胰腺癌放射治療

胰腺癌放射治療

.5/9/20241胰腺癌放射治療胰腺癌治療結果現(xiàn)狀局限無遠地轉移可手術切除5年生存率約20%，中位生存期12-20個月局部進展無遠地轉移，中位生存期6-10個月已遠地轉移中位生存期3-6個月（AmericanJointCommitteeonCancer2010）5/9/20242胰腺癌放射治療2004年中國抗癌協(xié)會

2340例胰腺癌臨床病例分析胰腺癌近30年發(fā)病率增長3.7倍中國上海近20年增加了6倍手術切除率約20％姑息手術中位生存9.0個月5年生存0％胰頭癌根治切除手術中位生存17.1個月5年生存8.47%胰體尾根治切除中位生存7.2個月5年生存0％各醫(yī)院5年生存差異大0％－25％5/9/20243胰腺癌放射治療一、胰腺癌外科治療可借鑒的經驗5/9/20244胰腺癌放射治療外科治療胰腺癌結論

雖然外科治療胰腺癌的療效有待理性分析，胰腺癌手術治療療效極度低下而且短期內難以改變現(xiàn)狀。致使醫(yī)生和患者將更大的希望寄托于外科以外的其他治療手段。但是自1935年Whipple醫(yī)生開創(chuàng)的胰十二指腸術在治療胰腺癌領域取得的成就必須得到肯定。5/9/20245胰腺癌放射治療手術治療經驗與放療-影響放療前途外科手術可切除性探討和切除范圍—GTV的勾畫外科手術病理檢測淋巴結轉移的經驗—CTV的設定和放化療序貫程序設定外科治療胰腺癌局部失敗經驗謹防放療步入外科治療后塵。5/9/20246胰腺癌放射治療胰十二指腸切除術治療胰頭癌切除的范圍：a在門靜脈左側2-3cm切斷胰腺，

b在肝總管處切斷膽道及門靜脈和肝固有動脈，

c切除1/2遠端胃、十二指腸、近端空場10cm及右半大網(wǎng)膜，d必須完整切除胰腺鉤突，e清掃腸系膜上動脈右側軟組織，f清掃肝總動脈及腹腔干淋巴結，g下腔靜脈、腹主動脈與左腎靜脈三角間淋巴結。5/9/20247胰腺癌放射治療保持手術多樣化—爭鳴的基礎

雖然規(guī)范的手術切除范圍是提高胰腺癌治療效果的重要措施，但是由于胰腺癌手術本身的并發(fā)癥高，總體療效不佳，因此對于手術中：幽門是否可以保留、淋巴結清掃范圍、胰頭癌鉤突切除、間隙切除問題不同的治療中心有不同的觀念和各自的經驗。5/9/20248胰腺癌放射治療手術治療失敗原因的探討

縱觀胰腺癌手術切除的范圍不可謂不充分，但療效卻不盡人意，局部復發(fā)和肝轉移仍是治療失敗最主要因素。5/9/20249胰腺癌放射治療淋巴結轉移與生存

胰腺癌淋巴結轉移早，發(fā)生率高。胰腺周圍淋巴組織豐富，術中操作會破壞淋巴管的完整性、可能遺漏有轉移的細小淋巴結及跳躍式轉移淋巴結而至腫瘤復發(fā)、治療失敗。5/9/202410胰腺癌放射治療

胰腺癌術后病理檢測的結果淋巴結轉移率70.2%-37.2%。日本胰腺癌協(xié)會報告822例腫瘤直徑<2cm的早期小胰腺癌淋巴結轉移率37.2%（306/822）,其中7.7%已經出現(xiàn)了第三站淋巴結區(qū)轉移。5/9/202411胰腺癌放射治療淋巴結轉移與生存率有研究證明根治性手術后淋巴結轉移陰性5年存活率10%-57%，而淋巴結陽性僅為0%-7.7%。術后病理檢查淋巴結轉移數(shù)占淋巴結檢測中總數(shù)的比例與生存關系，比例數(shù)為：0,0-0.2,>0.2-0.4,>0.4中位生存期分別是25.3、21.7、15.3和12.2個月（Pawlik分析905例胰十二指腸切除術）5/9/202412胰腺癌放射治療淋巴結轉移病理檢測陽性率的影響因素

