中國心衰指南你不可不知-32-個更新課件

2018中國心衰指南|你不可不知32個更新1最新版整理ppt2018年10月中旬《2018中國心力衰竭診斷和治療指南》正式發(fā)布。新版指南基于2014版指南在心衰的診斷與分類、預防、治療及綜合管理等方面做了重要的更新。筆者就兩者的32處更新細節(jié)進行了比對整理，供各位參考查看2最新版整理ppt心衰的分類2018年心衰指南根據(jù)左心室射血分數(shù)LVEF值對心衰進行分類：LVEF<40%為射血分數(shù)下降心衰（HFrEF）；LVEF≥50%為射血分數(shù)保留心衰（HFpEF）；LVEF在40%～49%之間為射血分數(shù)臨界值心衰（HFmrEF）。2014年指南僅根據(jù)左心室射血分數(shù)（LVEF）分為射血分數(shù)下降心衰（HFrEF）和射血分數(shù)保留心衰（HFpEF）。3最新版整理ppt心力衰竭的診斷與評估1.慢性心衰診斷流程圖的更新2018年指南為了更方便的了解慢性心衰的診斷過程，特別設計了新的診斷流程圖（圖1），2014年指南沒有此方面的描述。4最新版整理ppt圖1慢性心衰診斷流程圖5最新版整理ppt2.胸片的推薦等級上升

2018年指南關于胸片（肺淤血、肺水腫、心臟擴大）作為輔助診斷手段的推薦，由2014的「IIa，C」上升至「I，C」。6最新版整理ppt3.經(jīng)胸超聲心動圖的補充

2018年指南提出：在圖像質量差時，建議使用聲學對比劑以清晰顯示心內(nèi)膜輪廓。超聲心動圖是目前臨床上唯一可判斷舒張功能不全的成像技術。2014年指南沒有此方面的描述。7最新版整理ppt4.經(jīng)胸超聲心動圖關于HFpEF的參數(shù)變更

2018年指南明確提出HFpEF主要的心臟結構異常包括：左心房容積指數(shù)>34ml/m2、左心室質量指數(shù)≥115g/m2（男性）或95g/m2（女性）；主要的心臟舒張功能異常指標包括E/e'≥13、e'平均值（室間隔和游離壁）<9cm/s；其他間接指標包括縱向應變或三尖瓣反流速度。2014年指南：左心室舒張功能不全的超聲心動圖證據(jù)可能包括e'減少(e'平均<9cm/s)，E/e'值增加(>15)，E/A異常(>2或<1)，或這些參數(shù)的組合。至少2個指標異常和(或)存在房顫，增加左心室舒張功能不全診斷的可能性。8最新版整理ppt5.特殊檢查的增加2018年指南明確提出心臟磁共振是復雜性先天性心臟病的首選檢查方法（Ⅰ，C）。對于擴張型心肌病患者，在臨床和其他影像學檢查不能明確診斷的情況下，應考慮采用延遲釓增強，以鑒別缺血性與非缺血性心肌損害（Ⅱa，C）。并提出心臟CT、基因檢查、心肺運動實驗等檢查。關于心肌活檢不推薦用于心衰患者的常規(guī)評價（Ⅲ，C）。2014年指南沒有指出心臟磁共振作為輔助檢查的推薦級別，同時沒有關于心臟CT等特殊檢查的描述。9最新版整理ppt心衰的預防生物標記物（BNP/NT-proBNP）篩查高危人群2018年心衰指南強調(diào)：在心衰階段A(前心力衰竭階段）及階段B（前臨床心力衰竭階段），針對危險因素和無癥狀性左心室收縮功能不全進行及早干預，推薦對心衰高危人群（A群）進行利鈉肽（BNP/NT-proBNP）篩查及干預，可以大大預防或延緩心衰的進展。2014年指南心衰的診療大多數(shù)是從心衰階段C開始，沒有提及階段A及B的干預治療等方面。10最新版整理ppt慢性心衰的治療

