血管瘤的治療課件

血管瘤的治療沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院皮膚科張士發(fā)東北國(guó)際醫(yī)院皮膚科趙卓

1血管瘤的治療課件5/9/2024主要內(nèi)容：

1.血管瘤概述

2.常見(jiàn)治療方法

3.具體治療方法2血管瘤的治療課件5/9/2024血管瘤概述3血管瘤的治療課件5/9/2024一、發(fā)病機(jī)制：血管的胚胎發(fā)育過(guò)程中有叢狀期、網(wǎng)狀期及管干期3個(gè)階段。如在某一個(gè)階段的正常發(fā)育過(guò)程中發(fā)生障礙或異常，則可出現(xiàn)該階段正常發(fā)育形態(tài)的畸形。在叢狀期，有些毛細(xì)血管如果停止發(fā)育，就會(huì)產(chǎn)生毛細(xì)血管瘤;在網(wǎng)狀期，如果擴(kuò)大的血管聚成團(tuán)，并趨向融合在一起，就可以表現(xiàn)出海綿狀血管瘤。

4血管瘤的治療課件5/9/2024二、經(jīng)典分類：

1．鮮紅斑痣：又稱毛細(xì)血管擴(kuò)張痣或葡萄酒樣痣，出生時(shí)即可存在。好發(fā)于面、頸和頭皮，多為單側(cè)性。

2．草莓狀血管瘤：又稱毛細(xì)血管瘤或單純性血管瘤，出生后數(shù)周出現(xiàn)，好發(fā)于頭部和頸部。1歲以后逐漸消退，75~95%的患者5~7歲時(shí)可完全或部分消退。

3．海綿狀血管瘤：發(fā)生于身體各部位。

4．混合性血管瘤：即上述2種以上的血管瘤同時(shí)發(fā)生于身體的同一部位。5血管瘤的治療課件5/9/2024

特殊血管瘤：

1.蔓狀血管瘤：多見(jiàn)于四肢，表面及周圍有許多樹(shù)枝狀擴(kuò)張的血管，迂回曲折呈蔓狀，局部皮膚呈暗紅色或藍(lán)紫色，有時(shí)可摸到血管搏動(dòng)或聽(tīng)到血管雜音。

2.血管角皮瘤：為紅色或暗紅色圓形丘疹，表面呈疣狀增殖，粗糙而質(zhì)硬。強(qiáng)力壓之可褪色，中央可見(jiàn)毛細(xì)血管網(wǎng)，這一型多見(jiàn)于女性。另一種為男性陰囊皮膚的紅色或暗紅色圓形斑丘疹，表面為疣過(guò)度角化，粗糙而質(zhì)硬，病變可多發(fā)。

3.動(dòng)靜脈血管瘤：有人認(rèn)為來(lái)源于皮膚動(dòng)脈，有人則認(rèn)為可能為血管球Sucquet-Hoyer管的錯(cuò)構(gòu)瘤性增生。

4.叢狀血管瘤：又稱成血管細(xì)胞瘤。常見(jiàn)于嬰兒及幼兒，好發(fā)于頸及軀干上部，2～5cm大。

6血管瘤的治療課件5/9/2024

5.疣狀血管瘤：為少見(jiàn)的血管畸形，出生時(shí)或兒童期發(fā)病。皮損為單側(cè)，成群、散在或融合性角化性血管性丘疹，早期損害呈淡藍(lán)色，界限清楚，性質(zhì)柔軟，好發(fā)于下肢遠(yuǎn)端。

6.匍行性血管瘤：皮損細(xì)小，銅色到鮮紅色斑點(diǎn)，傾向演變?yōu)榍鹫?，成群發(fā)生，形成小環(huán)狀或匍行性外觀。

7.櫻桃狀血管瘤：又稱老年性血管瘤，成年早期即可出現(xiàn)，隨年齡增長(zhǎng)而增多，軀干部多發(fā)。

8.外陰血管瘤：為錯(cuò)構(gòu)瘤而非真性腫瘤。好發(fā)于嬰幼兒童，出生時(shí)或出生不久即可出現(xiàn)，嬰兒期生長(zhǎng)迅速，以后生長(zhǎng)緩慢。7血管瘤的治療課件5/9/2024血管瘤常見(jiàn)治療方法8血管瘤的治療課件5/9/2024

一、手術(shù)：術(shù)后復(fù)發(fā)率很高，可導(dǎo)致畸形、缺失及功能障礙。故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。

