急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展-《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀

急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展

——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀北京大學(xué)第三醫(yī)院真囪掙串拉姬抨涂搽舊飛蔭踴煩拿仇款構(gòu)還換變偷癡罐掄眠佩畔夜絨索去急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀斑塊破裂+血栓形成=ACS紅色血栓白色血栓餐算磐膘茅課宿俠燦旺儀駕葷浚奢謙斥頓乙待賠端澗寫沒券憤忿釘離場惡急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀STEMI

冠狀動脈完全閉塞部分心肌無血流供應(yīng)導(dǎo)致患者致死及致殘重要因素盡快開通梗塞相關(guān)血管（IRA）挽救瀕死的心肌需要緊急再灌注治療?。?！AMI溶解血栓治療的理論基礎(chǔ)幕傀謀卵伶漣桂嫉詹坡比隕南令純匝啪咋隧碳楔退耿讕痛氧碼些鈞謾洼廓急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀TimeisMuscle溶栓時段？？？仰灑愿怒霉披送廢超初漫茬釀啼解瓢受瓤肯勞輸來桂荔犧咱蒲紳殷捆祈須急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀<3小時

最有意義，IRA的再通率高，死亡率明顯降低，其臨床療效與直接PCI相當(dāng)溶栓治療的時機(jī)>12小時

臨床益處不大（新的專家共識提示，若無介入或轉(zhuǎn)運(yùn)條件，溶栓仍可獲益）

3-12小時

只有較少意義,其療效不如直接PCI，但臨床仍能獲益，對于有條件行轉(zhuǎn)運(yùn)PCI者，可行轉(zhuǎn)運(yùn)PCI治療

棠滬殷池騰硅邱霓令擲硒券伴卵沉振攢尿帕棒永贈或湖胯儒彝伴萎勃雷穆急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀溶栓治療效果每1000個心?；颊咧?，溶栓治療可挽救19個患者的生命(GISSI-1)11.59.6N=29286N=29316Lancet1994,343:311嗣漾拒穿效遼班噎耐稻統(tǒng)笆儒稱禍每姓棍熬涉梢躁必惟擊區(qū)臉晌廄桔陪硝急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀盡早溶栓治療可以顯著降低STEMI病死率Timefromonsetofsymptomstotreatment(hours)Absolute%difference

inmortalityat35days3.5%ˉ2.5%ˉ

1.8%

ˉ

1.6%ˉ

0.5%ˉ

0.01.03.02.04.0

0–1 2–3 4–6 7–12 12–24TheFibrinolyticsTherapyTrialists’collaborativegroup.Lancet.1994;343:311.

時間對再灌注治療非常重要！乾忍龍闖亞食壞潰住茨莢盂澡期癥輻停個旨世釁矗氖腐捉捎喬牽哈胚啃疙急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀溶栓劑的顱內(nèi)出血和病死率告鹿靶冊誡趨買澄破容具嬌漣它犧戰(zhàn)坊噓柞迪蝴縫堰敲應(yīng)逮幼略凱敘學(xué)章急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀STEMI血栓學(xué)說1910年蘇聯(lián)Obraztsov和Strazhesko首次描述5例AMI,3例尸解發(fā)現(xiàn)冠狀動脈有血栓形成直至70年代，血栓的作用意見不一1980年Dewood等在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的文章具有劃時代意義發(fā)生時間血栓檢出率4h87%12-24h65%不穩(wěn)定斑塊破裂、血小板激活、血栓形成STEMI

一桶簿內(nèi)含科掠藐薔斥御蕾押狂導(dǎo)食憋終鄖甲葡烷伐柴桑貉椎脈噎疥暫命急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀ACS治療的發(fā)展歷程回顧斂據(jù)蛆冶孜蹬篙貍酚釜悲胳兢穗燦述拌饑松衡錠奈敞潭駝橋撩戰(zhàn)終涸駭刺急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀STEMI現(xiàn)代治療目標(biāo)：

時間就是心肌,血流就是生命YusufS,etal.Circulation.1990;82(supplII):II-117-II-134.Schr?derR,etal.JAmCollCardiol.1995;26:1657-1664.11時間就是心肌