1.一般治療方面2018年指南明確提出限鈉（<3g/d）有助于控制NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級心衰患者的淤血癥狀和體征（Ⅱa，C）。2014年指南只提出限鈉對控制NYHA11I～IV級心衰患者的充血癥狀和體征有幫助，沒有給予明確的劑量。11最新版整理ppt2.利尿劑的禁忌證提出2018年指南明確提出利尿劑的禁忌證為：從無液體潴留的癥狀及體征；痛風是噻嗪類利尿劑的禁忌證；已知對某種利尿劑過敏或者存在不良反應。托伐普坦禁忌證為：低容量性低鈉血癥；對口渴不敏感或對口渴不能正常反應；與細胞色素P4503A4強效抑制劑（依曲康唑、克拉霉素等）合用；無尿。2014年指南沒有此方面的描述。12最新版整理ppt3.托伐普坦2018年指南對托伐普坦有了明確的推薦級別（Ⅱa，B），對頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著，推薦用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者。每天常用劑量推薦為15mg。2014年指南只提出托伐普坦具有僅排水不利鈉的作用，伴頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著。每天常用劑量為7.5～30mg。13最新版整理ppt4.利尿劑的不良反應處理2018年指南明確提出利尿劑的不良反應及處理措施：包括電解質丟失（低鉀：血鉀3.0～3.5mmol/L給予口服補鉀治療，血鉀<3.0mmol/L采取口服和靜脈結合補鉀，必要時經(jīng)深靜脈補鉀；低鈉：血鈉<135mmol/L區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，后者按利尿劑抵抗處理，若低鈉血癥合并容量不足時，可考慮停用利尿劑，低鈉血癥合并容量過多時應限制入量，考慮托伐普坦及超濾治療）；低血壓（區(qū)分容量不足和心衰惡化，糾正低鈉及低血容量水平，若無淤血的癥狀及體征，應先利尿劑減量；若仍伴有低血壓癥狀，還應調(diào)整其他擴血管藥物的劑量）；14最新版整理ppt腎功能惡化（利尿劑不良反應：聯(lián)合使用襻利尿劑和噻嗪類利尿劑者應停用噻嗪類利尿劑；心衰惡化；容量不足；某些腎毒性的藥物）；高尿酸血癥（痛風發(fā)作時可用秋水仙堿，避免用非甾體類抗炎藥）；托伐普坦的不良反應（口渴和高鈉血癥。慢性低鈉血癥的糾正不宜過快，避免血漿滲透壓迅速升高造成腦組織脫水而繼發(fā)滲透性脫髓鞘綜合征，偶有肝損傷，應監(jiān)測肝功能）。2014年指南只提出有電解質丟失、低血壓和腎功能惡化的不良反應，沒有提出高尿酸血癥及托伐普坦的不良反應，更沒有明確指導如何治療。15最新版整理ppt5.ACEI類藥物慎用指征2018年指南ACEI類藥物慎用包括：血肌酐>221μmol/L（2.5mg/dl）或eGFR<30

