“醫(yī)療質量安全年”活動實施方案

“醫(yī)療質量安全年”活動實施方案為進一步加強醫(yī)院管理，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療平安，經(jīng)醫(yī)院討論打算，2024年在全院開展以改善服務質量，確保醫(yī)療平安為主題的醫(yī)療質量平安年活動，現(xiàn)就有關事項通知如下，請仔細抓好落實。一、指導思想以十八大精神為指導，以改善服務質量，確保醫(yī)療平安為主題，貫徹落實《二級綜合醫(yī)院評審標準（2024版）實施細則》，堅持以人為本、以病人為中心，為群眾供應平安、有效、便利、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。進一步加強醫(yī)院內涵建設和內部管理，提高醫(yī)療服務質量，保障人民群眾健康和生命平安，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康進展。二、活動范圍全院各臨床、醫(yī)技、職能科室。三、活動目標通過開展醫(yī)療質量平安年活動，達到規(guī)范醫(yī)療行為，改進醫(yī)療服務，提高醫(yī)療質量，強化平安意識，構建和諧醫(yī)患關系，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生，全面促進醫(yī)院可持續(xù)進展目標。四、組織領導為扎實開展醫(yī)療質量平安年活動，醫(yī)院成立醫(yī)療質量平安年活動領導小組：組長：成員：辦公室設在醫(yī)務處，辦公室主任各科要進一步落實工作措施，明確工作目標，分階段、有重點地開展工作，并做好各階段的閱歷總結，建立健全長效機制，堅固樹立以病人為中心的服務理念，結合各科室實際，創(chuàng)新機制，創(chuàng)新方法，全面規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。五、活動主要內容（一）依法執(zhí)業(yè)，強化有關醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)的執(zhí)行力度。嚴格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《獻血法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》等相關法律法規(guī)、規(guī)范。加強相關法律學問的宣揚和培訓，做到嚴格依法執(zhí)業(yè)，杜絕超范圍執(zhí)業(yè)，仔細履行醫(yī)療事故和重大醫(yī)療過失行為報告制度，嚴格各個崗位平安生產(chǎn)操作規(guī)程，從而使全院干部職工從思想上熟悉平安醫(yī)療、平安生產(chǎn)的重要性，在行動上聽從平安管理，參加平安管理。各科室針對實際狀況，查擺不足，分析緣由，制定落實整改措施，消退各科擔心全因素，切實履行崗位責任制，以保證患者平安、員工平安、醫(yī)院平安。（二）嚴格基礎質量和環(huán)節(jié)質量管理，合理用藥，保證醫(yī)療質量和平安。提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療平安，保證和鞏固基礎醫(yī)療和護理質量，提高醫(yī)療服務的平安性和有效性。強化三基三嚴訓練，不斷增加醫(yī)務人員的綜合素養(yǎng)。狠抓門診、病房、藥事、急診急救、護理、臨床用血、試驗室質控、院內感染等重點科室、重點環(huán)節(jié)的管理。建立健全規(guī)章制度，仔細執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療平安的核心制度，遵守診療護理常規(guī)及操作規(guī)程，有效防范、掌握醫(yī)療風險，準時發(fā)覺醫(yī)療質量和平安隱患。執(zhí)行《處方管理方法（試行）》，加強處方規(guī)范化管理，完善處方點評工作，通報不合理處方。合理檢查，掌握不必要的大型醫(yī)療設備檢查。合理用藥，執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應用實施細則，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。落實《醫(yī)療機構臨床試驗室管理方法》，執(zhí)行醫(yī)院臨床試驗室管理，仔細開展臨床試驗室室內質量掌握，參與臨床試驗室室間質量評價，提高臨床檢驗水平。