抗凝劑皮下注射護理規(guī)范的循證實踐

抗凝劑皮下(Xia)注射護理規(guī)范的循證實踐

神經(jīng)內(nèi)科：湯宇飛

第一頁，共三十三頁。探討目的、方法(Fa)、結果目的:探討抗凝劑皮下注射護理規(guī)范及其效果評價。方法：運用循證方法得出證據(jù)形成建議，制訂抗凝劑皮下注射標準、用藥規(guī)范、定位卡和宣教卡，規(guī)范護理，并對護理人員進行培訓，設計患者資料表、患者問卷和護士問卷對患者和護士進行調(diào)查，并用抗凝劑皮下注射不良反應率、患者對抗凝劑皮下注射知識的知曉率和護士對抗凝劑皮下注射規(guī)范護理的掌握率進行效果評價。結果：措施實施后抗凝劑皮下注射不良反應率明顯下降，患者知曉率明顯提高。護士掌握率明顯高于培訓前，差異有統(tǒng)計學意義或結論應用循證實踐規(guī)范抗凝劑皮下注射護理，可改善護理質(zhì)量，保證藥物療效。促進醫(yī)療安全。第二頁，共三十三頁?？鼓齽┢は伦⑸涞?De)適應癥靜脈血栓栓塞癥（VTE）系骨科、冠脈支架植入、心臟外科等術后常見并發(fā)癥?？鼓齽┢は伦⑸涫悄壳邦A防ＶＴＥ發(fā)生的主要手段之一。第三頁，共三十三頁。方法(Fa):1.問題確立目前臨床上使用抗凝劑皮下注射的?？戚^多，不同?？频淖o士對抗凝劑皮下注射有著不同的理解。萬方數(shù)據(jù)和操作方法，在注射部位、穿刺角度、注射前是否需要排氣和抽回血、推注藥液速度、拔針后是否需要按壓、注射點及按壓時長等很多操作細節(jié)上存在爭議。在藥物保存、用藥時間點、用藥后的觀察點、不能同時使用的藥物和患者的宣教內(nèi)容等方面也缺乏關注和規(guī)范。第四頁，共三十三頁。PICO工具描(Miao)述問題Ｐ：表示問題針對的對象：接受抗凝劑皮下注射治療的患者Ｉ：表示干預措施：建立并實施新的抗凝劑皮下注射操作標準、用藥規(guī)范以及宣教卡。Ｃ：表示相比干預措施的對照組：護士根據(jù)藥物說明書、各護理單元的學習與個人理解而成的抗凝劑皮下注射護理。０：表示預期結果：抗凝劑皮下注射法的操作合格率：患者皮下出血、硬結的發(fā)生率：護士對抗凝劑皮下注射護理規(guī)范的掌握率：患者、家屬對抗凝劑皮下注射護理的知曉率。第五頁，共三十三頁。方法(Fa)：2.證據(jù)綜合根據(jù)ＰＩＣ０所列的循證問題，選擇數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)、維普、萬方進行檢索。檢索主題詞為：抗凝，注射，護理，方法，禁忌，監(jiān)測，保存。初步檢索得到相關文獻２１７３篇．閱讀文章和摘要后，最終納入文獻６５篇，其中中文文獻５２篇．英文文獻１３篇。包括實驗研究／ｍｅｔａ分析１３篇，類實驗研究１３篇，非實驗研究／質(zhì)性研究６篇，系統(tǒng)評價／臨床實踐指南８篇，組織經(jīng)驗／專家意見／個案研究／文獻綜述２５篇。第六頁，共三十三頁。方法:3.轉(zhuǎn)譯(Yi)評鑒，文獻質(zhì)量評價和證據(jù)級別評定1、采用ＪｏｈｎｓＨｏｐｋｉｎｓ醫(yī)院循證實踐項目管理工具中的科研證據(jù)評價表和ＥＢＰ非科研證據(jù)評價表對文獻進行質(zhì)量評價和證據(jù)級別評定。2、將循證小組成員分成２個中文文獻組，每組負責２６篇文獻；２個英文文獻組，每組負責６～７篇文獻。每組２～３人，每人對每一篇文獻進行獨立評價。各自完成文獻質(zhì)量評價和證據(jù)級別評定后在小組內(nèi)再進行交叉核對，如有分歧或疑問則交至循證小組討論協(xié)商判定。第七頁，共三十三頁。方法：3.形(Xing)成建議根據(jù)證據(jù)級別做出總結，并基于證據(jù)的推薦強度．與護理人員的臨床專業(yè)經(jīng)驗以及患者的需求和愿望相結合，形成最終建議。（１）注射部位選擇腹部，有規(guī)律地輪換（ＩB證據(jù)）多篇文獻提出有規(guī)律地更換腹部注射部位，能明顯減少出血。建議注射部位為臍周左右10CM，上下5CM，避開臍周ｌ～２CM，每針間隔2CM皮下注射。第八頁，共三十三頁。腹(Fu)部注射面積大皮下脂肪多毛細血管相對少皮下溫度恒定藥物吸收快不受運動的影響第九頁，共三十三頁。方法(Fa)：3.形成建議（２）注射前不排氣（ＶＢ級證據(jù)）臨床上使用的抗凝劑多為預灌針劑，注射時不必排氣，針筒內(nèi)有0.1ML的空氣，注射時將針頭朝下?？諝鈴椫了幰荷戏剑⑸渫戤呍摽諝庹锰畛溆卺樔轭^處，使得針筒內(nèi)無藥液殘留，保證了劑量的準確，又避免了針尖上藥液對局部皮膚的刺激，可減少局部淤血。

