胰腺外科的發(fā)展史

胰腺外科的發(fā)展史5/9/20241胰腺外科的發(fā)展史胰腺外科概述胰腺外科發(fā)展至今已有百余年的歷史，在眾多外科學(xué)家、解剖學(xué)家及病理學(xué)家的努力下，形成了一套較為完整的外科學(xué)理論體系與手術(shù)學(xué)方案。5/9/20242胰腺外科的發(fā)展史胰腺外科的范疇胰腺外科疾病先天性疾病胰腺腫瘤胰腺炎胰腺外傷5/9/20243胰腺外科的發(fā)展史胰腺外科發(fā)展史概述人類對胰腺解剖與生理認(rèn)識1胰腺癌2重癥急性胰腺炎3慢性胰腺炎45/9/20244胰腺外科的發(fā)展史胰腺外科發(fā)展史概述人類對胰腺解剖與生理認(rèn)識15/9/20245胰腺外科的發(fā)展史胰腺解剖的認(rèn)知1公元前300年，“解剖學(xué)之父”Herophilus首先描述了胰腺這一器官，當(dāng)時認(rèn)為胰腺給臨近器官提供了附著、支持與保護的作用。2公元100年，Ephesus在古希臘的文獻中首次對胰腺提出了pancreas的命名。該命名來源于古希臘文字pan（全部）與kreas（血肉或筋肉），因為胰腺呈現(xiàn)一致的黃褐色，質(zhì)地均勻，其內(nèi)沒有骨骼和肌肉。5/9/20246胰腺外科的發(fā)展史胰腺解剖的發(fā)展11540年解剖學(xué)家Vasalies提出胰腺是腺體器官21642年Wirsung最早描述了人類胰腺的主胰管；1685年Bidleo描述了胰管與膽總管以“共同通路”匯入十二指腸乳頭的結(jié)構(gòu)31720年Vater描述了十二指腸壺腹部；1742年，Santorini描述了副胰管的結(jié)構(gòu)；5/9/20247胰腺外科的發(fā)展史胰腺解剖的認(rèn)知19世紀(jì)胰腺的解剖已清晰地展現(xiàn)在人們面前。5/9/20248胰腺外科的發(fā)展史Baylis與Starling提出小腸內(nèi)分泌素確定了胰腺的外分泌機制Langerhans首先發(fā)現(xiàn)胰液可以乳化脂肪，使淀粉轉(zhuǎn)變?yōu)樘擒詹⒛苋芙獾鞍踪|(zhì)。胰島素被發(fā)現(xiàn)從而證實了胰腺的內(nèi)分泌機制胰腺生理的認(rèn)知1856年1902年1922年5/9/20249胰腺外科的發(fā)展史胰腺外科發(fā)展史概述胰腺癌的認(rèn)知與發(fā)展25/9/202410胰腺外科的發(fā)展史人類最早對胰腺癌的認(rèn)識胰腺癌首先是由Morgagni描述，但當(dāng)時對胰腺癌的病理尚不清楚。1882年，Trendelenberg第一次成功進行胰腺的實體腫瘤切除術(shù)，病理證明是胰體和胰尾的梭形細(xì)胞癌。1887年，Kappeler首先報道采用膽囊空腸吻合術(shù)作為治療胰腺癌的姑息手術(shù)，該術(shù)式使患者癥狀明顯緩解并存活14個月以上。1898年，Weir經(jīng)十二指腸切除了十二指腸乳頭的腫瘤，但術(shù)后患者復(fù)發(fā)，并于9個月后死亡。5/9/202411胰腺外科的發(fā)展史胰腺癌手術(shù)的發(fā)展11898年意大利外科和骨科醫(yī)師Codivilla首先為一例胰腺癌患者實施了胰十二指腸切除術(shù)，開創(chuàng)了胰腺癌手術(shù)切除的先河。21935年Whipple在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，為一例壺腹癌患者成功地行分期手術(shù)治療，即一期行膽總管切斷結(jié)扎，膽囊空腸吻合術(shù)減黃及胃空腸吻合；30天后行二期的胰頭十二指腸切除、胰管結(jié)扎、十二指腸斷端及胰腺斷端縫合閉鎖。25個月患者死于肝轉(zhuǎn)移。31940年Whipple改進了之前的手術(shù)方式，即以膽管空腸吻合代替了膽囊胃吻合，并與結(jié)腸前行胃空腸吻合。隨后于1941年，他描述了消化道重建的順序為膽管、胰、胃分別與空腸吻合。這種術(shù)式具有里程碑意義，因此人們也把經(jīng)典的胰十二指腸切除術(shù)（PD）成為Whipple術(shù)。5/9/202412胰腺外科的發(fā)展史胰腺癌手術(shù)發(fā)展Whipple（1881-1963）