胰腺癌淋巴結術后標本的淋巴結檢出數(shù)量和淋巴結轉移病理檢測的方法對于檢測的陽性率影響極大。常規(guī)取材和HE檢測法低估了胰腺癌淋巴結轉移率，致使胰腺癌外科治療預后預測因素更加迷離5/9/202413胰腺癌放射治療淋巴結轉移病理檢測陽性率的影響因素手術顯微鏡法從手術標本中檢出的淋巴結數(shù)明顯高于常規(guī)取材。

Brown等比較了淋巴結轉移的檢測結果：常規(guī)HE法淋巴結陽性檢出率30%，免疫組化法（HPE/IHC）46.7%，基因檢測法(PCR/RFLP)63.3%,聯(lián)合免疫組化+基因檢測法為83.3%。5/9/202414胰腺癌放射治療術后肝轉移胰腺癌瘤內、瘤旁和無瘤區(qū)淋巴管/血管密度：瘤內明顯低于瘤旁區(qū)和無瘤區(qū)胰腺癌間隙浸潤常早于淋巴結轉移出現(xiàn)血管侵犯與淋巴轉移和肝轉移沒有明顯關聯(lián)性胰外侵犯和轉移密切相關腫瘤細胞侵犯胰外靜脈—門脈系統(tǒng)—肝轉移及其他遠地器官轉移。5/9/202415胰腺癌放射治療

二、胰腺癌放射治療5/9/202416胰腺癌放射治療胰腺放療方式術中放療術后放療、放化療常規(guī)分割放療、放化療體部立體定向放療（SBRT）常規(guī)分割放療、放化療/SBRTboost放射性粒子植入5/9/202417胰腺癌放射治療胰腺癌放射治療照射劑量限制因素（1）

腫瘤周邊正常組織的放射敏感性高Buskirk：胃或十二指腸受輻射的劑量≤55Gy，上消化道出血的發(fā)病率是5%~10%，一旦放射劑量超過55Gy，消化道出血的發(fā)病率可達1/3。曾昭沖（肝癌放療）胃腸道≥56Gy組出血發(fā)病率44.4%，5/9/202418胰腺癌放射治療胰腺癌放射治療照射劑量限制因素（2）

常規(guī)放療照射標準劑量50-55Gyin1.8Gy，這個數(shù)值實際上是依可接受的正常組織損傷劑量,遠非胰腺癌放療腫瘤消退劑量。臨床治療：胰腺癌放療常與放射增敏劑同步應用。5/9/202419胰腺癌放射治療放射治療靶區(qū)的確認

放射治療比較外科有更多的未確定的預后因素，當今療前影像學和生化檢查仍不能替代術后病理學分期診斷，放射治療治療胰腺癌面臨較外科更大的挑戰(zhàn)。5/9/202420胰腺癌放射治療5/9/202421胰腺癌放射治療5/9/202422胰腺癌放射治療5/9/202423胰腺癌放射治療5/9/202424胰腺癌放射治療胰腺癌術中放療胰腺癌術中放療可以提高局控率27%-60%影響療效因素：腫瘤切除，淋巴結轉移，合并化療，CA19.9水平未決因素：合并外照射5/9/202425胰腺癌放射治療JROSG210例IORT照射劑量：25Gy（25-30Gy）中位生存19.1個月，2年生存42.1%,2年局控率93.7%.R0切除術中25Gy可獲得滿意局控率5/9/202426胰腺癌放射治療Vincenzoet.al,

Intra-operativeradiotherapy(IORT)inpancreaticcancer:JointanalysisoftheISIORT-Europeexperience。RadiotherapyandOncology