第十頁，共三十三頁。方(Fang)法：3.形成建議（３）穿刺角度：用左手拇指、示指以5cm～6cm提捏皮膚垂直進針（ＩＢ級證據(jù)）左手拇、示指捏起腹壁皮膚使之形成一凸起皺褶，垂直進針皮下注射抗凝劑，可減少不良反應的發(fā)生。

第十一頁，共三十三頁。注射(She)方法平臥屈膝位、坐位消毒局部皮膚囑患者提起腹壁皮膚形成皺褶垂直角度拔出針帽注射前按摩局部皮膚2min,至皮膚發(fā)紅

第十二頁，共三十三頁。方法：3.形(Xing)成建議（４）注射前不抽回血（ＩＢ級證據(jù)).2011年出版的中國糖尿病患者胰島素使用教育規(guī)范，胰島素腹部皮下注射技術中沒有“抽回血”的步驟”.臨床操作時左手全程提捏皮膚，右手垂直進針（握筆式），很難抽回血。（５）注射速度采用１０ｓ持續(xù)注射后等待１０ｓ再拔針（ⅡＢ級證據(jù)）注射過程中使用推注時間為１０ｓ，然后停留10ｓ的方法可明顯減少注射部位皮下出血發(fā)生率和出血面積。

第十三頁，共三十三頁。速(Su)度10S持續(xù)注射后再等待10S（ⅡB級證據(jù)）過快——刺激局部毛細血管引起出血過緩——針尖長時間留在皮下、藥物的刺激,加重局部疼痛、痙攣[5]AkpinarRB,CelebiogluA.Effectofinjectiondurationonbruisingassociatedwithsubcutaneousheparin:aquasi-experimentalwith-subjectdesign[J].InternationalJournalofNusringStudies,2008,45(6):812-817.第十四頁，共三十三頁。方(Fang)法：3.形成建議（６）注射后無需按壓（ⅡＢ級證據(jù)）.對于注射后局部是否要按壓，按壓時間的長短爭議較大。研究也較多。拔針后用棉簽按壓，增加了藥物對注射局部的刺激和擠壓，如用力較大．易引起毛細血管壁破裂出血，形成局部淤血。注射時捏起皮膚成皺褶，以使毛細血管彎曲，不易受到破壞。且垂直進針可減少組織損傷，再加上一次性預灌針劑的針頭很細．拔針后不會引起皮膚表面出血，故無需按壓。研究發(fā)現(xiàn)，局部壓迫３ｍｉｎ可以有效降低皮下出血發(fā)生率及較大面積出血率。又有研究表明，局部按壓時間大于或等于１０ｍｉｎ為減少皮下出血及淤血的最佳時問，但又文章也指出，壓迫時間長會使護士的執(zhí)行率低，指導患者或家屬自己按壓，力度很難掌，甚至造成相反的結果。有報道按壓時間越長（３～５ｍｉｎ），出血的發(fā)生率有下降的趨勢，但這增加了護士的無效工作時間，又由于護士往往指導患者或家屬自己按壓，由于壓迫力度、時間很難掌握，反而易造成相反的結果。第十五頁，共三十三頁。注射(She)方法注射畢停留10s

