危重病人的護(hù)理評估課件

危重病人的護(hù)理評估危重病人的護(hù)理評估早期識別危重病人

容易得到的評估資料如何評估？

主要內(nèi)

容危重病人的護(hù)理評估什么樣的病人算是危重病人？危重病人：存在威脅生命的高

風(fēng)險疾病的病人經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委熡锌赡芑謴?fù)危重病人的護(hù)理評估突然的病情變化您遇到過嗎？突然變化還是突然發(fā)現(xiàn)？危重病人的護(hù)理評估早期識別的重要性預(yù)防原則在危重病人的管理中十分重要早期發(fā)現(xiàn)危重病情，可用簡單的方法解決：

—給氧、呼吸治療干預(yù)

—靜脈輸液或者有效的止痛為臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)主要的生理問題，確定病因，開始治療提供了可能。

危重病人的護(hù)理評估評估嚴(yán)重性需要生命體征的監(jiān)測數(shù)據(jù)和其它特定的生理變量—脈搏—血壓—呼吸頻率—氧合—體溫—尿量危重病人的護(hù)理評估正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是惡

化的早期征兆癥狀缺乏特異性：細(xì)菌感染（SIRS）生理異?？梢允嵌喾N因素作用的結(jié)果—（如發(fā)熱、低心排）引起的心動過速會因?yàn)樘弁春徒箲]加劇，也可能會因?yàn)榛颊叽嬖诘膫鲗?dǎo)異常或因服用β受體阻滯劑而被抑制。量化疾病發(fā)展的嚴(yán)重程度：動態(tài)地監(jiān)測危重病人的護(hù)理評估初時的接觸－最初的數(shù)分鐘內(nèi)主要的生理問題是什么？根本原因是什么？危重病患者的初期評估危重病人的護(hù)理評估主要的病史特點(diǎn)目擊者、醫(yī)護(hù)人員、親屬主要臨床癥狀：

—疼痛、呼吸困難—神志改變，虛弱—外傷或沒有外傷—手術(shù)或沒有手術(shù)

—藥物治療和/或毒物危重病人的護(hù)理評估更多的詳細(xì)信息目前的主訴過去史、慢性病、手術(shù)史住院經(jīng)過（如果能得到）精神和身體的自主性藥物和過敏原家族史危重病人的護(hù)理評估體格檢查視，聽，觸-氣道-呼吸和氧合-循環(huán)-意識水平危重病人的護(hù)理評估輔助檢查血?dú)夥治鲅茄獦訖z查放射檢查心電圖微生物學(xué)檢查危重病人的護(hù)理評估主要內(nèi)容早期識別危重病人容易得到的評估資料如何識別？危重病人的護(hù)理評估容易得到的資料病人一般情況神志、皮膚色澤、體態(tài)、尿、便、引流液、生命體征T、P、R、BP、SpO2休克指數(shù)＝脈搏/收縮壓，0.5為正常，＝1為輕度休克，失血20％－30％，>1為休克，>1.5為嚴(yán)重休克，失血30％－50％，>2為重度休克，失血>50%

危重病人的護(hù)理評估化驗(yàn)結(jié)果血糖、K+、Na+、Cl-血常規(guī)、血?dú)?、Lac血小板、APTT3.5-5.5mmol/L135-146mmol/L96-108mmol/L0.5-2.2mmol/L25-37S危重病人的護(hù)理評估主要內(nèi)容早期識別危重病人十分重要容易得到的評估資料如何識別？危重病人的護(hù)理評估病人一般情況—神志、皮膚色澤、尿神志：反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注皮膚色澤：反映皮膚灌注尿：反映腎臟灌注危重病人的護(hù)理評估例：休克代償期神志：清楚，但緊張、煩躁口渴：明顯皮膚粘膜：色澤蒼白、溫度正常或發(fā)涼周圍循環(huán)：毛細(xì)血管充盈正?；蜓泳從蛄浚赫；驕p少危重病人的護(hù)理評估休克抑制期神志：淡漠，甚至昏迷口渴：嚴(yán)重皮膚粘膜：蒼白、發(fā)涼或冰涼，花斑周圍循環(huán)：毛細(xì)血管充盈明顯延緩尿量：明顯減少或無尿危重病人的護(hù)理評估休克代償期脈搏：＜100次/分，有力血壓：SBP正?；蛏逥BP升高脈壓差降低