二、冷凍：常留下嚴(yán)重缺損性畸形及功能障礙，容易復(fù)發(fā)。

三、放射與同位素：可能導(dǎo)致放射線皮炎。

四、局部注射：對(duì)治療血管瘤療效很好，但劑量掌握不準(zhǔn)容易導(dǎo)致潰爛和留疤等。

五、介入：在X線或超聲、包括高頻彩超（三維）導(dǎo)引下將動(dòng)靜脈導(dǎo)管導(dǎo)入血管瘤部位，然后將栓塞劑注入瘤體。常用于內(nèi)臟血管瘤如肝血管瘤。9血管瘤的治療課件5/9/2024

六、高頻電極術(shù)：又稱高頻電凝術(shù)，通過(guò)高頻電極治療血管瘤。

七、激光、光動(dòng)力療法：FPDL激光、銅蒸氣激光、連續(xù)Nd:YAG激光、強(qiáng)脈沖光、IPL光子、光動(dòng)力（PDT）等，主要治療鮮紅斑痣等。

八、cynergy工作站：美國(guó)賽諾秀公司推出了雙波長(zhǎng)cynergy工作站，即將脈沖染料585激光和Nd-YAG1064激光合并到同一臺(tái)設(shè)備，既能破壞表淺血管，也能破壞真皮較大血管。

九、超導(dǎo)射頻消融技術(shù)：在超聲的引導(dǎo)下，利用電極導(dǎo)管在病灶部位釋放射頻電流，在小范圍內(nèi)產(chǎn)生高溫，達(dá)到治療目的。

十、口服皮質(zhì)類固醇或心得安：10血管瘤的治療課件5/9/2024

局部注射藥物：（一）硬化劑：

1.滲透型硬化劑

2.化學(xué)性硬化劑

3.清潔劑類硬化劑

4.其他：尿素、沸水、枯痔靈、明礬、枯礬、黃蓮、碳酸氫鈉

（二）細(xì)胞毒毒藥物：平陽(yáng)霉素、博來(lái)霉素

（三）皮質(zhì)類固醇：得寶松、去炎舒松A等11血管瘤的治療課件5/9/2024

1.清潔劑類硬化劑：

（1）魚(yú)肝油酸鈉：溶液不穩(wěn)定，可導(dǎo)致廣泛皮膚壞死，或出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。

（2）乙醇胺油酸酯：黏滯性高，注射困難，大劑量偶可致腎功能衰竭，硬化效力相對(duì)不足。

（3）十四烷基硫酸鈉：2005年獲得FDA的批準(zhǔn)，優(yōu)點(diǎn)是無(wú)痛，缺點(diǎn)是可產(chǎn)生血管外壞死和潰瘍。

（4）聚多卡醇：是歐洲最常用的硬化劑。國(guó)產(chǎn)相似產(chǎn)品是聚桂醇（聚氧乙烯月桂醇）。優(yōu)點(diǎn)是無(wú)痛，缺點(diǎn)是可產(chǎn)生血管外壞死和潰瘍。12血管瘤的治療課件5/9/2024

2.滲透型硬化劑：通過(guò)滲透性脫水作用，使患處紅細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞破裂。

（1）高滲鹽水：23.4%氯化鈉溶液，未獲FDA批準(zhǔn)，使用的濃度在11.7%到23.4%之間?？梢鹱仆椿驖?。

（2）Sclerodex：是一種高滲葡萄糖和高滲鹽水的混合物，未獲FDA批準(zhǔn)。效果類似高滲鹽水，但注射時(shí)疼痛較輕，出現(xiàn)皮膚壞死和潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)也較小。13血管瘤的治療課件5/9/2024

3.化學(xué)性硬化劑：通過(guò)直接腐蝕作用使細(xì)胞破壞。包括鉻酸甘油酯、多碘化碘、20%水楊酸鈉、50%奎寧烏拉坦和95%乙醇。

（1）鉻酸甘油酯：在歐洲廣泛應(yīng)用，未獲FDA批準(zhǔn)。主要缺點(diǎn)是極度黏稠，注射困難；劇烈疼痛；具有高度的致敏性。

（2）多碘化碘：是元素碘和碘化鈉的混合物。在歐洲應(yīng)用廣泛，未獲FDA未批準(zhǔn)，具有過(guò)敏反應(yīng)和腎毒性。

（3）乙醇胺油酸酯：是由油酸和乙醇胺組成的化學(xué)合成劑，其硬化效力較弱，需要高濃度的藥物才能有效。14血管瘤的治療課件5/9/2024其它：

1.細(xì)胞毒毒藥物：平陽(yáng)霉素與進(jìn)口博來(lái)霉素屬于同一類藥物。每次4~8mg，用生理鹽水3~5ml稀釋，注入瘤體內(nèi)，注射1次未愈者，間隔7~10日重復(fù)注射，藥物總量一般不超過(guò)70mg。實(shí)際上最好間隔一個(gè)月注射一次，否則容易導(dǎo)致組織壞死。

