早產(chǎn)等的藥物。③哺乳期

（4）個(gè)體差異

不同的個(gè)體對(duì)藥物的作用、療效是不同的。原因：存在高敏性和耐受性。

（1）耐受性：連續(xù)用藥后，機(jī)體對(duì)藥物的反應(yīng)強(qiáng)度遞減，增加劑量可保持藥效不減。

（2）習(xí)慣性：由于停藥引起的主觀上不適的感覺，精神上渴望再次連續(xù)用藥。

遺傳異常

與遺傳變異有關(guān)。對(duì)藥物體內(nèi)轉(zhuǎn)化異常，如G-6PD缺乏者，用伯氨喳、磺胺藥、颯類藥物

易致溶血性貧血。代謝的異常：快代謝型，慢代謝型，如異煙月井在快代謝型人群中中國人占

50%?

(5)病理情況

肝腎功能不良影響肝轉(zhuǎn)化及腎排泄藥物的清除率，易引起藥物蓄積。

(6)心理因素-安慰劑效應(yīng)

第二章傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥

第一節(jié)概述

一、傳出神經(jīng)的分類和遞質(zhì)

(一)傳出神經(jīng)系統(tǒng)的解剖學(xué)分類

自主神經(jīng)

交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)神經(jīng)節(jié)換元心肌、平滑肌、腺體

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)骨骼肌

(-)傳出神經(jīng)按遞質(zhì)分類

1.膽堿能神經(jīng)

(1)全部交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的節(jié)前纖維

(2)全部副交感神經(jīng)的節(jié)后纖維

(3)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)

(4)少數(shù)交感神經(jīng)的節(jié)后纖維

2.去甲腎上腺素能神經(jīng)：絕大部分交感神經(jīng)節(jié)后纖維。

二、傳出神經(jīng)系統(tǒng)的遞質(zhì)及受體

(―)傳出神經(jīng)的突觸結(jié)構(gòu)

傳出神經(jīng)突觸的超微結(jié)構(gòu)：突觸前膜、突觸間隙、突觸后膜、囊泡、受體及其它結(jié)構(gòu)。

傳出神經(jīng)系統(tǒng)的遞質(zhì)：

遞質(zhì)：從神經(jīng)末梢釋放的傳遞神經(jīng)沖動(dòng)的化學(xué)物質(zhì)。

受體：能與藥物特異性結(jié)合，能傳遞信息和產(chǎn)生藥理效應(yīng)的細(xì)胞蛋白組分。

傳出神經(jīng)遞質(zhì)的藥動(dòng)學(xué)：

1.乙酰膽堿（acetylcholine,ACh）

（1）合成：在膽堿能神經(jīng)內(nèi)合成

膽堿+乙酰輔酶A乙酰膽堿

（2）貯存在囊泡內(nèi)

（3）釋放：胞裂外排（需Ca2+參與）

（4）消失：Ach膽堿酯酶（AchE）膽堿+乙酸

2.去甲腎上腺素（noradrenaline,NA）

（1）合成：在去甲腎上腺素能神經(jīng)內(nèi)

（2）貯存在囊泡內(nèi)

（3）釋放：胞裂外排（需Ca2+參與）

（4）消失：

攝取1：大部分被突觸前膜攝取貯存在囊泡中。

攝取2:小部分被被非神經(jīng)組織重?cái)z取，最后被COMT和MAO滅活。

（~）傳出神經(jīng)系統(tǒng)的受體

A膽堿受體

1.M膽堿受體（M-R）：又可分為3種亞型，

Ml-R：主要分布于胃壁細(xì)胞、神經(jīng)節(jié)、CNS

M2-R：主要分布在心臟、腦、平滑肌等。

M3-R：分布于外分泌腺、平滑肌、血管內(nèi)皮、腦、自主神經(jīng)節(jié)