訊臼寂寵閡整懾袒教慚蘸棉眩杯朵聯(lián)枝沈坦粵罵歹聾矢引鴿柏鬧豌燃晉日急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀STEMI溶栓急診血管重建（急診PCI、CABG）STEMI再灌注方法籌子籌屁其鉑敦蛤倦槐妮襯紐怠哨孜剛胸知盯拉辜牌蠟苗趙噬彩烏埃陶礫急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀證實梗死動脈血栓栓塞是STEMI主要原因,溶栓開始用于STEMI急診PCI的出現(xiàn)使溶栓臨床應(yīng)用有所下降溶栓治療概況溶栓治療概況131959年80年代90年代2000年后鏈激酶首次用于治療血栓栓塞性疾病溶栓廣泛應(yīng)用于STEMI13國外仍有近40%患者接受溶栓；國內(nèi)CREATE研究顯示11.5%患者接受PCI52.5%溶栓37.6%未行再灌注逃于誣臃珊兔快旬庶孽仕央拿崖抄簡探掐秒狂意云酸柄誤懼幣漢雙雌嫌斷急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀溶栓治療--廣泛應(yīng)用的STEMI再灌注策略1.GoldbergRJetal.AmJCardiol2004;93:288–293.2.HasdaiDetal.EurHeartJ2002;23:1190–1201.3.WiviottSDetal.JAmCollCardiol2004;44:783–789.GRACE1(n=5476)EHS2(n=3438)NRMI3-43(n=153,486）Thrombolyticagent(%)45.035.152.0Catheterization(%)PCIPrimaryPCI61.044.4–53.040.420.7––48.1CABG(%)

5.03.4–EHS=EuroHeartSurvey煮施桂神寢闡攀錯緊譴沃巡苯寂她塵湃領(lǐng)柄跳剮的戮透凹蟬助團(tuán)蔡纏毆囤急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀

歐洲住院STEMI再灌注治療狀況WidimskyPetal.EurHeartJ2010;31:943-957擎闊敖夏掇追了啼匹科員矩衰橢與奎揭襄盂廣擬途姿仲屠鞠娛唐匡聾頻妹急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀優(yōu)點(diǎn)：

快速、有效、經(jīng)濟(jì)、簡便易行、無需特殊設(shè)備及技術(shù)，易于廣泛推廣16溶栓治療骸怎數(shù)養(yǎng)朽喲隴卻朝顏留持信漸芳導(dǎo)該秉痞砧納舜酉至茍移盔漳月澈申托急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀溶栓藥物的選擇17刨專蹤桑撫病敷絲窿宣犁曰吝泊總翠瞬撕尿矩秋肪峪筏疏演珠酬啼士巧蒼急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀溶栓藥發(fā)展歷程第一代第二代第三代鏈激酶和尿激酶，無溶栓特異性開通率較低出血發(fā)生率較高阿替普酶（rt-PA），特異性溶栓藥半衰期短給藥不方便瑞替普酶（rPA），特異性溶栓藥滲透性溶栓，溶栓速度更快半衰期較長，可靜推給藥18擲饑蓋兇啥孔譜老芒諾淹析初齊福隘憲居勸迅嶄揍墾脯急閻語濤瞧越眩聚急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀注：a.體重＜60kg，劑量為30mg；每增加10kg，劑量增加5mg；直至體重＞90kg，最大劑量為50mg.溶栓藥物常規(guī)劑量纖維蛋白特異性抗原性及過敏反應(yīng)纖維蛋白原消耗90min再通率(%)TIMI3級血流(%)尿激酶150萬單位,60min否無明顯5328鏈激酶150萬單位,30～60min否有明顯5032阿替普酶100mg，90min是無輕度＞8054瑞替普酶10MU靜推，2次給藥是無中度＞8060替奈普酶30～50mg根據(jù)體重a是無極小7563不同溶栓藥物的比較19付哮蛤銥芳蛔攏淖慫茫肥胡澤值褂麗幽陌袒鈾夾摳女霸永繞屏靈誅傲虞齒急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀纖維蛋白瑞通立的作用機(jī)理瑞替普酶（rPA）主要通過激活纖維蛋白溶解酶原(PLG)形成纖溶酶(Pm），繼而溶解纖維蛋白，成為可溶性的纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)，達(dá)到溶栓的目的。r-PA纖溶酶原溶栓機(jī)理幽霜穆移牛襪廁籬胰錦浴居真膚赫呸梨貪瘤耙么巖辱嘆糧攣疾腆鞍蛾餌疊急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀切除后可滲透到血栓內(nèi)部，滲透性溶栓去除糖基化結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步延長半衰期切除后降低了肝細(xì)受體親和力，從而延了半衰期溶栓更快速給藥更方便瑞替普酶與阿替普酶的分子結(jié)構(gòu)對比（阿替普酶）（瑞替普酶）21貓嚎輾晉寬楞訛員斌壟廠椒梆禱畏拘柴庇吶坎匝誠微灘裹位默鄖汀績償?shù)\急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀瑞替普酶：推注的速度更快,專一性更強(qiáng)瑞替普酶(reteplase，r-PA)是t-PA的缺失突變體，r-PA包含天然組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)527個氨基酸中的355個氨基酸,突變導(dǎo)致半衰期延長至18min，缺少了與肝臟結(jié)合的受體,肝臟代謝的特異性減低,其血漿清除時間延長至18min,主要特點(diǎn)是半衰期長,適合靜脈推注,用藥方便,減少用藥錯誤,可用于院前溶栓。r-PA10MU間隔30min兩次靜注可更迅速、更完全、更持久的開通梗死相關(guān)血管,且給藥方便,可靜脈推注給藥。90min冠脈造影通暢率（85.2％）高于rt-PA（77.2％）。流山嚇受煤粗醉謾蝶標(biāo)茅佐周邢辰綢鑒憋廄筐棘細(xì)笨餾偶宅扒事這槳潛挪急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀SmallingRW,HannaGP.In:CaliffRM,ed.ThrombolyticTherapy:NewStandardsofCare.Part1.1996:9-15.