2.皮質(zhì)類固醇：（1）得寶松：即復(fù)方倍他米松注射液，每支(1ml)含二丙酸倍他米松5mg、倍他米松磷酸酯二鈉2mg。

（2）去炎舒松A：又稱曲安奈德、醋酸曲安縮松注射液等。15血管瘤的治療課件5/9/2024口服藥

1.皮質(zhì)類固醇2.心得安16血管瘤的治療課件5/9/2024

口服心得安的指征及方法：2008年，法國(guó)Léauté-Labrèze等使用心得安治療1例伴重癥血管瘤的心肌病和另1例伴血管瘤的心輸出量增加患兒時(shí)，意外發(fā)現(xiàn)血管瘤萎縮變小。隨后又治療9例頜面部血管瘤患兒，所有的患兒用藥后24h血管瘤顏色變淺，體積縮小。17血管瘤的治療課件5/9/2024上海第九人民醫(yī)院的秦中平教授等建議：口服心得安1.0~1.5mg/kg，每天1次，住院治療1周后，出院連續(xù)服藥，每2周復(fù)診，服藥2~5個(gè)月，隨訪5~9個(gè)月，療效評(píng)定為Ⅳ級(jí)17.2%，Ⅲ級(jí)60.4%，Ⅱ級(jí)20.7%，Ⅰ級(jí)1.7%。深部血管瘤的療效顯著優(yōu)于淺部血管瘤，療效與部位無(wú)關(guān)。不良反應(yīng)：心率減慢（100%）、腹瀉（63.8%）和睡眠改變（30.2%），經(jīng)對(duì)癥處理，全部恢復(fù)正常，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。需要特殊注意的是，長(zhǎng)期口服心得安可能影響影響生長(zhǎng)發(fā)育！建議心電監(jiān)護(hù)18血管瘤的治療課件5/9/2024血管瘤具體治療19血管瘤的治療課件5/9/2024基本資料：

1.總病例數(shù)392例（統(tǒng)計(jì)1年4個(gè)月的病例）；

2.年齡：20天~62歲，平均20.35±80.47歲；

3.男：女=140：252；

4.部位=頭面:軀干部:四肢:臀部=141:116:62:9;5.皮損數(shù)量=單發(fā)348例；多發(fā)44例;6.2個(gè)：3個(gè)：5個(gè)=33:9:1;7.血管瘤分類=草莓狀：混合性：海綿狀：鮮紅斑痣：血管角皮瘤：蔓狀血管瘤=285:70:33:8:3:2。20血管瘤的治療課件5/9/2024血管瘤分類及例數(shù)21血管瘤的治療課件5/9/2024就診月齡22血管瘤的治療課件5/9/2024治療：

1.外用:

（1）咪喹莫特乳膏（2）血管瘤霜（醫(yī)院自制-心得安）（3）鹵米松或尤卓爾軟膏

2.注射:

（1）得寶松或去炎舒松（2）平陽(yáng)霉素

3.口服：（1）皮質(zhì)類固醇（2）心得安23血管瘤的治療課件5/9/2024外用藥：

1.咪喹莫特乳膏每天1~3次至每周2次不等；

2.血管瘤霜：每天1~2次；

3.丙酸氟替卡松乳膏或尤卓爾軟膏：每天1~2次。24血管瘤的治療課件5/9/2024局部注射:

1.得寶松或去炎舒松：劑量按成人每次1支換算；

2.平陽(yáng)霉素或博來(lái)霉素：劑量計(jì)算同上。均每1~2月注射1次。25血管瘤的治療課件5/9/2024

注射治療：

按血管瘤類型、體積大小和彩超血流速度，將一定劑量、比例和體積的得寶松或平陽(yáng)霉素混合。從瘤體邊緣進(jìn)針，向瘤體內(nèi)傘狀注射（草莓狀血管瘤以瘤體深度上1/3為進(jìn)針點(diǎn)，海綿狀血管瘤以瘤體深度下1/3為進(jìn)針點(diǎn)，混合型血管瘤以瘤體深度中央進(jìn)針，多點(diǎn)注射），注射完畢用無(wú)菌棉球按壓針眼約2~5min。如瘤體過(guò)大，可采用多點(diǎn)注射。26血管瘤的治療課件5/9/2024注射藥物劑量、容量及比例的評(píng)估依據(jù)：大小藥物劑量、容量類型藥物劑量、容量動(dòng)脈平陽(yáng)霉素靜脈得寶松器官防止皮膚壞死部位與皮膚血管的關(guān)系防止沿血管萎縮深淺