2.N膽堿受體（N-R）

主要分布在神經(jīng)節(jié)、骨骼肌和CNS。又分為N1受體和N2受體。

B腎上腺素受體

能與AD或NA結(jié)合的受體?？煞譃閮纱箢?，即a型腎上腺素受體（a-R）和B型腎上

腺素受體（B-R）。

1.a腎上腺素受體（a-R）:又可分為al-R：主要分布在血管平滑肌、膻孔開大

肌、心臟和肝臟。

a2-R：主要分布神經(jīng)末梢突觸前膜。

2.B腎上腺素受體（B-R）,可分為3種亞型。

01-R：主要分布于心臟、腎小球旁系細(xì)胞。

P2-R：主要分布于平滑肌、骨骼肌血管、肝等。

03-R：主要分布在脂肪細(xì)胞。

C多巴胺受體

主要分布于腎、腸系膜、內(nèi)臟血管平滑肌。

傳出神經(jīng)系統(tǒng)的生理效應(yīng)

M樣作用（M-R興奮）：

皮膚粘膜血管舒張，骨骼肌血管舒張，冠狀血管舒張，心臟抑制，瞳孔括約肌收縮,

一縮瞳，支氣管平滑肌收縮，胃腸平滑肌及膀胱逼尿肌收縮，腺體分泌增加。

N樣作用：

Ni樣作用神經(jīng)節(jié)興奮

N?樣作用骨骼肌收縮

a樣作用：皮膚、粘膜、內(nèi)臟血管收縮，

（a-R興奮）外周阻力升高，血壓增高。

0樣作用：心臟興奮（似-R）

（B-R興奮）支氣管平滑肌擴(kuò)張02-R）

骨骼肌血管擴(kuò)張（慳-R）。

心血管方面腎上腺素受體占優(yōu)勢，

平滑肌、腺體方面膽堿能受體占優(yōu)勢。

M膽堿受體（M-R）

Ml-R：胃酸分泌增加、中樞興奮

M2-R：心臟抑制

M3-R：平滑肌收縮、腺體分泌增加、瞳孔縮小、血管平滑肌松弛。

N膽堿受體（N-R）

N1-R—神經(jīng)節(jié)一興奮

N2-R一骨骼肌一收縮

3.a腎上腺素受體

（a-R）

al-R-皮膚、粘膜及內(nèi)臟血管平滑肌一收縮

瞳孔一擴(kuò)大

a2-R—突觸前膜一負(fù)反饋調(diào)節(jié)NA釋放

B腎上腺素受體

（P-R）

B1-R—心臟一興奮

02-R一骨骼肌血管-擴(kuò)張

冠脈血管

支氣管平滑肌-松弛

突觸前膜一正反饋調(diào)節(jié)NA釋放.

多巴胺受體（DA-R）：

能與多巴胺結(jié)合的受體。

DA-R：腎、腸系膜、心、腦血管一擴(kuò)張

三、傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物的作用方式和分類

（-）作用方式

1、直接作用于受體

膽堿受體激動(dòng)藥

腎上腺素受體激動(dòng)藥

膽堿受體阻斷藥

腎上腺素受體阻斷藥傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物的作用方式

2、影響遞質(zhì)

