心臟標(biāo)志物檢測(cè)在臨床中的應(yīng)用課件

Rochebloodgassolutions-HospPoCMarketing2009page

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?2009Roche心臟標(biāo)志物檢測(cè)在臨床中的應(yīng)用羅氏集團(tuán)概況與架構(gòu)CK-MB,MYO,TNT,NT-proBNP,D-DIMER在臨床中的應(yīng)用儀器介紹羅氏集團(tuán)

源于創(chuàng)新和科技的領(lǐng)先者制藥和診斷的完美結(jié)合集合制藥與診斷的科研、開(kāi)發(fā)和市場(chǎng)運(yùn)作的綜合實(shí)力于一體網(wǎng)絡(luò)全球最前沿的生物科技個(gè)性化健康服務(wù)的先鋒提供個(gè)性化的健康服務(wù)制藥診斷早期檢測(cè)預(yù)防診斷治療治療監(jiān)測(cè)羅氏集團(tuán)架構(gòu)

診斷健康醫(yī)護(hù)部應(yīng)用科學(xué)部制藥制藥中外基因泰克專(zhuān)業(yè)診斷部分子診斷部組織診斷部實(shí)驗(yàn)室專(zhuān)業(yè)診斷產(chǎn)品線

從實(shí)驗(yàn)室診斷到床邊診斷的全面解決方案臨床ICU/急診優(yōu)化工作流程LabResultsHDL:77LDL:81HbA1c:70ClinicalChemistryBGECoagulationSerumWorkAreacobasITImmunologyReflotronPre-AnalyticsUrinalysiscobash232RocheNearPatientTesting

臨床快速檢測(cè)的全面解決方案羅氏公司概況與架構(gòu)CK-MB,MYO,TNT,NT-proBNP,D-DIMER在臨床中的應(yīng)用儀器介紹CK-MBMyoglobinTNT2520151050135710days

after

onsetofAMImultiplesofreference

rangeMyoglobon

CK-MB

LDH

TroponinI

TroponinT急性心梗時(shí)心臟標(biāo)志物的釋放臨床知識(shí)FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99–106.Confidential:ForInternalUseOnly肌鈣蛋白T研究

心臟特異性CK-MBCK-MB同功酶

CK-MB主要存在于心肌，在CK的三種同功酶中對(duì)心肌壞死的檢測(cè)最具特異性首次CK-MB診斷AMI的敏感性為23–57%CK-MB的特異性很高，報(bào)道可以達(dá)到97–99%在骨骼肌的CK中，CK-MB占到總量的3%左右，因此骨骼肌壞死時(shí)也會(huì)發(fā)生CK-MB的非特異性升高M(jìn)yoglobin肌紅蛋白

肌紅蛋白心肌和骨骼肌的肌肉組織中，AMI病人在癥狀出現(xiàn)的1-2h之后就會(huì)有肌紅蛋白水平的升高檢測(cè)肌紅蛋白最好應(yīng)該在病人癥狀出現(xiàn)的6h之內(nèi)。由于肌紅蛋白在癥狀發(fā)生的12-36h之后會(huì)很快消失，因此在就診延誤的胸痛病人中的診斷價(jià)值有限在癥狀出現(xiàn)后馬上就診的急診病人，肌紅蛋白診斷心肌梗死的敏感性要優(yōu)于CK-MB，兩者分別為55%和23%由于肌紅蛋白普遍存在于骨骼肌中，因此骨骼肌損傷的病人也會(huì)出現(xiàn)肌紅蛋白水平升高。TNT2007ESCACSGuideline中

Troponins成為唯一推薦的生化標(biāo)記物Troponins對(duì)于心肌損傷,較CK-MB有更好的敏感性和特異性Myoglobin對(duì)于心肌損傷的敏感性和特異性較差，不推薦用于常規(guī)檢測(cè)Troponins是預(yù)測(cè)AMI短期預(yù)后和長(zhǎng)期預(yù)后最好的生化標(biāo)記物Troponins更高的敏感性使得部分CK－MB陰性的NSTE－ACS患者也能被檢測(cè)出兩次間隔6－12小時(shí)Troponins的陰性結(jié)果才能篩除AMIEuropeonHeartJournal(2007)28,1598-1660癥狀詢問(wèn)病史心電圖生化檢測(cè)危險(xiǎn)分層診斷治療胸悶，胸痛懷疑急性冠脈綜合癥持續(xù)ST段抬高ST/T段異常心電圖正常肌鈣蛋白陽(yáng)性肌鈣蛋白陰性X2