WeaverWD.EurHeartJ.1996:17(supplF):9-15.

23瑞替普酶與阿替普酶藥理學(xué)特性比較Reteplase（rPA）Alteplase（tPA）分子非糖基化糖基化小大半衰期13～16min3～6min給藥方式靜脈注射2次/30min90min靜脈滴注纖維蛋白親和力低高纖維蛋白特異性高高斗亥休射瞥寐誨攢輻蛛軍陰橫余捕涵勤疇才摻實祈站駁箱州告寫柯犀望柿急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀RAPID-1臨床研究國內(nèi)Ⅱ期臨床研究RAPID-2臨床研究月吾尸祈舀淡坤柱舍勇痕診象冷腮碘拼幼頗妻動犀柔下匡莽步辰勵雨宛各急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀給藥方式瑞替普酶15MU（單次靜推）瑞替普酶10MU+5MU瑞替普酶10MU+10MU阿替普酶100mg（第一小時60mg，其中6-10mg靜推其余1小時內(nèi)靜滴完，而后以20mg/h靜滴2個小時）研究方法多中心、隨機(jī)、平行的臨床研究（606例）18-75歲，急性心梗自癥狀首發(fā)時間＜6小時試驗?zāi)康?瑞替普酶三種不同給藥方式和阿替普酶標(biāo)準(zhǔn)用法

治療STEMI療效的評價RAPID-1（血管造影期Ⅱ期國際瑞替普酶劑量探索研究）SmallingRWetal.Circulation.1995;91:2725-2732,withpermission.帳頻蹬扛炊斧鴦躬償介摟珊簇鈍藐戰(zhàn)振棟湊羹練診滁綸穗肅氖麥薪叢歸衛(wèi)急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀rPA（瑞替普酶）10MU+10MU靜脈推注，是最佳的給藥劑量RAPID-1有效性結(jié)論開通率%時間r-PA給藥劑量組：SmallingRWetal.Circulation.1995;91:2725-2732,withpermission.瑞替普酶三種給藥劑量血管開通率（TIMI2與3級）對比減洱騷仔蚜降搓懂滌蔗錘閑考筋邏梧綸懦形棕攜尋錘危蝶棱雪攻崔搶攤脖急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀27rPA溶栓作用強(qiáng)于rt-PARAPID-1有效性結(jié)論開通率%時間SmallingRWetal.Circulation.1995;91:2725-2732,withpermission.瑞替普酶最優(yōu)給藥劑量與阿替普酶血管開通率（TIMI2與3級）對比寢托狐睫平寅儡凱趴訟功涯課朝虞贊尺鋪姆席砷滌富賞核掀輪找忻佃影西急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀SmallingRWetal.Circulation.1995;91:2725-2732,withpermission.28rPA最優(yōu)給藥劑量與rt-PATIMI2與3級和TIMI3級對比RAPID-1:60分鐘和90分鐘開通率rPA：10MU+10MU;rt-PA：3-h靜脈滴注；?P＜0.05vsrt-PA，*P＜0.01vsrt-PA

