康復醫(yī)學講義：中樞性疼痛康復

中樞性疼痛康復一、概述中樞性疼痛（centralpain）是大部分中樞神經損傷患者在損傷平面以下均有不同程度的疼痛或感覺異常。發(fā)生率為14%～45%之間。如1/3～1/2的脊髓損傷患者有疼痛，其中有10～20%達到嚴重程度并影響日常生活，5%最嚴重者需要手術治療。脊髓損傷后、截肢、腦外傷或其他中樞神經系統(tǒng)疾病疼痛的性質、程度和分類目前仍然沒有公認的定義，其發(fā)生的機理目前尚未明了。本節(jié)重點簡述中樞性疼痛的康復。二、疼痛分類目前最常用的是按神經生理特征分類：1、周圍神經痛（包括馬尾），數天或數周發(fā)生，表現為刺痛或燒灼痛，持續(xù)時間數秒或數十秒，安靜時加重，活動時好轉。2、脊髓中樞痛，數周至數月發(fā)生，表現為刺痛或麻木，持續(xù)性，活動加重，休息好轉。3、內臟痛，數周至數月發(fā)生，表現為燒灼感，持續(xù)性。4、肌肉張力或機械性痛，數周至數月發(fā)生，表現為鈍性酸痛，持續(xù)時間可變，活動加重，休息好轉。5、心理源性疼痛，發(fā)作特征、疼痛性質和持續(xù)時間以及發(fā)作誘因和緩介因素可變。其中周圍神經痛和脊髓中樞痛統(tǒng)稱為鈍性觸物綜合癥。三、典型特征1、疼痛性質燒灼痛、刺痛、咬噬痛、銳痛、麻痛、鉆痛、壓榨痛、割痛、拉痛。一般為持續(xù)性2、發(fā)作特征2/3發(fā)生于脊髓損傷后一年之內，常為非器質性病變。偶可在受傷數年后發(fā)生，提示器質性病變（脊柱、內臟等），包括脊髓空洞癥。3、時間過程疼痛隨著病程癥狀逐漸減輕，可能與痛閾提高有關。4、疼痛部位彌散，難以精確定位，不對稱，可發(fā)生于腿、會陰、背、腹、手臂、足。痛覺過敏邊緣區(qū)反應。截癱患者多見于下肢，四肢癱患者多見于手臂。約10%的疼痛位于內臟。5、發(fā)病因素可發(fā)生于任何脊髓損傷水平。最常見于馬尾損傷、中央索綜合征、不完全性損傷、槍擊傷、年齡增加、高智力、高焦慮、惡性心理社會環(huán)境。6、誘發(fā)因素各種有害刺激，包括吸煙、膀胱或腸道合并癥、壓瘡、痙攣、長時間坐或不活動、疲勞、冷濕氣候、季節(jié)改變。四、康復治療1、預防性措施疼痛可以由于感染、壓瘡、痙攣、膀胱和腸道問題、極度溫度變化、吸煙、情緒波動等因素誘發(fā)，因此避免這些因素，或進行積極的處理或治療可以有效地防治疼痛。保持良好的營養(yǎng)及衛(wèi)生狀態(tài)、正確地處理骨折和軟組織損傷、適當的關節(jié)被動和主動活動以及正確的體位均有助于避免疼痛發(fā)生或治療疼痛。適當的運動是預防肩袖損傷和肩關節(jié)周圍炎最有效的方法。在臥位時患者應該使肩外展90°，肘關節(jié)稍伸展，用枕頭支托。2、心理治療所有慢性疼痛均有一定的精神因素參與。放松技術、催眠術、暗示技術、生物反饋、氣功、教育均有助于治療。3、運動和理療運動有助于增加關節(jié)活動范圍、提高肌肉力量、改善心理狀態(tài)；按摩、理療和水療有助于減輕局部炎癥、改善血液循環(huán)。這些均有助于治療慢性疼痛。4、藥物治療：脊髓損傷患者使用止痛藥物非常廣泛，但是有關藥物止痛作用的研究甚少，缺乏科學依據。一般使用的藥物為非甾類消炎鎮(zhèn)痛藥。麻醉鎮(zhèn)痛藥只有在極度嚴重的疼痛時才可考慮使用。三環(huán)類抗抑郁藥目前已經廣泛用于治療中樞性和周圍性疼痛，但是有關研究依據并不充分，機理目前尚不十分明了。單純使用藥物治療的有效性只有22%，因此最好和其它措施配合使用。5、神經注射對于外周性的疼痛可以在疼痛相關的神經干局部注射無水酒精或2%～5%石碳酸0.5～2ml，亦可注射于蛛網膜下腔，以解痙止痛，效果良好。采用激素注射也有一定效果。一般認為，無水酒精或石碳酸所造成的局部神經壞死是可逆的，其恢復時間一般在１年左右。值得注意的是Glynn(1986)報道采用Clonidine150ug硬膜外注射，效果良好。其效果提示脊髓腎上腺素能系統(tǒng)在疼痛傳遞中的作用。6、電刺激各種神經電刺激已經廣泛應用于止痛和解除痙攣，但在脊髓損傷患者應用報道不多。經皮神經電刺激在脊髓損傷的應用開始于1967年，常用的方法為脈沖方波，脈寬50～500um，頻率20～200Hz，電流強度以患者能耐受為度。亦有用脈寬0.3ms，脈沖峰值空載時160V，負載降到100V以下，頻率80～100Hz，可供選用治療的部位有穴位、局部、脊髓相應節(jié)段，每日一次，每次20～30分鐘。有效性報道不一，多數報道在30%～40%左右。但是有部分患者的疼痛在電刺激后加重，特別是中樞性疼痛患者。此外還有可能造成膀胱逼尿肌和括約肌協同異常。采用植入電極的骶段硬膜外電刺激止痛和解除痙攣的短期效果較好，但也有上述副作用，長期治療效果均不太理想。深部腦電刺激的止痛近年來開始試用，但效果也有待確定。7、神經外科手術手術治療包括神經干切斷術、交感神經切除術、脊髓前外側或后根切斷術和脊髓切斷術，應用于脊髓損傷疼痛已經有數十年歷史，有效率在40%～50%左右，但是由于長期療效不佳，國外已經較少使用。經皮脊髓射頻治療的有效性為40%。最近最受到重視的治療是脊髓背根消融，有效率為50%，但彌散性遠端肢體痛（有效率20%）和燒灼感（有效率38%）的療效較差。8、中醫(yī)治療中藥、針刺、針灸等方法。總之，對于外周性疼痛的治療方法較多，效果也較好。但是中樞