高危 低危非ST段抬高心梗高危不穩(wěn)定性心絞痛

介入治療

非介入治療ST段抬高心梗（STEMI）再灌注肌鈣蛋白T的臨床應(yīng)用

2007ESCACS診斷流程

內(nèi)容肌鈣蛋白的生物化學(xué)TNTvs

TNITNT在臨床中的應(yīng)用心力衰竭診斷和排除急性心力衰竭患者及其他的預(yù)后評(píng)估心力衰竭治療指導(dǎo)什么是肌鈣蛋白

肌鈣蛋白是橫紋肌收縮的重要調(diào)節(jié)蛋白，主要存在于心肌及骨骼肌中，由三個(gè)亞單位組成:TnC、TnT、TnI。 心肌損傷（壞死）時(shí)釋放出來(lái)的一種組織蛋白。肌鈣蛋白的生物學(xué)

心臟特異性肌纖維由平行的粗絲和細(xì)絲組成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。粗絲是肌球蛋白復(fù)合體；細(xì)絲由肌動(dòng)蛋白，原肌球蛋白和肌鈣蛋白組成

肌鈣蛋白在骨骼肌和心肌中廣泛存在:

肌鈣蛋白C結(jié)合Ca離子–存在于骨骼肌和心肌肌鈣蛋白I是肌動(dòng)蛋白抑制亞基

–僅存在于心肌中

肌鈣蛋白T是原肌球蛋白結(jié)合亞基,推動(dòng)肌肉收縮–僅存在于心肌中心肌纖維肌鈣蛋白的組織含量在心肌內(nèi)cTnI的含量大約為5mg/g濕重組織，cTnT的含量大致為10.8mg/g濕重組織，CK-MB僅1.4mg/g濕重組織；cTn主要結(jié)合于心肌肌纖維中，少量（cTnI的2.8%～4.1%；cTnT的6%～8%）在細(xì)胞漿中以游離形式存在。釋放形式心肌細(xì)胞損傷后，游離cTnT較早釋放形成第一個(gè)峰，隨后結(jié)合于肌纖維中的cTnT逐漸釋放而出現(xiàn)第二個(gè)峰；由于細(xì)胞液中的含量較少，cTnI釋放通常只有一個(gè)峰。cTn一般在心肌損傷后3～4h外周血中出現(xiàn)增高，最高值在12～24h,增高可持續(xù)7～10天（cTnI）或10～14天（cTnT）KorffSetal,Heart,2006;92:987-993.WuAetal,Clin

Chem1998;44:1198–1208.KatrukhaAetal,Clin

Chem1997;43:1379-1385.TroponinT的存在形式單一而TroponinI有多種存在形式TroponinI易發(fā)生蛋白質(zhì)水解和酶代謝降解在體內(nèi)體外都可發(fā)生有多種存在形式:自由的和復(fù)合形式蛋白結(jié)合形式復(fù)合的非肝磷脂形式磷?；问絋roponinT單體是TnT唯一的存在形式與肌鈣蛋白I的比較肌鈣蛋白T升高的血清試管各進(jìn)行14次不同的肌鈣蛋白I檢測(cè)，結(jié)果各不相同，不具可比性。不同肌鈣蛋白I的臨床檢測(cè)無(wú)法相互轉(zhuǎn)換PanteghiniMetal.Clin

Chem2004;50:327–332.肌鈣蛋白T的檢測(cè)優(yōu)勢(shì)

標(biāo)準(zhǔn)化不同TNI試劑間比較廠家儀器臨界值肌鈣蛋白T羅氏CR/h2320.1肌鈣蛋白I雅培AxSYM2.0肌鈣蛋白I拜爾Immuno1/ACS:1800.9/1.0肌鈣蛋白I貝克曼Access0.5肌鈣蛋白I博適Triage0.4不同的廠家有不同的臨界值

TNTvs.TNI

死亡率(%)JamesS.AmJMed2003;115:178-184.FRISCII研究:TroponinT

越高，患者短期和長(zhǎng)期心梗死亡風(fēng)險(xiǎn)越大肌鈣蛋白T的臨床應(yīng)用

心梗的預(yù)后評(píng)估死亡率(%)JamesS.AmJMed2003;115:178-184.GUSTO-IV研究:越高患者短期和長(zhǎng)期心梗死亡風(fēng)險(xiǎn)越大肌鈣蛋白T的臨床應(yīng)用