（1）影響遞質(zhì)的釋放：促進(jìn)NA釋放（麻黃堿）、促進(jìn)Ach釋放（氨甲酰膽堿）

（2）影響遞質(zhì)的轉(zhuǎn)化：抗膽堿酯醐藥（新斯的明）

（3）影響遞質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)和貯存：抑制NA再攝?。ɡ剑?/p>

（二傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物的分類

主要按其作用性質(zhì)和對(duì)不同類型受體的選擇性來分類。

1.膽堿激動(dòng)藥

M受M、N-R激動(dòng)藥（Ach）

M-R激動(dòng)藥（毛果蕓香堿）

N-R

激動(dòng)藥（煙堿）體激動(dòng)藥

抗膽堿酯酶藥（新斯的明）

膽堿受體阻斷藥

M-R阻斷藥：阿托品、東蔗若堿等

阿托品的合成代用品：后馬托品

M1-R,阻斷藥：哌侖西平

N1-R阻斷藥（美加明）

N2-R阻斷藥（琥珀酰膽堿）

膽堿酯酶復(fù)活藥（碘解磷定）

腎上腺素激動(dòng)藥

a-R激動(dòng)藥

a1、a2-R激動(dòng)藥：NA、間羥胺

a1-R激動(dòng)藥：新福林

a、B-R激動(dòng)藥：AD、麻黃堿

a、B、DA-R激動(dòng)藥：DA

B-R激動(dòng)藥

Bl、B2-R激動(dòng)藥：ISO

B1-R激動(dòng)藥：多巴酚丁胺

32-R激動(dòng)藥：沙丁胺醇

腎上腺素受體阻斷藥

a-R阻斷藥

a1a2-R阻斷藥（酚妥拉明）

a1-R阻斷藥（哌哇嗪）

B-R阻斷藥

Bl、B2-R阻斷藥（普蔡洛爾）

B1-R阻斷藥（阿替洛爾）

a、B-R阻斷藥（拉貝洛爾）

第二節(jié)膽堿受體激動(dòng)藥與膽堿酯酶抑制劑

1、定義：是一類作用與Ach相似或與膽堿能神經(jīng)興奮效應(yīng)相似的藥物。

2、分類：按其作用方式不同可分為

（1）直接作用于膽堿受體藥

①M(fèi)、N膽堿受體激動(dòng)藥:如Ach

②M膽堿受體激動(dòng)藥：如毛果蕓香堿

③N膽堿受體激動(dòng)藥:如煙堿

抗膽堿酯酶藥：如新斯的明、毒扁豆堿

直接作用于膽堿受體的擬膽堿藥

一、膽堿受體激動(dòng)藥

（一）膽堿酯類

乙酰膽堿

M樣作用

血管舒張

心臟抑制：心力I、心率I、傳導(dǎo)I

胃腸壁平滑肌及膀胱平滑肌收縮

支氣管平滑肌收縮

瞳孔括約肌收縮一縮瞳

腺體分泌增加

N樣作用

N1樣作用：神經(jīng)節(jié)興奮

N2樣作用：骨骼肌收縮

卡巴膽堿

1、直接激動(dòng)M、N-R,但選擇性差；

2、主要限用于局部滴眼以治療青光眼。

氯貝膽堿

性質(zhì)穩(wěn)定，可口服或皮下注射。興奮胃腸道和泌尿道平滑肌作用強(qiáng)。臨床用于治療手術(shù)后腹

氣脹及尿潴留等。

（-）生物堿類

毛果蕓香堿（pilocarpine,匹魯卡品）

［藥理作用］

選擇性激動(dòng)M膽堿受體，產(chǎn)生M樣作用。對(duì)眼和腺體的作用最明顯。

1.對(duì)眼的影響

（1）縮瞳

（2）降低眼內(nèi)壓：縮瞳一虹膜向眼中心拉緊一虹膜根部變薄一前房角間隙擴(kuò)大一房水易于

入血循環(huán)一眼內(nèi)壓降低。

調(diào)節(jié)痙攣：興奮M-R一睫狀肌向眼中心方向收縮一懸韌帶松弛一晶狀體變凸一屈光度加大

一調(diào)節(jié)于近視。

促進(jìn)腺體分泌：汗腺和唾液腺大量分泌。

興奮平滑?。菏湛s腸道、支氣管、子宮、膀胱平滑肌。

［臨床應(yīng)用］

I、青光眼

閉角型青光眼(充血性青光眼)

開角型青光眼(單純性青光眼)