危重病人的護(hù)理評估休克抑制期脈搏：＞100次/分，細(xì)速或摸不清血壓：SBP＜90mmHg

危重病人的護(hù)理評估引流液性狀

量危重病人的護(hù)理評估生命體征T、P、R、BP、SpO2病情的基本信息危重病人的護(hù)理評估監(jiān)測部位：口溫腋溫肛溫血溫生命體征—T危重病人的護(hù)理評估臨床意義連續(xù)監(jiān)測皮膚溫度與中心溫度，了解外周循環(huán)灌注的改變正常溫差：2℃溫差增大：休克，是病情惡化的指標(biāo)之一溫差減?。禾崾静∏楹棉D(zhuǎn)，外周循環(huán)改善危重病人的護(hù)理評估

HR、P監(jiān)測意義：求算休克指數(shù)估計心肌耗氧正常值：60~100次/分危重病人的護(hù)理評估收縮壓：克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保

證血供。舒張壓：維持冠狀動脈灌注壓。平均動脈壓：與心排血量和體循環(huán)阻力有關(guān)。血壓監(jiān)測的意義

BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg，高血

壓患者在原基礎(chǔ)上下降40mmHg組織灌注

顯著減少。危重病人的護(hù)理評估

呼吸運(yùn)動觀察

呼吸運(yùn)動主要靠胸腹呼吸頻率：16~20次/分呼吸頻率的增快或減慢，均提示發(fā)生呼吸功能障礙常見的異常呼吸類型：⑴哮喘性呼吸；⑵嘆息樣呼吸；⑶潮式呼吸等呼吸急促是病情危重的獨(dú)立指標(biāo)反映肺、全身及代謝異常危重病人的護(hù)理評估脈搏氧飽和度監(jiān)測原理及正常值⑴根據(jù)光電比色的原理，利用不同組織吸收光線的波長不同而設(shè)計的。

⑵正常值：96~100%危重病人的護(hù)理評估低氧血癥輕度：60-80mmHg中度：40-60mHg重度：<40mmHg

危重病人的護(hù)理評估SPO2與PO2關(guān)系對照項(xiàng)

目數(shù)

值

SPO2（％）

60

80

90

91

95

96

99

PO2（mmHg）

31

44

57

61

74

81

159

危重病人的護(hù)理評估化驗(yàn)檢查血糖K+Na+Cl-

血常規(guī)血?dú)狻ac血小板、APTT危重病人的護(hù)理評估血

糖正常值：3.8~6.1mmol/L高：對病人有危害低：對病人的危害更直接、嚴(yán)重危重病人的護(hù)理評估低血糖癥定義：血糖低于3.0mmol/L（54mg

/dl）而導(dǎo)致腦細(xì)胞缺糖的臨床綜

合癥，可由多種病因引起。危重病人的護(hù)理評估低血糖-癥狀自主神經(jīng)過度興奮癥狀:臨床多表現(xiàn)為出汗、顫抖、心悸、心率加快、緊張、焦慮、軟弱無力、面色蒼白、饑餓、流涎、肢涼震顫、收縮壓輕度升高等。機(jī)理：交感神經(jīng)、腎上腺髓質(zhì)釋放大量腎上腺素。危重病人的護(hù)理評估低血糖-癥狀神經(jīng)缺糖癥狀：表現(xiàn)為精神不振、頭暈、思維遲鈍、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)，可有幻覺、躁動、行為怪癖、舞蹈樣動作、肌張力增高性痙攣、昏迷，甚至“植物人”機(jī)理：葡萄糖為腦細(xì)胞活動的主要能源，但腦細(xì)胞糖儲量有限，僅能維持腦細(xì)胞活動數(shù)分鐘。