心梗的預(yù)后評(píng)估TroponinTP=0.0097TroponinIP=0.0821

abovethe99th%percentile

belowthe99th%percentileConfidential:ForInternalUseOnlyAbbasNetal.Clin

Chem2005;51:2059-66.肌鈣蛋白T

能夠幫助評(píng)估ESRD(終末期腎?。┗颊哳A(yù)后情況,而肌鈣蛋白I則不能肌鈣蛋白T檢測(cè)優(yōu)勢(shì)

腎衰的預(yù)后評(píng)估心臟標(biāo)志物的評(píng)價(jià)微小梗死：cTnI或cTnT是評(píng)價(jià)心肌壞死首選標(biāo)志物，微小區(qū)域壞死也能檢查到cTn的升高動(dòng)態(tài)變化：cTn應(yīng)在初診及6~9小時(shí)后重復(fù)測(cè)定排除心梗：如初期cTn檢測(cè)陰性而臨床又高度懷疑急性心肌梗死時(shí)應(yīng)在12~24小時(shí)后再次測(cè)定持續(xù)時(shí)間：心肌梗死cTn水平升高可在發(fā)作后持續(xù)7~14天NT-proBNP2008ESC心衰指南BNP/NT-proBNP是診斷和排除HF的最佳生物學(xué)標(biāo)記物其在診斷和排除心衰的臨床應(yīng)用價(jià)值與超聲相當(dāng)，但更為簡(jiǎn)單快捷，適合急診使用根據(jù)年齡分層，診斷急性呼吸困難患者心力衰竭（HF）NT-proBNP的最優(yōu)截定點(diǎn)

形式年齡（年）最優(yōu)截定點(diǎn)（ng/L）診斷（納入HF）<5045050-70900>701800除外（排除HF）非年齡依賴性300EurHeartJ2006;27:330-337NT-proBNPPlus能診斷和排除心衰

診斷急性心衰的最優(yōu)截定點(diǎn)

內(nèi)容生物化學(xué)NT-proBNP

vs

BNPNT-proBNP在臨床中的應(yīng)用-幫您實(shí)現(xiàn)心衰的全程管理心力衰竭診斷和排除心力衰竭治療指導(dǎo)急性心力衰竭患者及其他的預(yù)后評(píng)估Pre-Pro-BNP1-13426-氨基信號(hào)序列N-端Pro-BNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108t1/2

=18分鐘

室壁張力增加t1/2=60-120分鐘BNP與NT-proBNP的合成與分泌—COOHHPLGSPGSASYTLRAPRSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N—11070768090100108裂解H2N——COOHSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRH—COOHH2N—HPLGSPGSASYTLRAPR1107076proBNP

BNPN端-proBNPpro-BNP(aa1-aa108)BNP(aa77-aa108)NT-proBNP(aa1-aa76)NT-proBNP和BNPNT-proBNP

和BNP的體外穩(wěn)定性比較Yeo,etal.MulticenterEvaluationoftheRocheNT-proBNPAssayandComparisontotheBiositeTriageBNPAssay.Clin

Chem

Acta2003;338:107-115.

NT-proBNPBNPNT-proBNP的檢測(cè)優(yōu)勢(shì)體外穩(wěn)定性好差更穩(wěn)定，標(biāo)本存放時(shí)間長(zhǎng)，可中心實(shí)驗(yàn)室檢查或床旁檢測(cè)；BNP只能床旁檢測(cè)生理活性無(wú)有不受治療用合成BNP干擾樣品類(lèi)型肝素抗凝的靜脈全血EDTA抗凝的靜脈全血或血漿BNP在玻璃管中存放易降解，需在塑料管中存放;不同的參數(shù)不同的試管會(huì)增加醫(yī)院成本proBNPvs.BNP更長(zhǎng)的半衰期:60-120分鐘（BNP僅20分鐘）

為什么檢測(cè)NT-proBNP?更高血漿濃度，更易被檢測(cè)更容易反映早期或輕微心功能的變化不與外源性BNP存在交叉活性監(jiān)測(cè)BNP治療效果NT-proBNP的應(yīng)用

急性心力衰竭診斷和排除

NT-proBNP在急診呼吸困難診治中的應(yīng)用研究

（PRIDE研究）

TheProBNP

InvestigationofDyspneainthe

EmergencyDepartment(PRIDE)StudyNT-proBNP評(píng)估急性充血性心衰的多中心國(guó)際性薈萃分析（ICON研究）

TheValueofNT-proBNPfortheEvaluationofAcuteCHF:AMulticenter,InternationalMeta-Analysisof1256Subjects