2、治療虹膜睫狀體炎：與擴(kuò)瞳藥阿托品交替使用。

3、口腔干燥

4、對(duì)抗阿托品中毒的M樣癥狀

二、膽堿酯酶抑制藥

乙酰膽堿酯酶(acetylcholinesteraseAChE)

(也稱真性膽堿酯酶)：活性高，選擇性水解Ach的必需酶。

假性膽堿酯酶：對(duì)Ach特異性很低

抗膽堿酯酶藥根據(jù)其與AChE結(jié)合形成復(fù)合物后水解的難易可分為：

①易逆性抗膽堿酯酶藥一新斯的明

②難逆性抗膽堿酯醉藥一有機(jī)磷酸酯類

易逆性抗膽堿酯酶藥

新斯的明

【體內(nèi)過程】脂溶性低，口服吸收少且不規(guī)則。該藥為季筱類化合物，不易透過血腦屏障，

無明顯的中樞作用。滴眼時(shí)不易透過角膜進(jìn)入前房，對(duì)眼的作用較弱。

【藥理作用】

抑制AchE活性，使Acht,間接發(fā)揮作用。

興奮骨骼肌作用強(qiáng)大。

機(jī)制：(1)抑制AchE活性,增強(qiáng)Ach作用；

(2)直接興奮骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板上的N2-R；

(3)促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放Ach。

興奮胃腸及膀胱平滑肌作用較強(qiáng)。

［臨床應(yīng)用］

1.治療重癥肌無力(自身免疫性疾病)

2.治療術(shù)后腹氣脹和尿潴留

3.治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

4.非去極化型肌松藥(競爭性神經(jīng)肌肉阻滯藥)中毒的解救.

［不良反應(yīng)］較少，過量會(huì)加重肌無力癥狀，應(yīng)注意。M樣癥狀可用阿托品對(duì)抗。

毒扁豆堿(依色林，Eserine)

作用特點(diǎn)：

1.對(duì)眼的作用比毛果蕓香堿強(qiáng)而持久，但刺激性大，用于治療青光眼。

2.易透過血腦屏障，對(duì)CNS,小劑量興奮，大劑量抑制。用于中藥麻醉的催醒劑。

難逆性抗膽堿酯酶藥

有機(jī)磷酸酯類包括：

(1)農(nóng)藥：甲拌磷(3911)、對(duì)硫磷(parathion,1605)、內(nèi)硫磷(systox,1059)、馬拉硫磷(malathion,

4049)、樂果(rogor)、敵敵畏(DDVP)、敵百蟲(dipterex)

(2)神經(jīng)毒劑的化學(xué)毒氣：如沙林(sarin)＞塔朋(tabun)和梭曼(soman)等.