ml·min-1·1.73m-2；血鉀>5.0mmol/L、雙側腎動脈狹窄為禁忌證。2014年指南提出血鉀>5.5mmol/L；雙側腎動脈狹窄為慎用標準。16最新版整理ppt6.ARB類藥物適應證與禁忌證2018年指南提出禁忌證：除血管神經(jīng)性水腫外，其余同ACEI。2014年指南禁忌證沒有明確指出。17最新版整理ppt7.ARB類藥物種類推薦減少2018年指南：推薦坎地沙坦、纈沙坦、氯沙坦。2014年指南：推薦坎地沙坦、纈沙坦、氯沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、奧美沙坦。18最新版整理ppt8.ARNI藥物推薦2018年指南將血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）列為（ⅠB）推薦。2014年指南沒有提出此內(nèi)容。19最新版整理ppt9.β受體阻滯劑禁忌證2018年指南關于β受體阻滯劑禁忌證更詳細：心原性休克、病態(tài)竇房結綜合征、二度及以上房室傳導阻滯（無心臟起搏器）；心率<50次/min、低血壓（收縮壓<90mmHg）；支氣管哮喘急性發(fā)作期。并提出靜息心率降至60次/min左右的劑量為β受體阻滯劑應用的目標劑量或最大耐受劑量。2014年指南只提出：伴二度及以上房室傳導阻滯、活動性哮喘和反應性呼吸道疾病患者禁用。且說明通常心率降至55～60次/分的劑量為β受體阻滯劑應用的目標劑量或最大可耐受劑量。20最新版整理ppt10.伊伐布雷定2018年指南提出要使患者的靜息心率控制在60次/min左右，心率<50次/min或出現(xiàn)相關癥狀時應減量或停用。2014年指南提出使患者靜息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/min。沒有提出何時停用或減量。21最新版整理ppt11.洋地黃類藥物2018年指南明確提出禁忌證：病態(tài)竇房結綜合征、二度及以上房室傳導阻滯患者；心肌梗死急性期（<24h），尤其是有進行性心肌缺血者；預激綜合征伴房顫或心房撲動；梗阻性肥厚型心肌?。磺姨岢霰O(jiān)測地高辛血藥濃度,建議維持在0.5～0.9μg/L。2014年指南只提出心功能NYHAI級患者不宜應用地高辛。沒有提出監(jiān)測血藥濃度這方面內(nèi)容。22最新版整理ppt12.中醫(yī)中藥治療2018年指南提出中藥芪藶強心膠囊治療心衰。2014年指南作為有爭議、正在研究、不能肯定的藥物提出中藥治療。23最新版整理ppt13.其他藥物治療2018年指南提出合用硝酸酯與肼屈嗪治療可能有助于改善癥狀；磷酸肌酸等可以改善患者癥狀和心臟功能等。2014年指南均作為有爭議、正在研究、不能肯定的藥物提出以上藥物。24最新版整理ppt14.CRT治療2018心衰指南QRS波時限≥130ms。此外還提出左心室多部位起搏（常規(guī)雙心室起搏治療無效或效果不佳）和希氏束起搏（左室導線植入失敗等）在心衰治療中的作用。2014心衰指南QRS波時限≥120ms。25最新版整理ppt15.慢性HFrEF患者的治療流程26最新版整理ppt急性心衰的治療1.急性心衰的分級2018年指南：將急性心衰患者分為4型：「干暖」「干冷」「濕暖」和「濕冷」，其中「濕暖」型最常見。2014年指南：主要有Killip法、Forrester法和臨床程度床邊分級。27最新版整理ppt2.急性心衰一般處理2018年指南：鎮(zhèn)靜：嗎啡可緩解焦慮和呼吸困難（Ⅱb，B），急性肺水腫患者可謹慎使用。2014年指南：鎮(zhèn)靜：主要應用嗎啡(IIa，C)。28最新版整理ppt3.急性心衰藥物治療（1）血管擴張藥2018年指南：血管擴張藥（Ⅱa，B）在收縮壓>90mmHg的患者可使用。推薦烏拉地爾可用于高血壓合并急性心衰、主動脈夾層合并急性心衰的患者。重組人利鈉肽沒有說明使用時長。2014年指南：血管擴張藥在收縮壓>110mmHg患者通?？砂踩褂?；收縮壓在90～110mmHg，應謹慎使用；收縮壓<90mmHg，禁忌使用。沒有推薦烏拉地爾。重組人利鈉肽使用療程為3天。29最新版整理ppt（2）洋地黃類藥物2018年指南：洋地黃類藥物（Ⅱa，C）推薦。而2014年指南中沒有推薦。30最新版整理ppt（3）改善預后的藥物2018年指南：改善預后的藥物（Ⅰ，C）推薦，β受體阻滯劑在急性心衰患者中可繼續(xù)使用，但并發(fā)心原性休克時應停用。對于新發(fā)心衰患者，在血流動力學穩(wěn)定后，應給予改善心衰預后的藥物。2014年指南沒有推薦。31最新版整理ppt難治性心衰的管理控制液體2018年指南：合理控制24h液體出入量，保持出量多于入量500～1500ml(Ⅰ，C)；床旁超濾治療，以減輕液體潴留（Ⅱa，B)。2014年指南：控制液體潴留是治療成功的關鍵(I，B)。32最新版整理ppt急性右心衰治療急性右心衰竭的治療流程圖33最新版整理ppt心衰常見合并癥的處理1.房顫的心室率2018年指南：心室率控制以減少運動和靜息時的癥狀為目的，可以控制在60～100次/min，不超過110次/min。2014年指南：心衰患者合并房顫的最佳心室率控制目標尚不明確，建議休息狀態(tài)時低于80次/min，中度運動時低于110次/min。34最新版整理ppt2.糖尿病2018年指南：建議二甲雙胍作為糖尿病合并慢性心衰患者一線用藥（Ⅱa，C），禁用于有嚴重肝腎功能損害的患者，因其存在乳酸性酸中毒的風險。2014年指南：伴嚴重腎或肝功能損害的患者不推薦使用二甲雙胍。35最新版整理ppt3.高原心臟病2018年指南：確診后應盡快將患者下送至平原。一般治療包括吸氧、控制呼吸道感染、糾正右心衰竭。2014年指南：未提及。36