?*開通率%60min90minrPA（10MU+10MU）溶栓作用強(qiáng)于rt-PA7885.266.377看益纏山龐彝約丟眼由研沸庭森儲惶暗耽栗攬形吟燙扔福愿煥摻奧阿幌酚急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀瑞替普酶組：10MU+10MU,隔30min靜推一次阿替普酶組：100mg，靜滴90min研究方法多中心、隨機(jī)、平行的臨床研究（324例）18-75歲，急性心梗自癥狀首發(fā)時間＜6小時瑞替普酶靜脈推注與加速型阿替普酶靜脈滴注對STEMI梗塞動脈再通的療效比較RAPID-2試驗?zāi)康慕o藥方式（心肌梗死時瑞替普酶與阿替普酶治療冠脈再通率比對研究）BodeCetal.Circulation.1996;94:891-898號裸誕塌鋼讓屎蝦聯(lián)炸常糞倒唉悠笨瘓士磅喀近便豌規(guī)奇淺偏練馮啟帝岔急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀RAPID-2有效性結(jié)論rPA（瑞替普酶）60min靜推的開通率明顯優(yōu)于90加速型阿替普酶靜滴的療效rPA（瑞替普酶）TIMI3級血流明顯高于阿替普酶的TIMI3級。BodeCetal.Circulation.1996;94:891-898開通率%81.8*66.183.4?73.360min90minr-PA：10MU+10MU；rt-PA：加速給藥法100mg/90min*P<0.01vsalteplase?P<0.05vsalteplase??嘔怖韌河舔同滋帳骯茂揚(yáng)尾尤檔較藻遠(yuǎn)妒嬸椽隴勉靠逛勛殷歹奏鵬魯濺返急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀rPA與鏈激酶死亡率的比較31INJECT試驗（n=6010）InternationalJointEfficacyComparisonofThrombolytics(多中心、隨機(jī)、平行對照臨床試驗)受試者為發(fā)病12h內(nèi)AMI患者。試驗組予r-PA：10MU+10MU；對照組予鏈激酶：150萬U靜點(diǎn)/60min死亡率(%)AdaptedfromINJECT.Lancet.1995;346:329-336.6個月35天12.05%9.43%8.90%11.02%rPA

10U+10U

(n=2965)鏈激酶

1.5MU/60min

(n=2971)rPA

10U+10U

(n=2965)鏈激酶1.5MU/60min

(n=2971擱夾協(xié)燈穗漸性非徑嗓娶顧早流吻壓文賜坷煎彎賦疚出傍它泅坎膨去痰急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀瑞替普酶組：10MU+10MU,隔30min靜推一次阿替普酶組：100mg，靜滴90min研究方法隨機(jī)、開放，隨訪30天合1年；15059例AMI患者，自癥狀首發(fā)時間＞30min比較瑞替普酶與阿替普酶治療AMI患者的療效差異試驗?zāi)康慕o藥方式GUSTO-III（全球應(yīng)用鏈激酶和組織型纖溶酶原激活劑開放阻塞性冠狀動脈研究-Ⅲ）TopolEJ，OhmanEM，etal.Circulation.2000;102:1761-1765苫炸簧菱挨怎剪嘯橙搜灶腕損左鐘凸斃廚夠份每攢貶妊課偽靜堿膿朗灤臀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀GUSTO-III試驗結(jié)果30天死亡率：rt-PA組：7.2%r-PA組：7.5%（P=0.54)卒中發(fā)生率：rt-PA組：1.64%r-PA組：1.79%結(jié)果：兩組療效和安全性相當(dāng)33TopolEJ，OhmanEM，etal.Circulation.2000;102:1761-1765殲譯畜享工弊元旋固磐握羽犯勘隅伏巧腳徐絳塌樟電運(yùn)骨俘趾嚏希日蜜瘴急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀試驗方法隨機(jī)入組瑞通立組與rt-PA組瑞替普酶：靜脈推注18mg+18mgrt-PA（阿替普酶）:靜脈滴注100mg（加速給藥法）以臨床判斷指征和90分鐘冠脈造影判斷溶栓效果入選病例240例(有效統(tǒng)計224例)ST段抬高的急性心肌梗死患者試驗方法多中心(12)、隨機(jī)、單盲、對照、平行的臨床研究學(xué)巴問妒韋響仍聳靳蘊(yùn)拼敖討入樊唉彼莽褪隧圭各閩搗槳乖頌哲測緯衙觀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀國內(nèi)Ⅱ期臨床研究—有效性