［中毒途徑］

胃腸道吸收、呼吸道吸收、皮膚粘膜吸收

［中毒機(jī)制］

有機(jī)磷酸酯類一P與AchE上酯解部位的一OH呈共價(jià)鍵結(jié)合，形成磷?；憠A酯酶

(中毒酶)，使AchE失去活性，體內(nèi)Ach蓄積過多而引起中毒。

【中毒癥狀】廣泛而多樣，可分為急性毒性和慢性毒性。

急性毒性

(1)M樣癥狀：瞳孔縮??；腺體分泌增加；呼吸困難甚至肺水腫；胃腸道有惡心、嘔吐、

腹痛和腹瀉；泌尿系有小便失禁；心率減慢、Bp下降。

(2)N樣癥狀：N1受體興奮的廣泛性，要綜合考慮；N2受體興奮產(chǎn)生骨骼肌震顫，呼吸

肌麻痹而死亡。

(3)中樞癥狀：興奮不安、澹妄及全身肌肉抽搐，進(jìn)而由過度興奮轉(zhuǎn)入抑制，出現(xiàn)昏迷、

呼吸中樞麻痹

慢性中毒：神經(jīng)衰弱和其他。

［中毒類型］

輕度中毒：只有M樣癥狀。

中度中毒：M、N樣癥狀并

重度中毒：M、N樣癥狀，并有中樞癥狀。

【解救原則】

清除毒物：清洗皮膚；洗胃；導(dǎo)瀉。

2.應(yīng)用特效解毒藥

（1）必須及早、足量、反復(fù)使用阿托品，達(dá)阿托品化

阿托品化的主要表現(xiàn)：病人出現(xiàn)口干、皮膚干燥、顏面潮紅、瞳孔中度擴(kuò)大、心跳增加等。

（2）必須與膽堿酯酶復(fù)活藥合用

（3）對(duì)癥治療：吸氧、人工呼吸、輸液、用升壓藥及抗驚厥藥等。

附I膽堿酯酶復(fù)活藥：碘解磷定、氯磷定

氯磷定

水溶性高，溶液穩(wěn)定，可iv或im給藥，價(jià)格低廉。

【藥理作用】

1.氯磷定與磷?；憠A酯酶（中毒酶）的磷酰基結(jié)合，形成磷?；攘锥ǎo毒），使

AchE游離（復(fù)活）。

2.直接與有機(jī)磷酸酯結(jié)合，形成磷?；攘锥?，由尿排出。

［使用原則］及早、足量、反復(fù)用藥.

【臨床應(yīng)用】

1.對(duì)內(nèi)吸磷、馬拉硫磷、對(duì)硫磷中毒療效好；對(duì)敵百蟲、敵敵畏中毒療效稍差；對(duì)樂果中

毒無效。

2.迅速制止肌顫，對(duì)CNS中毒癥狀也有效，對(duì)M、N1樣癥狀療效較差。

3.不能直接對(duì)抗已積聚的ACho

特點(diǎn)：①藥理作用與PAM相似，水溶性大，溶液穩(wěn)定，副作用小。②可靜注或肌內(nèi)給藥,

給藥方便，價(jià)廉，現(xiàn)己逐漸取代PAM而成為首選藥。

［不良反應(yīng)］

副作用小，偶見輕度的頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等。

第三節(jié)膽堿受體阻斷藥與膽堿酯酶復(fù)活藥

定義：是一類能阻斷乙酰膽堿(Ach)與膽堿受體結(jié)合，從而拮抗乙酰膽堿和擬膽堿藥作用的

藥物，其作用相當(dāng)于膽堿能神經(jīng)的功能被抑制。

［分類］:根據(jù)抗膽堿藥對(duì)受體作用的選擇性可分為三類：

1.M膽堿受體阻斷藥：主要用于內(nèi)臟絞痛，又稱平滑肌解痙藥，阿托品、東戚著堿、山蔗

若堿、普魯本辛。

2.N1膽堿受體阻斷藥：主要阻斷神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膜上的N1受體，又稱神經(jīng)節(jié)阻斷藥，美加明，

六甲雙鉞。

3.N2膽堿受體阻斷藥：主要阻斷骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板膜上的N2受體能引起骨骼肌松弛，故又

稱骨骼肌松弛藥，如：琥珀膽堿、筒箭毒堿。

第一節(jié)M膽堿受體阻滯藥

天然來源的阿托品類生物堿：阿托品、東蔗若堿、山葭若堿等。

【來源】從茄科植物的顛茄、蔓陀羅、洋金花、唐古特蔗著中提取。

2.人工合成的阿托品類代用品：后馬托品、普魯本辛

阿托品(Atropine)

