漏肩風（粘連性肩關節(jié)囊炎）中醫(yī)臨床路徑及入院標準2020版

1.肩周疼痛，肩關節(jié)活動功能障礙。2.疼痛及活動受限逐漸加重并影響日常生活，門診治療效果欠佳。路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為粘連性肩關節(jié)囊炎的住院患者。一、漏肩風(粘連性肩關節(jié)囊炎)中醫(yī)臨床路徑標準住院流程(一)適用對象西醫(yī)診斷：第一診斷為粘連性肩關節(jié)囊炎(ICD-10編碼：M75.000)。(二)診斷依據(jù)1.疾病診斷(1)中醫(yī)診斷標準：參照2010年版“國家中醫(yī)藥管理局《22個專①50歲左右發(fā)病，女性發(fā)病率高于男性，右肩多于左肩，多見于體力勞動者，多為慢性發(fā)病。②肩周疼痛，以夜間為甚常因天氣變化及勞累而誘發(fā)，肩關節(jié)活動功能障礙。③肩部肌肉萎縮，肩前、后、外側均有壓痛，出現(xiàn)典型的“扛肩”現(xiàn)象。④X線檢查多為陰性，病程久者可見骨質疏松。(2)西醫(yī)診斷標準：參照“國家中醫(yī)藥管理局《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》”、人民衛(wèi)生出版社2020年《中國疼痛病診療規(guī)范》“肩關節(jié)周圍炎”診斷標準，一般根據(jù)典型癥狀診斷，主要包括：起病及進展緩慢，肩部疼痛，主動和被動活動受限，有明確的壓痛點。參照《實用骨科學》“凍結肩”分期(田偉主編，人民衛(wèi)生出版社，2019年)。(1)凝結期(早期):病變主要位于肩關節(jié)囊。肩關節(jié)造影顯示關節(jié)囊緊縮，關節(jié)囊下皺褶互相粘連而消失，肱二頭肌長頭腱與與腱鞘間有薄的粘連。(2)凍結期：凝結期以后隨著病變程度加劇，進入凍結期。此期，除關節(jié)囊嚴重攣縮外，關節(jié)周圍軟組織均受累，退行性變加劇，滑膜充血、組織缺乏彈性。喙肱韌帶攣縮限制了肱骨頭外旋，岡上肌、岡下肌、肩胛下肌攣縮，肱二頭肌長頭腱鞘炎，使肩關節(jié)活動明顯受限。(3)解凍期：凍結期經(jīng)7-12個月后炎癥逐漸消退，疼痛消失，肩關節(jié)活動功能逐漸恢復，稱解凍期。3.證候診斷參照“國家中醫(yī)藥管理局《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》”肩凝癥(肩關節(jié)周圍炎)診療方案。(1)風寒濕痹型：肩部竄痛，遇風寒痛增，得溫痛緩，畏風惡寒，或肩部有沉重感。舌淡，舌苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊。(2)血瘀氣滯型：肩部腫脹，疼痛拒按，以夜間為甚。舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黃，脈弦或細澀。(3)氣虛血瘀型：肩部酸痛、刺痛，勞累后疼痛加重，伴頭暈目眩，氣短懶言，心悸失眠，四肢乏力。舌淡暗，少苔或舌苔白，脈細弱或沉。(三)嚴重程度評估入院的粘連性肩關節(jié)囊炎患者應根據(jù)癥狀、功能評分、年齡、基礎病等進行嚴重程度評估，根據(jù)中醫(yī)辨證嚴重程度選擇治療。(四)治療方案的選擇1.診斷明確，第一診斷為漏肩風/肩周炎(粘連性肩關節(jié)囊炎)。2.患者適合并接受中醫(yī)治療。(五)進入路徑標準1.第一診斷必須符合漏肩風/肩周炎(粘連性肩關節(jié)囊炎)。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。(六)住院檢查項目入院后第1-3天。1.必需的檢查項目(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+OB。(2)肝功能、腎功能、電解質、血脂。(3)心肌酶譜、出凝血篩查。(4)胸部正側位片或CT、心電圖、肩關節(jié)拍片或肩關節(jié)彩超、肩關2.根據(jù)患者病情進行：紅細胞沉降率、C反應蛋白、降鈣素原、免疫球蛋白E、體液免疫、D-二聚體、腫瘤標志物、傳染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)、全腹彩超。3.