提高急診急救力量，急救設備設施齊備、完好，醫(yī)務人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，急診會診快速到位，急診、入院、手術綠色通道暢通。加強臨床科學合理用血管理，確保用血平安。(三)改進服務流程，改善就診環(huán)境，便利病人就醫(yī)。優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)，合理布局，提高掛號、收費、取藥等窗口人員工作效率，縮短患者等候時間?？剖?、服務標識規(guī)范、清晰、醒目、易懂。為患者供應清潔、舒適、溫馨、私密性良好的診療環(huán)境。擴大便民服務范圍，落實便民服務措施，門診供應導診詢問服務，社區(qū)門診免費測血壓，為患者候診供應候診椅、飲水、輪椅、電話等設施。（四）提高服務意識，改善服務態(tài)度，增進醫(yī)患溝通，轉變服務理念，注意誠信服務，構建和諧的醫(yī)患關系，為病人供應溫馨、細心、愛心、急躁的服務。加強全員教育培訓，端正服務態(tài)度，規(guī)范服務用語，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。維護患者合法權益，充分敬重患者知情同意權和選擇權。建立醫(yī)患溝通制度，增加醫(yī)患感情溝通，規(guī)范醫(yī)患溝通內容、形式，溝通用語通俗、易懂，增加溝通效果。持續(xù)開展優(yōu)質護理服務示范工程，擴大示范病區(qū)（科室），為患者供應更全面、更有效、舒適溫馨的護理服務。完善患者投訴調查處理制度，公布投訴電話、信箱，準時受理、處置患者投訴。實行多種方式，收集患者看法，準時改進工作。利用多種形式公示醫(yī)療服務相關信息，如醫(yī)療服務項目、服務流程、醫(yī)療費用、投訴及處理等。（五）加強后勤管理工作，增加服務意識，提高辦事效率。加強對配送中心管理工作，科學規(guī)范固定資產(chǎn)及耗材管理。加強醫(yī)院基建管理工作，不斷改善病人就診住院環(huán)境。加強醫(yī)院信息化建設，以此提高醫(yī)療質量、工作效率及醫(yī)院管理的科學化。六、實施步驟（一）動員部署階段（2024年2月上旬）。醫(yī)院制定相應的方案，通過召開職能部門、科室主任會議以及通過醫(yī)院OA系統(tǒng)下發(fā)活動方案的形式進行全面、深化動員和部署，形成人人參與培訓與學習，人人重視優(yōu)質服務、醫(yī)療質量與平安，人人參加持續(xù)改進活動的良好氛圍，通過各種形式廣泛宣揚開展醫(yī)療質量平安年活動的重要性及對醫(yī)院可持續(xù)性進展的意義，保證醫(yī)療質量平安年活動的有序進行。（二）組織實施階段（2024年2月－11月）。各部門各科室根據(jù)方案和活動要求仔細組織實施，提高醫(yī)院醫(yī)療服務的平安性和有效性。對本部門科室的活動開展狀況進行日常檢查和不定期抽查，發(fā)覺問題準時整改，通過有效途徑切實解決醫(yī)療服務、醫(yī)院管理和醫(yī)療質量方面的突出問題。醫(yī)院將開展一系列的專項活動推動活動深化開展，并對各部門、各科室的活動開展狀況進行指導、督查和評價，并將檢查狀況予以公示。專項活動詳細支配如下。1、醫(yī)療平安警示教育活動（2024年2月）（1）組織召開全院醫(yī)療平安與質量大會，剖析典型案例，分析現(xiàn)實不足。（2）各科室、部門組織人員在2月15日前寫出參與全院醫(yī)療質量與平安大會的感想，并上報到醫(yī)院辦公室。醫(yī)院辦公室將從中選擇優(yōu)秀稿件在醫(yī)院OA辦公網(wǎng)內全文公布。2、主動報告不良大事活動（2024年3月上旬）各科室組織學習醫(yī)療平安不良大事有關概念，制定不良大事上報制度及流程，并做到人人知曉，建立新型醫(yī)療平安文化，主動上報醫(yī)療平安不良大事。不良大事統(tǒng)一上報醫(yī)療平安辦公室。3、各科室自查、整改提高活動（2024年3月中旬至11月）（1）全面深化開展自查自糾活動，要求各科室組織召開科室內部會議，參會人員坦誠面對，仔細預備，樂觀發(fā)言，爭取做到問題找得出、找得準，重點查找出本科室的薄弱環(huán)節(jié)和存在的突出問題并提出整改措施。全體員工對醫(yī)院平安環(huán)境、存在平安隱患等方面提出建議，并以書面形式上報醫(yī)療平安辦公室。（2）自查內容重點包括醫(yī)療核心制度、護理核心制度落實狀況；交接班制度和查對制度實施狀況；臨床危險值制度落實狀況；急危重癥病人搶救數(shù)量級轉歸狀況；當月接診人次；是否有潛在醫(yī)療糾紛狀況；出院病人狀況、回訪狀況；急救物品配備使用狀況；藥物效期狀況；科室內關鍵部位監(jiān)控錄像設施運行狀況；電冰箱、插座等物品的使用年限及運行狀況；其他潛在醫(yī)療平安隱患狀況。