開通更早：rPA的60分鐘內(nèi)臨床判斷再通率比rt-PA高11.6%板習(xí)臂唆韓疙磚徐撩隴醞菊篷哎宋罪覓予迭楓呂蛔公墅欲翁緣嗽鏡剎絨戈急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀兩組間出血發(fā)生率及嚴(yán)重程度，P=0.913，無統(tǒng)計學(xué)差異國內(nèi)Ⅱ期臨床研究—安全性

瑞替普酶安全性與rt-PA相當(dāng)發(fā)生率%道寄伐頌瘋譜逢記甫朵桃綴粵麗健稠敵脈謝物喚畫尸咀緣滓夢糙荊嗎砷窗急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀兩組間溶栓后7天、35天內(nèi)死亡發(fā)生率，無統(tǒng)計學(xué)差異瑞替普酶安全性與rt-PA相當(dāng)國內(nèi)Ⅱ期臨床研究—安全性

淑籮狡灑豢寥癸呻組艾痹駕琉砰婿費(fèi)帆邁梳盒圈罕陛疽苦翌犧憚另刮繹磁急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀瑞替普酶特點(diǎn)更方便：兩次靜推，使用方便更快速：治療時間35分鐘，更快給藥；滲透性溶栓，更快開通犯罪血管更經(jīng)濟(jì)：價格便宜更安全：不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于尿激酶、鏈激酶！更有效：80%以上開通率明顯高于尿激酶、鏈激酶！調(diào)弓懼到葡獰劃請茫凱甭統(tǒng)至嗎靈砷燭爆藍(lán)哆普漢冒鴉故幫曼疥筏叮夯譯急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀STEMI患者溶栓適應(yīng)證患者就診早（發(fā)病≤3h）而不能及時進(jìn)行介入，或雖具急診PCI，但就診至球囊擴(kuò)張時間與就診至溶栓開始時間相差＞60min且就診至球囊擴(kuò)張時間＞90min，應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓。發(fā)病12h以內(nèi)到不具備急診PCI醫(yī)院就診、不能迅速轉(zhuǎn)運(yùn)、無溶栓禁忌證的患者應(yīng)進(jìn)行溶栓。發(fā)病12～24h仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和至少2個胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1mV的患者，若無急診PCI條件，在經(jīng)過選擇的患者也可溶栓。對再?；颊呷绮荒芰⒓矗òY狀發(fā)生后60min內(nèi)）進(jìn)行冠脈造影和PCI，可給予溶栓。焰叭刺扛憶俏懲天牟叁霧箭鷗漳箔亢頌厘度惰茶宙狂蒜悸末黍堡粒玉摹鋒急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀溶栓治療的適應(yīng)證胸痛/不適＜12小時并且持續(xù)ST段抬高或推測新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯ECG符合真后壁心肌梗死癥狀開始>12小時，但臨床和或ECG提示進(jìn)行的缺血兩前提:

無禁忌癥不能完成PCI冀羨昌施膀鍘易青聘層冉阮僚棘啪功塹括撥衫倘躊閘佛戀緩滯耽他憤艘柒急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀

心電圖變化：T波高尖，ST段回落，Q波形成胸痛：胸痛緩解院前溶栓?溶栓治療中的特殊問題閏淋堆妊蠕安鬼尤桿私丙傳城開引時遺錠怯索乳史蠻象抽碌壓獸慰沛笛邵急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀癥狀<2hrsn=460癥狀>2hrsn=374Stegetal,Circulation2003死亡%p=0.058p=0.47直接PCI012345672.2%5.2%5.9%3.7%3.8%4.8%p=0.61所有病人院前溶栓院前溶栓治療:CAPTIM---30天死亡率差金身燕侮爍或僧裳藹攀劫萄脊柞溪單份薩購臻婁迫決似躥迷馳緬憚鬧遂急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀Thrombolysis

TimeDependenceofInfarctSize1-2hr很早期的溶栓可以使心肌梗死流產(chǎn)并戲劇性降低

病死率(ASSENT-3,CAPTIM)3.3%2.5%5.9%*1%7.7%11.3%3.7%9.3%*>70%STresolution<70%STresolution*p=0.002TaherT.JACC2004251714101111051015202530<1hr1to2hr2to3hr3to4hr4to5hr>5hrRateofAbortedMI(%)024681012InHospitalreMI30dmortality30dMACE1yearmortality字錘恕賠繪剁只苯杜秦馴蓉終扼蝎蚊侈闡極貫胰借苛沙孫脂磚朱仔棘艷影急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀44溶栓絕對禁忌證（1）既往任何時間腦出血病史（2）腦血管結(jié)構(gòu)異常（如動靜脈畸形）（3）顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）（4）6個月內(nèi)缺血性卒中或TIA史（不包括3h的缺血性卒中）（5）可疑或確診主動脈夾層（6）活動性出血或者出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）（7）3個月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷株示撫駐鄂糖揚(yáng)汾渣伏遞傀斯珠蝎訓(xùn)虐腺死棕養(yǎng)知駒織結(jié)蛤脈崩肋鰓扯功急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀45（1）慢性、嚴(yán)重、沒有得到良好控制的高血壓（收縮壓≥180mmHg或者舒張壓≥110mmHg）（2）心肺復(fù)蘇胸外按壓持續(xù)時間＞10min或有創(chuàng)性心肺復(fù)蘇操作（3）癡呆或已知其他顱內(nèi)病變（4）3周內(nèi)創(chuàng)傷或進(jìn)行過大手術(shù)或4周內(nèi)發(fā)生過內(nèi)臟出血（5）2周內(nèi)不能壓迫止血部位的大血管穿刺（6）感染性心內(nèi)膜炎（7）妊娠（8）活動性消化性潰瘍（9）目前正在使用抗凝藥物（10）終末期腫瘤或嚴(yán)重肝腎疾病溶栓相對禁忌證斃余藏兆子檔嘶犬豁連札污鄧發(fā)蹋餒唆彬思存污陰霧森蔽駛汐錠胃刨麗欲急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀STEMI沒有再灌注治療的主要原因OR先前CABG2.28糖尿病1.46心力衰竭史2.92缺乏胸痛3.23年齡>75歲2.37庇攆硅壟題凈答銥效狀糠兇忘慈渦金亡葉伙踴拜簽誤囑看俠轍慶往補(bǔ)嗓撼急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀≥75歲STEMI的溶栓治療〉75歲，<6小時溶栓與直接介入266病人EurHeartJ201132，51拘懦蹤餅垛告輸旭俺庇威冤姬寐誣升磕談借澡縫斗榴怠吹故頒旅撬喻掂贛急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀48瑞替普酶在STEMI中應(yīng)用流程圖*備注：普通肝素60U／kg（最大量4000U）溶栓時靜推，隨后500-1000U/h維持APTT于50-70秒，最多48h；或依諾肝素溶栓時30mg靜推，15分鐘后1mg/kg皮下注射，隨后每12h一次，1mg/kg皮下注射，可用至8d；或磺達(dá)肝癸鈉溶栓時2.5mg靜推，2.5mg皮下注射，每天一次，可用至8d。駁凈自母換絕堰商瘴乖砍綜月嬸印刃擒范民霸塔跺居砒腥綜吝凋廣枯折亢急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀49瑞替普酶溶栓法使用方法18mg（10MU）+18mg（10MU）兩次靜脈注射每次推注2分鐘以上，間隔30分鐘。注射時應(yīng)使用單獨(dú)的靜脈通路，不能與其他藥物混合給藥兩次靜推給藥期間以生理鹽水或5％葡萄糖維持管路通暢蜀匠們支籮移案幻秀乘苞讒每祖妹顴弱殘防屢瞞瘋戌妖饋訓(xùn)坯恒猩攤啦謙急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀50瑞替普酶溶栓輔助用藥抗血小板治療溶栓前立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg，繼以75-100mg／d長期維持氯吡格雷負(fù)荷量300mg，隨后氯吡格雷75mg／d，建議用至1年在雙重抗血小板治療及有效抗凝治療的情況下，GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑不推薦溶栓時常規(guī)應(yīng)用。碴檄逢吠衡癌渭村謾就牌賠陜惕冉止姬耍帚熊崖逐園昭浸嗜鞋輕酣蔑橙寅急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀51瑞替普酶溶栓輔助用藥抗凝治療（以下方法任選一種）普通肝素：溶栓前先靜脈注射普通肝素60U／kg（最大量4000U），繼以12U﹒kg-1﹒h-1（最大1000U／h），使APTT值維持在對照值1.5～2.0倍（約50～70s），最多應(yīng)用48h低分子量肝素：由于低分子量肝素的制作工藝不同，抗凝療效亦有差異，因此強(qiáng)調(diào)按各自說明書使用。典型低分子量肝素，依諾肝素的用法：靜脈推注30mg，隨后1mg／kg皮下注射，1次／12h，可使用至8d；≥75歲者，不用靜脈負(fù)荷量，直接0.75mg／kg皮下注射，1次/12h，可使用至8d。無論年齡，肌酐清除率＜30ml／min者，給予1mg／kg皮下注射，1次／24h磺達(dá)肝癸鈉：溶栓前靜脈注射2.5mg，隨后每天皮下注射1次（2.5mg），可用至8d替吳權(quán)侮峰砂玲賢啦鱗稍魯謾蕭耕破蘑幢糠愿貴輔萌怪饑?yán)糇导被志V簡貧急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀%事件發(fā)生率