?拔針后常規(guī)不按壓（如有出血和水腫，建議按壓5分鐘）力度以皮膚下陷1cm為度用棉簽輕按穿刺處，垂直拔出注射器，保持手推注射器。第十六頁，共三十三頁。方(Fang)法：3.形成建議（７）避免皮下出血硬結，禁忌熱敷，避免藥物注入肌肉層（ＩＢ級證據(jù)）文獻中指出，注射后禁忌熱敷、理療或用力在注射處按揉，以免引起毛細血管破裂出血。瘀斑的發(fā)生與藥物注入肌肉層直接相關。為了避免瘀班發(fā)生，必須在注射時提起局部皮膚，使之形成一皺褶．且在注射全過程中保持皮膚皺褶，針頭必須垂直進入皮下組織，避免進入肌肉層。

（８）用藥時間為術前12ｈ內(nèi)停用，術后12—24ｈ給藥或術后４～６ｈ給常規(guī)劑量的一半（ⅣＢ級證據(jù)）。中華醫(yī)學會骨科學分會的多位專家在2009年推出了中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南，詳細、明確地規(guī)范了術前、術后使用抗凝劑的時間點。第十七頁，共三十三頁。方法：4.整(Zheng)合實踐綜合以上的建議，制訂了抗凝劑皮下注射的操作標準及相應的操作視頻，以及用藥規(guī)范和患者宣教卡．（1）設計皮下注射抗凝劑腹部定位卡：設計的皮下注射抗凝劑腹部定位卡（專利號：ＺＬ２０１２２０５８２２４７．５）大小剛好是抗凝劑皮下注射的精確腹部位置：臍周２ｃｍ外（中間大孔），上下５ｃｍ內(nèi)，左右１０ｃｍ內(nèi)。提醒護士在有效部位注射。護士因輪班或工作忙不易記住上一次注射的位置．很多患者也容易遺忘上一次注射的位置，易造成兩次注射間隔太近，或在同一部位注射。按數(shù)字從小到大，每次注射去掉一個數(shù)字．能有效保證兩次注射點間隔２ｃｍ以上，并有規(guī)律地進行輪換。定位卡交給患者，每次皮下注射時用，能讓患者關注抗凝劑注射的相關問題，也能督促護士按規(guī)范執(zhí)行操作

第十八頁，共三十三頁。定位(Wei)卡專利號：ZL201220582247.5第十九頁，共三十三頁。方法(Fa)：4.整合實踐（2）規(guī)范抗凝劑皮下注射操作標準：注射方法：全部使用預灌抗凝針劑，不排氣，氣泡在上（如打半量，藥液預先排除），選擇好注射部位，消毒皮膚，左手提捏皮膚形成皺褶，右手呈握筆式握住抗凝針劑．針尖朝下?？焖俅怪贝倘肫は?，不抽回血，右手拇指按壓抗凝針劑頂端，緩慢推注藥液10s，停留10s拔針，不按壓。

注射注意事項：提捏皮膚使用示指及拇指，注射全程保持皮膚皺褶，注射深度應根據(jù)患者的個體差異決定；拔針后常規(guī)不按壓，如有出血和水腫，建議按壓3-5min；注射后禁熱敷、按摩；患者腹部系皮帶、褲帶處不予注射。第二十頁，共三十三頁。方(Fang)法：4.整合實踐（3）制作患者宣教卡：提醒患者關注到下列情況要及時告知醫(yī)護人牙齦出血、大小便出血、腹部注射部位出現(xiàn)硬結、瘀斑、疼痛；局部或全身有過敏反應，如皮疹、發(fā)熱、發(fā)冷、頭暈、胸悶等。囑患者如果腹部注射部位出現(xiàn)硬結、瘀斑。禁忌熱敷、理療或用力在注射處按揉，以免引起毛細血管破裂出血；皮帶、褲帶不能扎得過緊。(4)制訂抗凝劑皮下注射護理規(guī)范：患者第一次注射抗凝劑時，主管護士必須給予患者宣教卡，對使用抗凝劑的原因、重要性、注射后的注意事項進行宣教并反問，確?；颊咧獣钥鼓齽┢は伦⑸湎嚓P內(nèi)容并能配合執(zhí)行；每次注射前護士必須使用腹部定位卡，幫助找到合適的注射點。避免在同個點注射或間隔小于2cm，減少瘀斑和皮下出血的發(fā)生。同時把抗凝劑皮下注射的操作標準和用藥規(guī)范列為全院性制度，作為各?？票仨氄莆盏闹R和業(yè)務考核的重點之一。第二十一頁，共三十三頁。方法：4.整合實(Shi)踐（5）培訓護士：通過對護士進行培訓，解讀用藥規(guī)范與患者宣教卡、觀看并演示操作標準，由各護理單元的帶教護士進行操作考核。保證抗凝劑皮下注射操作100%合格（９０分以上）。