【體內(nèi)過程】

口服吸收快，達(dá)血藥峰濃度需lh,tl/2為4h,作用維持為3?4h。吸收后分布于全身

組織，可透過胎盤屏障及血腦屏障，也可經(jīng)黏膜吸收。i.ml2h內(nèi)有85%?88%以原形或代謝

產(chǎn)物經(jīng)尿排泄。

【藥理作用】

競爭性阻斷Ach對(duì)M受體的興奮作用，選擇性低，作用廣泛。不同器官對(duì)阿托品敏感性有

差異，隨劑量的遞增，依次出現(xiàn)對(duì)腺體、眼、平滑肌、心臟等的作用，大劑量則出現(xiàn)中樞興

奮的不良反應(yīng)。

1.抑制腺體分泌

(1)對(duì)唾液腺、汗腺抑制作用最強(qiáng)；

(2)對(duì)淚腺、呼吸道次之；

(3)對(duì)胃酸分泌影響較小。

2.解除平滑肌痙攣

松弛內(nèi)臟平滑肌，對(duì)過度活動(dòng)或痙攣的內(nèi)臟平滑肌松弛作用更明顯0

作用強(qiáng)度比較：

胃腸道〉膀胱〉膽管、輸尿管、支氣管〉子宮

對(duì)眼的作用

(1)擴(kuò)瞳：

阿托品阻斷虹膜環(huán)狀肌上的M受體，使環(huán)狀肌松弛退向四周邊緣所致。

(2)升高眼內(nèi)壓

擴(kuò)瞳可使前房角間隙變窄，房水回流受阻。

(3)調(diào)節(jié)麻痹阻斷睫狀肌上的M受體，睫狀肌松弛，懸韌帶拉緊，晶狀體變固定扁平狀，屈

光度降低，視近物模糊不清，只能視遠(yuǎn)物。

4.對(duì)心血管系統(tǒng)作用

(1)解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制作用(1?2mg),表現(xiàn)為心率加快，傳導(dǎo)加速。

(2)擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)：這與阻斷M受體作用無關(guān)。較大劑量阿托品：(1)直接擴(kuò)張