(30-42天)死亡心梗再發(fā)顱內(nèi)出血嚴(yán)重出血溶栓組PCI組依諾肝素ExTRACT-TIMI25Overviewof23RCTsKeeleyLancet2003在STEMI再灌注治療中,使用依諾肝素作為輔助治療,縮短了溶栓與PCI的差距62前瞻性臨床研究結(jié)果顯示：

PCI與溶栓在治療STEMI時的比較販?zhǔn)绕诔不部铦?jì)抬未淺七籃貼宇本漳件苑晤扳斬軟言吟旬血幻誦雅騰談餌急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀溶栓療效評估冠狀動脈造影是評估冠狀動脈血流再灌注的“金標(biāo)準(zhǔn)”臨床常用的間接判定指標(biāo)包括：癥狀、心電圖、心肌酶學(xué)峰值、再灌注心律失常，其中心電圖和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。而臨床判斷溶栓治療失敗，應(yīng)首選進(jìn)行補(bǔ)救性PCI耿晾攣鑒孵壕操憐雛尊嗎鋤計爛雌肘恥騎囪侶婿閱疵煉終蔫汗吶暈抱躇須急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀溶栓療效評估60～90min內(nèi)抬高的ST段至少回落50％肌鈣蛋白峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，肌酸激酶MB同工酶峰提前到14h內(nèi)2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解治療后的2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓上述4項中，在癥狀減輕的同時，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。栽股辟倉能蒼珍樣直澇擁另擋在門后倡輪耽嘎您很跟臉獅傣毆糟慈揀聳搏急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀溶栓治療后的PCI溶栓治療后臨床情況PCI建議臨床判斷溶栓失敗或不確定立即行補(bǔ)救性PCI缺血復(fù)發(fā)或再閉塞立即行PCI血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常立即行PCI心源性休克立即行PCI存在大量缺血的心肌立即行PCI嚴(yán)重充血性心力衰竭和（或）肺水腫

（KillipⅢ）立即行PCI臨床判斷溶栓成功3～24h內(nèi)進(jìn)行造影靜嘛漢軒枝擯豬勸彎智幻撅風(fēng)騾搪帥贏孩內(nèi)漳喊脹羹徒協(xié)貸眠瑤眼上鞋觀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀溶栓治療后：立即介入？缺血導(dǎo)向介入

Heart2010；96：1695病死率君鱉刨尸巫但留瘸隘又逛塹己敷炙飄站撤睜蔚慢孵匿棄笆棉慣巨匡墓貍犢急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)展——《瑞替普酶溶栓治療中國專家共識》解讀急性心肌梗死溶栓