第二十二頁，共三十三頁。方法(Fa)：5.效果評價（1）患者基本資料：研究對象分為兩組，即培訓前抗凝劑皮下注射組收集119例病例，男70例，女49例；年齡（61.1±16.8）歲；培訓后抗凝劑皮下注射組收集104例病例，男60例，女44例；年齡（61.2±14.2）歲。培訓前后接受抗凝劑皮下注射的兩組患者年齡、性別、血小板計數(shù)差異無統(tǒng)計學意義。（2）資料收集

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自行設計患者資料收集表、患者問卷和護士問卷，干預前后對患者和護士分別進行調(diào)查、訪談與考核?；颊哔Y料收集表包括基本信息（姓名、住院號、年齡、診斷與治療）、抗凝劑名稱、開始皮下注射時間與結束時間、瘀斑與硬結的大小與部位等?；颊叩谝淮慰鼓齽┢は伦⑸?8ｈ后，循證小組成員每天觀察患者注射部位有無瘀斑、硬結，用直尺測量瘀斑和皮下硬結的范圍，直徑小于或等于1mm為陰，直至停止抗凝劑皮下注射后48ｈ。患者問卷表，包括病歷上查詢的患者資料（姓名、住院號、年齡、診斷與治療）與訪談患者資料（患者對抗凝劑皮下注射的知曉情況）?；颊呓邮芸鼓齽┢は伦⑸涞?～5ｄ，循證小組成員對患者進行訪談。護士問卷，包括抗凝劑皮下注射操作標準與護理規(guī)范。循證小組成員和護士長對全科室護士進行考核。第二十三頁，共三十三頁。方(Fang)法：5.效果評價（3）評價指標:統(tǒng)計抗凝劑皮下注射不良反應發(fā)生率、患者對抗凝劑皮下注射知識的知曉率和護士對抗凝劑皮下注射規(guī)范護理的掌握率。第二十四頁，共三十三頁。結果：1.抗凝劑皮下注射不良反應發(fā)(Fa)率培訓后接受抗凝劑皮下注射患者的瘀斑發(fā)生率明顯低于培訓前患者，差異有統(tǒng)計學意義（Ｐ＜0.05）．但兩組的硬結發(fā)生率和瘀斑和硬結同時發(fā)生率無明顯差異。第二十五頁，共三十三頁。結果：2.患者對抗凝劑皮(Pi)下注射知識的知曉率培訓后患者對于抗凝劑皮下注射的使用原因、重要性和注意事項的知曉率均明顯高于培訓前，差異有統(tǒng)計學意義（Ｐ＜0.01）。

第二十六頁，共三十三頁。結果：3.護士對抗凝劑皮下注(Zhu)射規(guī)范護理的掌握情況培訓后護士的回答準確率≥80%的人數(shù)為57名．占67.86％，而培訓前無一名護士回答準確率≥８０％，差異有統(tǒng)計學意義（Ｐ＜０．０１）。第二十七頁，共三十三頁。討論：1.抗凝劑皮下注射護理規(guī)范的循證實踐能提(Ti)高患者的護理質(zhì)量ＶＴＥ的預防愈來愈重視．皮下注射抗凝劑的使用也愈來愈廣泛，只有標準的注射方法才能確保藥物的療效，減少不良反應，達到預防的目的。國內(nèi)對抗凝劑皮下注射的研究雖然較國外多，但大多從經(jīng)驗上闡述抗凝劑皮下注射方法的部分內(nèi)容，對于注射部位等，尤其是按壓與否及按壓時長并無系統(tǒng)規(guī)范的研究：且高質(zhì)量的很少。我們遵循ACEStar模式。明確抗凝劑皮下注射護理的問題所在．形成的建議顯示：抗凝劑皮下注射的部位與方法與以往的上臂皮下注射法完全不同；抗凝劑皮下注射的劑量只有操作稍有不慎，如注射后藥物外溢、不恰當?shù)呐艢?、注射在硬結上．都會影響藥物劑量的準確性；因抗凝劑存在引起出血的風險．只有規(guī)范注射方法與時間點才能確保藥物的療效．且不至引起出血和局部的瘀斑與硬結。實施循證實踐方案后，抗凝劑皮下注射的不良反應發(fā)生率明顯下降．患者知曉率明顯提高，護士掌握率明顯高于培訓前，取得很好的效果，值得在臨床上推廣。說明該循證實踐為臨床護理提供了可靠的科學依據(jù)，可規(guī)范操作護理，減少患者的不良反應，改善護理質(zhì)量，保證藥物療效，促進醫(yī)療安全。第二十八頁，共三十三頁。討論：2.循證實踐能改變護士的工(Gong)作方式循證護理改變了護理人員以往按