（3）各科室針對醫(yī)療質量平安、科室管理中存在的問題，要進一步修訂完善規(guī)章制度、診療規(guī)范、工作程序和服務流程，確保醫(yī)療質量持續(xù)改進，確保全院醫(yī)療平安。4、優(yōu)質服務活動階段（2024年3月下旬-11月）。（1）開展關愛總動員活動（2024年3月下旬-11月）開展以關愛服務為主題的關愛總動員活動，從微小之處入手，用人性化服務制造醫(yī)患和諧的支點，做到服務在細處，幫人在急處，關愛在實處。開展關愛五個一服務行動：對病人以一個笑臉相迎；見到病人問一聲您好，有什么需要幫忙嗎？；未能準時關心病人時，說一聲對不起，我們將盡快為您解決；送病人一張科室通訊錄，供平常詢問聯(lián)系時使用；給病人一份調查表，關心醫(yī)院改進工作。宣揚口號：關愛服務，一心一意為病人、求真務實，踏踏實實盡職責。要求各科室人員在晨會上組織學習關愛總動員活動的宣揚口號及服務行動內容。由科主任親自抓，層層抓落實，將服務行動落實到日常工作中去。（2）社區(qū)義診活動（2024年6月-7月）每月第一個周六上午，由院辦、醫(yī)務處聯(lián)合組織選派相關專家、有關人員到我院各社區(qū)開展義診活動，為社區(qū)老百姓供應優(yōu)質的醫(yī)療詢問、建議及診療服務。義診結束后，由各社區(qū)負責人在義診結束后3日內將本社區(qū)義診活動總結狀況上交醫(yī)院辦公室。（3）掌握關鍵時段保平安活動（2024年3月-11月）加強節(jié)假日值班帶班，節(jié)假日必需有院級領導和中層管理干部在崗帶班。節(jié)假日必需有科主任（副主任）或副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房。加強夜間值班和巡查。嚴格落實行政總值班制度。樂觀應對就診高峰。門診部準時協(xié)調收款、藥劑、特檢等部門增加服務窗口。落實重要時段、重要節(jié)點的彈性排班和機動排班，以確保足夠人力應對突發(fā)大事。（4）緊盯關鍵人員保平安活動（2024年3月-11月）嚴禁無資質醫(yī)、護、藥、技等衛(wèi)生技術人員獨立開展診療活動。強化急危重癥患者的管理。規(guī)范診療程序，嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度、會診制度，準時向其家屬告知病情及預后，充分敬重患者和家屬的知情權、選擇權。對存在猝死風險的患者，優(yōu)先供應重癥監(jiān)護設施，優(yōu)先支配正式床位。對于的確危重、不相宜在我院連續(xù)接受治療者，要準時、堅決地轉診。加強和投訴患者及家屬、有糾紛苗頭患者及家屬的溝通，準時化解沖突和摩擦。高度重視診療費用急劇增加和醫(yī)療費用較大患者及家屬的反應。要準時向患者及其家屬解釋醫(yī)藥費用狀況，做到合理掌握費用。5、強化內涵建設，提高醫(yī)療質量、平安、技術水平活動（2024年3月-11月）。（1）多部門聯(lián)合進行醫(yī)療質量與平安檢查（每季度最終一周）由醫(yī)務處、護理部、醫(yī)院感染管理科、門診部、醫(yī)療保險管理辦公室等多部門聯(lián)合對醫(yī)院本部及各社區(qū)進行醫(yī)療質量與平安檢查。檢查重點圍圍著十四項醫(yī)療核心制度、醫(yī)療操作規(guī)程、醫(yī)保政策、醫(yī)院感染監(jiān)測等內容開展工作。各檢查小組寫出書面檢查狀況，由醫(yī)務處統(tǒng)一匯總，形成《青島高校醫(yī)學院松山醫(yī)院季度醫(yī)療質量與平安檢查簡報》。（2）落實患者十大平安目標活動（2024年3月-4月）要求各科室將《患者十大平安目標》上墻懸掛；并要求全部工作人員熟知《患者十大平安目標》；各科室有針對保證《患者十大平安目標》的措施。（3）技術大比武活動（2024年4月-10月）4月中旬，由醫(yī)務處、人事科組織開展全院臨床醫(yī)生病歷書寫比賽活動。根據(jù)《2024版山東省病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2024年版）的要求現(xiàn)場書寫病歷（住院病歷、居家護理病歷）。由病歷評比委員會評比出一、二、三等獎，并頒發(fā)相應的證書。5月上旬，由護理部、人事科組織開展全院臨床護理人員慶祝5.12國際護士節(jié)系列活動。5月下旬，由醫(yī)務處、護理部、人事科聯(lián)合組織三基三嚴考核活動。6月中旬，由醫(yī)務處、醫(yī)院感染管理科、人事科、藥劑科、輸血科聯(lián)合組織開展臨床合理用血、醫(yī)院感染管理與掌握、臨床合理用藥學問競賽。分為醫(yī)生組、護理組、醫(yī)技組。由醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會評比出一、二、三等獎，并頒發(fā)相應的證書。10月中下旬，由醫(yī)務處、護理部、人事科聯(lián)合組織心肺復蘇等基本急救技能培訓與考核。（4）法律、法規(guī)培訓活動由醫(yī)務處、醫(yī)院感染管理科、藥劑科、人事科聯(lián)合制定培訓方案，每月開展2-3次不同主題的法律法規(guī)培訓活動，并進行現(xiàn)場考核。（5）醫(yī)院感染管理與掌握活動（2024年7月-8月）制定院感的各項工作流程，每項工作根據(jù)流程進行。樂觀開展手衛(wèi)生行動，監(jiān)督手衛(wèi)生規(guī)范的執(zhí)行狀況，每月督導各科室的手衛(wèi)生，規(guī)范洗手。不定期加強職業(yè)平安防護學問培訓與督導，避開和削減職業(yè)暴露的發(fā)生。對重點科室，口腔科、手術室、供應室存在的平安隱患制定對策及防范措施。不定期監(jiān)督各科室的消毒隔離工作。（6）檢驗檢查室平安、臨床平安用血活動（2024年3月、10月）重點開展全院臨床輸血學問培訓工作，主要內容包括輸血適應征、輸血前檢查、輸血反應、輸血過程質量掌握和留意事項、輸血后評價等方面。同時加強針對檢驗科、護理人員如何進行合格標本采集的培訓。參與省臨檢中心的質量掌握評價活動。開展檢驗人員服務承諾活動，公布在OA網(wǎng)接受監(jiān)督。實施缺陷放大鏡活動，檢驗質量小組成員負責查找、記錄日常工作中從檢驗申請到檢驗過程再到報告發(fā)出全過程的缺陷和不足，準時整改并在每周例會進行分析。（7）合理用藥、平安用藥活動（2024年4月、11月）開展合理用藥宣揚月活動，要求全院醫(yī)務人員仔細學習合理用藥的相關學問和規(guī)定，樂觀參加宣揚月活動，提高合理用藥、平安用藥的意識。開展專項規(guī)整醫(yī)院藥劑科和社區(qū)藥房的相像藥品和高危藥品活動。每月檢查督導醫(yī)院藥劑科和各社區(qū)藥房的用藥平安。每月統(tǒng)計處方的合理用藥性及分析，并在醫(yī)院OA辦公網(wǎng)內公示。重新修訂醫(yī)院《基本用藥名目》和《醫(yī)院處方集》。做好藥品使用過程的平安性監(jiān)測，加強藥品不良反應的監(jiān)測和報告，準時公布本院藥品不良反應重點監(jiān)測品種名目。組織對藥學、醫(yī)護人員進行藥品不良反應相關學問的培訓教育，通過制度、考核等措施鼓舞進行藥品不良大事的報告。做好對臨床平安合理用藥警戒工作，專人每天收集權威部門發(fā)布的藥品不良反應信息和重大藥害大事的狀況，準時通過院內網(wǎng)發(fā)布以警示臨床平安合理用藥。進一步建立、健全藥品調劑管理、藥庫管理、臨床藥物使用與管理、藥物評價與促進合理用藥管理、藥學信息管理等各項規(guī)章制度。做好在院藥品的定期養(yǎng)護管理，嚴防藥品過期、變質。（8）護理平安活動進一步貫徹落實《護士條例》。建立健全護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和護理服務規(guī)范、標準，建立護士崗位責任制，規(guī)范護士的執(zhí)業(yè)行為。無執(zhí)業(yè)證書的護理人員不能獨立上崗，保障患者平安。加強護理工作，落實基礎護理，改善護理服務，提高護理質量。細化分級護理的服務內涵、服務項目，并納入院務公開，向患者和社會公布。扎實開展優(yōu)質護理服務示范工程活動，特殊是建立護士績效考核制度，臨床護士護理患者實行責任制，醫(yī)院臨床一線護士占護士總數(shù)的比例不低于95%，依據(jù)臨床護理工作量合理調配護士人力，，保障護理平安。（9）開展讀書報告會活動（2024年9月）由醫(yī)務處、人事科組織全院臨床醫(yī)生開展讀書報告會活動。講課內容以常見病為主，新業(yè)務、新技術進展為補充。要求臨床各專業(yè)醫(yī)生均參與，輪番進行，每周六上午進行。并評比出一、二、三等獎，賜予嘉獎。（10）社區(qū)服務活動各社區(qū)主任在每月5日前將本社區(qū)上一月份的病人診治狀況、收入狀況、居家護理狀況、門診大病統(tǒng)籌金及個人門診統(tǒng)籌基金使用狀況、用藥配置狀況、老年查體狀況、運行過程中發(fā)覺的問題等內容予以總結，并上報醫(yī)療保險辦公室、分管院長、院長。（11）醫(yī)療保險基金平安使用活動每季度進行醫(yī)保業(yè)務培訓，落實各項醫(yī)保管理政策；嚴格掌握醫(yī)保住院統(tǒng)籌金的超支，每周二次將各科室住院統(tǒng)籌金完成狀況進行通報；按我市醫(yī)保檢查標準，每月對醫(yī)保住院管理、門診大病管理和離休干部管理進行自查，并將檢查結果在我院OA系統(tǒng)中公示；嚴格執(zhí)行醫(yī)保三個名