皮膚血管；(2)解除小血管痙攣，改善微循環(huán)。

5.興奮中樞

【臨床應(yīng)用】

1.減少腺體分泌：

(1)全身麻醉前給藥：目的是減少呼吸道腺體的分泌防止吸入性肺炎的發(fā)生。

(2)嚴(yán)重盜汗和流涎癥。

2.緩解內(nèi)臟絞痛：

對(duì)胃腸絞痛療效最好

對(duì)膀胱剌激癥狀療效次之

對(duì)腎、膽絞痛常與度冷丁合用

3.眼科應(yīng)用

(1)虹膜睫狀體炎：與縮瞳藥合用；(2)檢查眼底；(3)驗(yàn)光配鏡

4.緩慢型心律失常

用于迷走神經(jīng)過度興奮所致竇性心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常。

5.感染性休克

用于暴發(fā)型流腦、中毒性菌痢、中毒性肺炎所致的休克。

思考題：對(duì)于休克伴有高熱或心率過速者能用阿托品嗎？為什么？

6.解救有機(jī)磷酸酯類中毒

可以迅速消除中毒時(shí)的M樣癥狀。用藥原則：及早、足量、反復(fù)給藥，以達(dá)“阿托品化”。

【不良反應(yīng)】

1.治療量常見的副作用：口干、視力模糊、心悸、皮膚干燥、體溫升高、尿潴留等。

2.大劑量興奮中樞：出現(xiàn)煩躁不安、多言、澹妄、驚厥等反應(yīng)。

3.嚴(yán)重中毒可由興奮轉(zhuǎn)入抑制，出現(xiàn)昏迷，最終可因呼吸麻痹而致死。

【中毒解救】

外周癥狀用M膽堿受體興奮藥毛果蕓香堿對(duì)抗；中樞癥狀用毒扁豆堿對(duì)抗；呼吸抑

制需給予吸氧及人工呼吸。地西泮：對(duì)抗中樞興奮。

【禁忌癥】前列腺肥大、青光眼患者禁用。

阿托品

抑腺解痙治絞痛，興心擴(kuò)管抗休克。

散瞳調(diào)麻眼壓升，農(nóng)藥中毒早足量。

山蔗若堿

【作用特點(diǎn)】

1.松弛胃腸平滑肌作用較阿托品弱，但選擇性較高，毒副作用較小。

2.擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)作用與阿托品相當(dāng)。

3.抑制腺體分泌、擴(kuò)瞳：為阿托品的1/20?1/10。

4.中樞作用弱。

常用于胃腸絞痛、中毒性休克。

東葭若堿

【作用特點(diǎn)】

1.抗M-R作用似阿托品。

2.對(duì)CNS抑制作用：

(1)小劑量有明顯鎮(zhèn)靜；

(2)較大劑量，催眠、麻醉。

3.防暈止吐作用

4.抗震顫麻痹作用

5.對(duì)平滑肌及心血管作用較阿托品弱

臨床用作中藥麻醉，治療震顫麻痹癥，暈動(dòng)癥、妊娠及放射病所致的嘔吐（預(yù)防給

藥或合用苯海拉明效果好）

二、阿托品類合成代用品

后馬托品

1.散瞳和調(diào)節(jié)麻痹作用較阿托品弱、短暫、維持1-2天。

2.臨床應(yīng)用眼科檢查、驗(yàn)光。

普魯本辛

1.對(duì)胃腸道M受體選擇性高，解痙作用強(qiáng)而持久；

2.主要用于胃及十二指腸潰瘍、胃炎、胰腺炎等。

三、選擇性M受體阻滯藥

哌侖西平

1.為選擇性Ml受體阻斷藥；

2.抑制胃酸、胃蛋白酶的分泌。臨床用于消化性潰瘍。

3.不易進(jìn)入中樞，故無阿托品樣中樞興奮作用。

第四節(jié)腎上腺素受體激動(dòng)藥

【概念】是一類化構(gòu)和藥理作用與AD相似的藥物，也稱擬交感胺。該類藥可以興奮A-R

或促進(jìn)腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放遞質(zhì)，從而發(fā)揮與腎上腺素能神經(jīng)興奮相似的作用。

【構(gòu)效關(guān)系】

1.基本結(jié)構(gòu)為苯乙胺

2.擬Adr作用與結(jié)構(gòu)中的兒茶酚核有關(guān)。3、4位上的C有羥基，外周作用強(qiáng)而中樞作用

弱，作用時(shí)間短，如NA、AD、ISO、DA；去掉這個(gè)羥基，則外周作用減弱，中樞作用增

強(qiáng)，維持時(shí)間長，如麻黃堿。

3、烷胺側(cè)鏈a碳原子上的一個(gè)氫原子被甲基取代，可阻礙COMT氧化，作用時(shí)間延長，如

麻黃堿、間羥胺。

4、氨基上氫原子被取代，則藥物對(duì)?a、B受體選擇性將發(fā)生變化。取代基團(tuán)從甲基到叔丁

基，對(duì)a受體的作用逐漸減弱，B受體作用逐漸加強(qiáng)。

【分類】

1.按與AD-R選擇性結(jié)合的不同分：

①a受體激動(dòng)藥：NA、間羥胺

②B受體激動(dòng)藥：Iso

③a、B受體激動(dòng)藥：Adr>Eph

@a、6、DA受體激動(dòng)藥：DA

2.按結(jié)構(gòu)分類：

①兒茶酚胺類：Adr、Iso、NA、DA

②非兒茶酚胺類：間羥胺、麻黃堿（Eph）

一、a受體激動(dòng)藥

去甲腎上腺素

【體內(nèi)過程】

1.不能p?o、i?m>i?h,只能i.v.gtt；

2.不能透過血腦屏障；

3.代謝：攝取1-重?cái)z取貯存于囊泡內(nèi)；攝取2-被MAO及COMT代謝滅活，作用

時(shí)間短。

藥理作用】

非選擇性激動(dòng)al、a2-R,對(duì)B1-R作用較弱，對(duì)B2-R幾乎無作用。

1、收縮血管：興奮al-R,明顯收縮皮膚、粘膜、內(nèi)臟血管，但冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張。