The

International

Collaborativeon

NT-proBNPPRIDE研究研究設(shè)計(jì)入選標(biāo)準(zhǔn)：大于等于21歲有知情同意權(quán)的患者，有呼吸困難癥狀排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的腎功能衰竭；胸部外傷后出現(xiàn)的呼吸困難；由于心肌梗死出現(xiàn)的呼吸困難；研究過(guò)程入選患者進(jìn)行特征數(shù)據(jù)收集和常規(guī)檢查（心電圖、胸片、血常規(guī)等抽血用于ProBNP檢測(cè)在進(jìn)行完臨床評(píng)估和得到各種常規(guī)檢查報(bào)告后（除ProBNP），由急診室的主治醫(yī)生對(duì)患者的診斷作出傾向性的判斷如果患者轉(zhuǎn)入病房治療，后續(xù)治療經(jīng)過(guò)需要記錄隨訪時(shí)間：60天JLJanuzzietal.AmJCardiol2005;95:948-54急性心力衰竭診斷和排除

研究結(jié)果：599例完成隨訪

209(35%)被診斷為急性心衰

390例(65%)為非急性心衰

355例既往無(wú)心衰史

35例非心源性呼吸困難但既往有CHF病史JLJanuzzietal.AmJCardiol2005;95:948-54NT-proBNP在臨床中的應(yīng)用

急性心力衰竭診斷和排除

CHF患者和非CHF患者的proBNP值有顯著性差異NT-proBNP與心衰紐約分級(jí)NT-proBNP在急診中的應(yīng)用

急性心力衰竭診斷和排除ICON研究研究目的：

在PRIDE研究基礎(chǔ)上，首次通過(guò)國(guó)際多中心分析，明確NT-proBNP在急診心衰患者診斷、預(yù)后中的價(jià)值和參考范圍研究中心：PRIDE研究組和美國(guó)波士頓曼徹斯特總院心內(nèi)科(n=599)荷蘭馬斯特里赫特大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科

(n=363)西班牙巴塞羅那delaSantaCreuiSantPau醫(yī)院心內(nèi)科(n=89)新西蘭克賴斯特徹奇醫(yī)學(xué)和健康科學(xué)學(xué)院醫(yī)學(xué)院心臟內(nèi)分泌研究組

(n=205)

Januzzietal.EurHeartJ2006急性心力衰竭診斷和排除

At300pg/ml:

Sens.=99%

Spec.=68%

PPV=62%

NPV=99%

Accuracy=83%排除JLJanuzzietal.AmJCardiol2005;95:948-954NT-proBNP診斷急性CHF的截點(diǎn)在300pg/ml時(shí)，有很好的陰性值和較好的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值急性心力衰竭診斷和排除在住院期間檢測(cè)NT－proBNP水平的變化能夠預(yù)測(cè)死亡率和再入院率降低>30% 82 27%上升>30% 25 84%n發(fā)生率變化<30% 49 49%P.Bettencourtetal.Circulation2004;110:2168-74心力衰竭的治療指導(dǎo)急性心衰非急性心衰ArchInternMed2006;166:315-320NT-proBNP也能預(yù)測(cè)非急性心衰患者的死亡，提示此標(biāo)記物對(duì)預(yù)測(cè)心衰以外呼吸困難病人死亡（如冠心病或肺栓塞）也有一定作用。無(wú)論有無(wú)心衰，NT-proBNP越高，急性呼吸困難患者一年生存率越低急性呼吸困難及急性心力衰竭患者的預(yù)后評(píng)估AmHeartJ2006;151:1313-1321心腎綜合征患者中，NT-proBNP水平升高,患者有更高的病死率急性心力衰竭患者的預(yù)后評(píng)估NT-proBNP有助于判斷ACS患者的一年病死率JamesStefanKetal.Circulation2003;108:275-281急性冠狀動(dòng)脈綜合癥的預(yù)后評(píng)估心力衰竭診斷和排除心力衰竭治療指導(dǎo)急性心力衰竭患者及其他的預(yù)后評(píng)估NT-proBNP在臨床中的應(yīng)用-幫您實(shí)現(xiàn)心衰的全程管理

D-DimerD-二聚體D-Dimer 纖維蛋白的降解產(chǎn)物。D二聚體的濃度可以反應(yīng)血管內(nèi)的血漿的纖溶活性。D二聚體的濃度升高表明纖溶和凝集的活性升高。小結(jié)：篩查深靜脈栓塞（DVT）和肺靜脈栓塞（PE）的標(biāo)志物作為診斷第一步驟能通過(guò)避免其他不必要的后