—一旦發(fā)生低血糖即可有腦功能障礙危重病人的護(hù)理評估低血糖發(fā)作處理輕癥神志清醒者：口服糖水、含糖飲料，餅干、面包等神志不清者忌經(jīng)口喂食而導(dǎo)致呼吸道窒息而死亡血糖恢復(fù)正常而神志經(jīng)半小時仍不恢復(fù)者，應(yīng)考慮有腦水腫:給予20%甘露醇250ml靜滴脫水治療危重病人的護(hù)理評估電解質(zhì)—鉀離子

生理細(xì)胞內(nèi)鉀濃度：150mmol/L細(xì)胞外鉀濃度：平均含鉀5mmol/L正常范圍：3.5-5.5mmol/L危重病人的護(hù)理評估生理作用必需元素細(xì)胞內(nèi)最主要陽離子維持細(xì)胞內(nèi)液滲透壓營養(yǎng)肌肉組織，尤其是心肌，協(xié)同鈣鎂維持心臟正常功能維持酸堿平衡調(diào)節(jié)水和體液平衡參與細(xì)胞新陳代謝和酶促反應(yīng)危重病人的護(hù)理評估低鉀血癥-臨床表現(xiàn)肌無力：四肢軟弱無力軀干、呼吸肌，呼吸困難、窒息軟癱、腱反射減弱或消失腸麻痹：厭食、惡心、嘔吐和腹脹、

腸蠕動消失等心肌受累：傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常危重病人的護(hù)理評估低血鉀心電圖危重病人的護(hù)理評估低鉀血癥-臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：⑴煩躁不安、倦怠、深腱反射消失，頭暈、淡漠⑵神志不清，水鹽代謝及酸堿平衡紊亂⑶低鉀性堿中毒、低鉀性手足抽搐癥血管麻痹可出現(xiàn)休克危重病人的護(hù)理評估低鉀血癥-治療積極治療原發(fā)病，去除發(fā)病因素途徑：口服、靜脈濃度：每升輸液中含鉀量不超過40

mmol/L（相當(dāng)于1000ml液體

中含鉀最多Kcl3g）速度：輸入鉀量應(yīng)控制在20mmol/h

以下（約每小時補(bǔ)鉀量應(yīng)小于Kcl1.5g）危重病人的護(hù)理評估高鉀血癥-原因攝入過多排出困難細(xì)胞內(nèi)鉀外移細(xì)胞外液容積減少或血液濃縮危重病人的護(hù)理評估高鉀血癥-臨床表現(xiàn)無特異性心血管表現(xiàn)：⑴常有心動過緩或心律不齊；⑵嚴(yán)重時室顫，最后心臟停搏于舒張期；⑶典型心電圖表現(xiàn)：①早期T波高尖，QT間期延長②QRS波增寬，PR間期延長③血鉀大于7.0mmol/L時，心電圖有異常變化危重病人的護(hù)理評估高血鉀心電圖危重病人的護(hù)理評估高鉀血癥—治療停用：含鉀藥物，去除高鉀原因降低血鉀濃度：⑴促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞

①輸注碳酸氫鈉溶液

②輸注葡萄糖溶液及胰島素⑵透析療法：腹膜透析、血液透析（血鉀>6.5mmol/L）對抗心律失常:

⑴靜脈注射10%葡萄糖酸鈣20ml

能緩解K+對心肌的毒性作用危重病人的護(hù)理評估鉀的異常觀察關(guān)注：

①心電圖變化②肌力變化③腸道功能變化③神經(jīng)系統(tǒng)功能變化危重病人的護(hù)理評估動脈血?dú)夥治?1)pH：反映機(jī)體酸堿狀態(tài)

正常值為7.35～7.45

pH<7.35:提示機(jī)體存在

酸中毒

pH越低

組織缺氧越重危重病人的護(hù)理評估(2)PaCO2:

反映肺通氣功能

正常值為35～45mmHg

低于35mmHg:通氣過度

高于45mmHg:通氣不

足、二氧化碳潴留動脈血?dú)夥治鑫Ｖ夭∪说淖o(hù)理評估動脈血?dú)夥治觫荘aO2:

反映肺交換或氧合功能

正常值為高于80mmHg

低于80mmHg，提示肺交

換功能障礙和低氧血癥危重病人的護(hù)理評估血小板低于50×109/L：會有出血危險低于20×109/L：出血危險加大