2、興奮心臟：興奮B1-R較弱。在整體情況下，因BPt,反射性興奮迷走神經(jīng)，心率I,

心輸出量增加不明顯。

3、升高血壓：

小劑量，收縮壓f/舒張壓t不明顯，脈壓t

大劑量，收縮壓t/舒張壓t,脈壓I

【臨床應(yīng)用】

1、休克：限于休克早期小血管擴(kuò)張引起的低血壓。

2、藥物中毒性低血壓

3、上消化道出血：稀釋后口服。

【不良反應(yīng)】

1、局部組織缺血壞死

原因：藥濃f、久用、藥液外漏。

處理：①熱敷；②i.h酚妥拉明；

③更換注射部位。

2、急性腎功能衰竭

3、停藥后血壓下降：應(yīng)逐漸減量。

【禁忌癥】高血壓、動(dòng)脈硬化癥、器質(zhì)性心臟病、急性腎衰、嚴(yán)重微循環(huán)障礙等。

間羥胺(阿拉明Aramine)

【特點(diǎn)】

1、通過置換作用，促進(jìn)囊泡釋放NA間接發(fā)揮作用；

2、升壓作用比NA緩慢、溫和、持久；

3、性質(zhì)穩(wěn)定，可i?m>i?v,gtt：

4、可產(chǎn)生快速耐受性；

5、主要用于各種休克早期，是NA良好代用品。

二、B受體激動(dòng)藥

異丙腎上腺素(Isoprenaline,Iso)

【體內(nèi)過程】

1、口服無效；

2、不能透過血腦屏障；

3、可氣霧給藥和舌下含化；

4、維持時(shí)間較長。

【藥理作用】對(duì)Bl、B2-R均有強(qiáng)大的作用。

1、興奮心臟：興奮B1-R,心力t，心率t，傳導(dǎo)t，心輸出量t，心肌耗氧量t

2、血管：興奮B2-R,擴(kuò)張骨骼肌血管。

3、血壓：

(1)小劑量，收縮壓t/舒張壓稍!；

(2)較大劑量，收縮壓I/舒張壓I,BpI。

4、松馳支氣管平滑肌：強(qiáng)大而迅速，但不能消除水腫。

機(jī)制：①興奮B2-R,擴(kuò)張支氣管平滑肌

②抑制過敏性物質(zhì)(組胺)釋放。

5、促進(jìn)代謝：促進(jìn)糖原和脂肪分解。

【臨床應(yīng)用】

1、心跳驟停心室內(nèi)注射

2、房室傳導(dǎo)阻滯

3、支氣管哮喘急性大發(fā)作舌下或噴霧給藥

4,休克

【不良反應(yīng)】較少，禁用于冠心病、甲亢、心肌炎等。

三、a、B受體激動(dòng)藥

腎上腺素(Adrenaline,AD、Adr)

【體內(nèi)過程】

1、p?o無效，可i?m、i?h、i?v,gtt;

2、作用時(shí)間短。

【藥理作用】興奮a受體和B受體產(chǎn)生作用。

1、興奮心臟：興奮B1-R,心力t，心率t,傳導(dǎo)t，心輸出量t,心肌耗氧量t。是

強(qiáng)心臟興奮劑。

2、血管：

(1)興奮al-R,皮膚、粘膜血管、內(nèi)臟血管強(qiáng)烈收縮；

(2)興奮B2-R,骨骼肌血管、冠狀血管擴(kuò)張。

3、血壓：雙向反應(yīng)(與給藥途徑、劑量密切相關(guān))

(1)小劑量，B-R占優(yōu)勢，興奮心臟，心輸出量t,收縮壓t/舒張壓稍I；

(2)較大劑量，a-R占優(yōu)勢，收縮壓t/舒張壓t；

(3)預(yù)先給予a-R阻斷劑，再用AD,血壓