合并癥(如高血壓病、糖尿病、心臟病等)相關檢查：動態(tài)血壓監(jiān)測、動態(tài)心電圖監(jiān)測、心臟彩超、頸部血管彩超、糖化血紅蛋白、CB型鈉尿肽、肌鈣蛋白等。(七)治療方案與藥物選擇1.中醫(yī)非藥物治療(1)燙熨治療(2)普通針刺(微針針刺)(3)腕踝針(4)圓利針(5)電針(6)密集型銀質針(7)穴位貼敷(8)中藥熱奄包(9)穴位注射(10)穴位埋線(11)小針刀治療(12)放散式?jīng)_擊波治療(13)干擾電治療2.中藥湯劑(1)風寒濕痹證：以祛風散寒，通絡止痛為主，可選葛根桂枝湯合蠲痹湯加減。(2)血瘀氣滯證：以理其活血，通絡止痛為主，可選活絡效靈丹與桃紅四物湯合并加減。(3)氣虛血瘀：以益氣養(yǎng)血，活血通絡為主，可選秦桂四物湯加減。3.西醫(yī)療法(1)非甾體類抗炎藥：根據(jù)病情服用，可酌情配合口服胃黏膜保護藥物。(2)外用藥：高烏甲素貼片、氟吡洛芬巴布膏、扶他林乳膠劑。(3)抑酸護胃藥：雷貝拉唑、奧美拉唑、鋁碳酸鎂。(4)神經(jīng)阻滯藥：倍他米松、利多卡因。(5)超聲引導臂叢麻醉下肩關節(jié)松解術、關節(jié)穿刺術4.活血化瘀中成藥。(八)出院標準。1.癥狀緩解：肩痛及肩關節(jié)活動度較入院前明顯改善，VAS評分≤32.沒有需要繼續(xù)住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。(九)變異及原因分析。1.病情加重，需要延長住院時間，增加住院費用。2.出現(xiàn)或伴有心力衰竭、呼吸衰竭、重癥感染等急性并發(fā)癥者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導致住院時間延長、費用增加，退出3.治療過程中發(fā)生藥物不良反應，退出本路徑。(十)標準住院日≤12天。(十一)標準費用：8000-9000元。二、漏肩風(粘連性肩關節(jié)囊炎)中醫(yī)臨床路徑住院表單是否完成路徑：口是口否住院日期年月日標準住院日：≤12天時間住院第1-3天住院期間主要診療工作詢問病史及體格檢查進行病情初步評估，病情嚴重度分級上級醫(yī)師查房明確診斷，決定診治方案開化驗單完成病歷書寫上級醫(yī)師查房核查輔助檢查的結果是否有異常病情評估，維持原有治療或調(diào)整藥物觀察藥物不良反應指導吸入裝置的正確應用住院醫(yī)師書寫病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：疼痛科中醫(yī)護理常規(guī)一/二級護理常規(guī)(根據(jù)病情)飲食中醫(yī)非藥物治療非甾體類抗炎藥胃黏膜保護劑(必要時)臨時醫(yī)囑：紅細胞沉降率、C反應蛋白、降鈣素原、免疫球蛋白E、體液免疫、D-二聚體、腫瘤標志物、傳染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)、全腹彩超。動態(tài)血壓監(jiān)測、動態(tài)心電圖監(jiān)測、心臟彩超、頸部血管彩超、糖化血紅蛋白、C肽測定、B型鈉尿肽、肌鈣蛋白等。中藥湯劑合并癥及對癥治療長期醫(yī)囑：疼痛科中醫(yī)護理常規(guī)一/二級護理常規(guī)(根據(jù)病情)飲食中醫(yī)非藥物治療非甾體類抗炎藥胃黏膜保護劑(必要時)根據(jù)病情調(diào)整藥物臨時醫(yī)囑：中藥湯劑神經(jīng)阻滯肩關節(jié)穿刺注射超聲引導臂叢麻醉下肩關節(jié)松解術對癥治療復查異常指標(必要時)主要護理工作介紹病房環(huán)境、設施和設備入院護理評估，護理計劃觀察患者情況靜脈取血，用藥指導進行戒煙、戒酒、面癱護理的建議和教育協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查觀察患者一般情況及病情變化觀察療效及藥物反應疾病相關健康教育病情變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名時間出院前1-3天住院第7-12天(出院日)主要診療工作上級醫(yī)師查房，評估治療效果確定出院后治療方案完成上級醫(yī)師查房紀錄完成出院小結向患者交待出院后注意事項預約復診日期重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：疼痛科中醫(yī)護理常規(guī)二/