平陽(yáng)霉素27血管瘤的治療課件5/9/2024草莓狀血管瘤注射位置28血管瘤的治療課件5/9/2024海綿狀血管瘤注射位置29血管瘤的治療課件5/9/2024混合性血管瘤注射部位30血管瘤的治療課件5/9/202431血管瘤的治療課件5/9/202432血管瘤的治療課件5/9/2024

注意事項(xiàng)：

1.正確評(píng)估藥物劑量及比例；

2.注射時(shí)需避開(kāi)大血管，防止藥物沿血管內(nèi)或血管壁擴(kuò)散，影響治療效果，引起附近皮膚萎縮。

3.盡量避免在瘤體表面進(jìn)針，否則容易導(dǎo)致皮膚壞死。

4.注射后壓迫，以免針眼出血較多、藥液外滲，從而降低治療效果。33血管瘤的治療課件5/9/2024口服糖皮質(zhì)類固醇的指征及方法：

1.指征：

（1）血管瘤若增長(zhǎng)迅速，范圍大，影響美容；（2）累及重要器官或特殊部位，如眼、口、鼻、肛門、外生殖器等處；（3）伴血小板減少及紫癜（Kasabachi-Merritt綜合征）。

2.方法：強(qiáng)的松4mg/kg（<40mg），隔日晨服一次，共8周，以后每周減1/2，至隔日服5mg，一療程為10~11周（我們實(shí)際推薦<3周）。第一療程后無(wú)效，改用他法。如有效，可停藥4~6周后再行2~4療程。34血管瘤的治療課件5/9/2024

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)為無(wú)效，瘤體無(wú)縮小，保持不變或持續(xù)增大；Ⅱ級(jí)為好轉(zhuǎn)，瘤體縮小<2/3；Ⅲ級(jí)為基本治愈，瘤體縮小>80%，皮膚色澤接近正常；Ⅳ級(jí)為治愈，瘤體完全消失無(wú)復(fù)發(fā)。

結(jié)果：我們目前已經(jīng)治療了50000多例患者，現(xiàn)只統(tǒng)計(jì)了部分病例，治療經(jīng)過(guò)6個(gè)月至1年、3~5次局部注射加外用藥后，Ⅰ級(jí)為0，Ⅱ級(jí)為24%，達(dá)到Ⅲ級(jí)的有35例，占70%，達(dá)到Ⅳ級(jí)的有3例，占76%。

如果治療更長(zhǎng)時(shí)間（大多數(shù)1.5~2年），治愈率超過(guò)95%，未愈者多為嚴(yán)重的肢體脈管畸形等。35血管瘤的治療課件5/9/2024藥物優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)咪喹莫特乳膏作用強(qiáng)、見(jiàn)效快刺激血管瘤霜安全有效，無(wú)刺激作用稍弱丙酸氟替卡松乳膏有效皮膚脫色得寶松或去炎舒松作用強(qiáng)，見(jiàn)效快皮膚萎縮、脫色平陽(yáng)霉素作用強(qiáng)、見(jiàn)效快皮膚壞死皮質(zhì)類固醇（口服）全身作用，有效率高系統(tǒng)副作用心得安（口服）全身作用影響心率，有效率及治愈率低36血管瘤的治療課件5/9/2024病例展示37血管瘤的治療課件5/9/2024患者女，33天。多發(fā)性草莓狀血管瘤并肝臟血管瘤。治療半年，隨訪半年，口服阿賽松加外用咪喹莫特乳膏、尤卓爾。38血管瘤的治療課件5/9/2024患者男，6個(gè)月，草莓狀血管瘤。外用咪喹莫特乳膏加血管瘤霜，治療11個(gè)月。①③②39血管瘤的治療課件5/9/2024患者女，3個(gè)月。海綿狀血管瘤。注射得寶松及平陽(yáng)霉素，治療4個(gè)月。②

①

③40血管瘤的治療課件5/9/2024患者女，4個(gè)月，混合性血管瘤。肌注得寶松加平陽(yáng)霉素，外用咪喹莫特乳膏加血管瘤霜，治療1年。①②③41血管瘤的治療課件5/9/2024成