Volume91,Issue1,April2009,Pages54-59

術前外照射+術中照射63例術中照射+術后外照射105例單一術中照射95例術中中位劑量15Gy(7.5-25Gy)外照射中位劑量45Gy5/9/202427胰腺癌放射治療A局控率B生存率5/9/202428胰腺癌放射治療手術切除方式、腫瘤大小與局部控制率5/9/202429胰腺癌放射治療手術+術后同期放化療作者治療方式中位生存2年生存5年生存Hermametal(908例)S+CRT21.2月43.9%20.1%單一S14.4月31.9%15.4%Robertetal(472例)S+CRT25.2月50%28%單一S19.2月39%17%5/9/202430胰腺癌放射治療0246810806040201005/9/202431胰腺癌放射治療5/9/202432胰腺癌放射治療胰腺癌SBRT5/9/202433胰腺癌放射治療5/9/202434胰腺癌放射治療5/9/202435胰腺癌放射治療胰腺癌SBRT治療結果中心、劑量治療結果毒性反應空總155例40-51/3-53年生存30.7，中位生存率17個月Ⅲ級以上3.2%363醫(yī)院228例39-45/3-3.5有效率93%中位生存12.2月20.6%需支持治療463醫(yī)院112例28-35/3.5有效率87%出現(xiàn)惡心、乏力、上腹不適等癥狀Stanford16例健擇+單次25中位生存11.4個月十二指腸狹窄、穿孔各一例粒子植入有效率85%，中位生存8.5-10個月5/9/202436胰腺癌放射治療常規(guī)分割放療+SBRT外照射40Gyin2GySBRT14-17Gy（CTV：GTV外擴5mm)(PTV:CTV外擴10-15mm）5/9/202437胰腺癌放射治療治療結果1年生存70.2%,2年生存26.3%中位無局部進展生存20個月ECOG1/21年生存91.7%vs.50.5%單一遠地轉移40%（10/25）單一局部復發(fā)12%遠地轉移+局部復發(fā)32%（遠地轉移：局部復發(fā)=72%：44%）5/9/202438胰腺癌放射治療治療毒性Ⅰ、Ⅱ級毒性66.7%1例治療后3個月十二指腸梗阻5/9/202439胰腺癌放射治療進展期胰腺癌同步放化療放療與健擇同期應用：GEM1000mg/M2d1，8，15四周方案是控制胰腺癌轉移的最基本劑量RT45-50Gy是消化道耐受劑量5/9/202440胰腺癌放射治療健擇增敏機制：照射時：健擇選擇性S期增敏-S期停滯、凝固（細胞潛在性致死損傷數(shù)量增加）照射后：放射損傷修復抑制（減少細胞能量供給，DNA鏈斷裂再聯(lián)接比例降低）健擇的放射增敏作用既與濃度相關又與藥物作用的時間相關，一次用藥后增敏作用的時間可以持續(xù)72h5/9/202441胰腺癌放射治療

健擇為細胞周期特異性抗代謝類藥物，主要作用S期，在一定的條件下，可以阻止G1-S期的進展實驗發(fā)現(xiàn)其抗癌活性與投藥時間間隔有關，如每天投藥會導致實驗動物死亡，而抗癌作用很小，如每3-4天給一次藥，對實驗動物的多種腫瘤均有很好的抗癌活性。5/9/202442胰腺癌放射治療ExternalBeamRadiotherapyPlus24-HourContinuousInfusionofGemcitabineinUnresectablePancreatic

Carcinoma:Long-TermResultsofaPhaseIIStudy

GianC.etalRT:GTV50.4Gy/1.8GyCTV39.6Gy（GTV外擴1.5cm)GEM:放療同步100mg/m2，

24小時連續(xù)注入，每周一次CRT后1000mg/m2,di,d8,3周方案，5周期5/9/202443胰腺癌放射治療治療毒性RTOGⅡ級以上毒性52.5%Ⅲ級以上血液學毒性35%Ⅲ級以上胃腸道毒性11%Ⅳ5%5/9/202444胰腺癌放射治療治療結果入組40例，TNM：T315%T485%N060%N140%1年2年3年生存率70%25%15%局控率69.9%39.6%34%遠地轉移60%70.3%74