Whipple術(shù)5/9/202413胰腺外科的發(fā)展史胰腺癌外科治療的進一步發(fā)展1944年Child對重建胃腸道的三個吻合術(shù)做了改進：他提出將空腸斷端上提先于胰腺斷端吻合，繼而再其下方約10cm處行膽總管或肝總管空腸吻合，然后做胃空腸端側(cè)吻合。這樣一旦發(fā)生胰瘺，則僅有胰液流出而無膽汁漏出，只要引流通暢也可痊愈；而用經(jīng)典Whipple法一旦發(fā)生胰瘺，混合的膽汁與胰液會進入腹腔，胰酶激活后腐蝕血管，發(fā)生致命性大出血。由于Child法重建消化道較為合理，故此種吻合方式為國內(nèi)外眾學(xué)者接受并廣泛應(yīng)用于臨床。5/9/202414胰腺外科的發(fā)展史胰腺癌外科治療的進一步發(fā)展Child法重建消化道5/9/202415胰腺外科的發(fā)展史胰腺癌治療的發(fā)展手術(shù)技術(shù)的發(fā)展麻醉及監(jiān)護技術(shù)的發(fā)展圍手術(shù)期的進步外科營養(yǎng)的進步胰腺癌治療的進一步發(fā)展手術(shù)的創(chuàng)新保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)擴大胰十二指腸切除術(shù)區(qū)域性擴大切除術(shù)全胰切除術(shù)5/9/202416胰腺外科的發(fā)展史胰腺癌治療的發(fā)展患者術(shù)后5年生存率從5%提高到20%以上。小于2%20世紀(jì)70年代20世紀(jì)80年代20世紀(jì)90年代21世紀(jì)胰腺癌手術(shù)治療病死率10%-20%2%-3%20%-40%5/9/202417胰腺外科的發(fā)展史胰腺外科發(fā)展史概述重癥急性胰腺炎35/9/202418胰腺外科的發(fā)展史概述重癥急性胰腺炎（SAP）是一種特殊類型的外科急腹癥，外科治療逐漸被確立為SAP主導(dǎo)地位的治療方式。20世紀(jì)70年代總體病死率達40%以上，而近年來SAP的病死率已下降到10-15%。5/9/202419胰腺外科的發(fā)展史早期對SAP的認(rèn)識1889年美國麻省總醫(yī)院病理學(xué)家Fitzl年首先對急性胰腺炎（AP）做了較為全面的描述1963年英國外科醫(yī)師Watts等首次對AP進行胰腺全切除術(shù)，胰腺切除治療AP的成功揭開了AP治療的歷史。當(dāng)時由于對AP的分類、病理進展機制的認(rèn)識有限，針對AP主要采用早期手術(shù)引流、胰腺壞死清除、胰腺切除的手術(shù)方式，因而手術(shù)死亡率極高，這種狀況一直持續(xù)了二十多年。5/9/202420胰腺外科的發(fā)展史進一步認(rèn)識Beger首先對AP的病理過程及與細(xì)菌感染的關(guān)系開始系統(tǒng)的研究，他總結(jié)了1099例AP病例（1991），將AP分為間質(zhì)-水腫型、壞死型、膿腫型及假性囊腫型，進而又把壞死型分為無菌性與感染性。5/9/202421胰腺外科的發(fā)展史制定標(biāo)準(zhǔn)1992年美國亞特蘭大第四屆國際胰腺炎專題研討會提出了具有劃時代意義的《以臨床為基礎(chǔ)的關(guān)于急性胰腺炎的分類方法》推薦Ranson’s標(biāo)準(zhǔn)和APACHEⅡ評分對整體情況作出評估AP伴有臟器功能衰竭和（或）局部并發(fā)感染性壞死、膿腫伴全身性感染，Ranson’s標(biāo)準(zhǔn)≥3項或APACHEⅡ評分≥8分者定義為SAP。5/9/202422胰腺外科的發(fā)展史我國的情況在我國，有關(guān)SAP相關(guān)問題的討論起自1984年的全國胰腺外科會議。中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組在1992年第四屆全國胰腺外科學(xué)術(shù)會議上提出了最初步的《重癥急性胰腺炎臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)》；1996年貴陽的第六屆全國胰腺外科學(xué)術(shù)會議上，提出我國AP的第二次方案，該方案與國際接軌，參考了亞特蘭大分類，結(jié)合我國具體經(jīng)驗，取得較為一致的觀點之一是對SAP采用以壞死感染為主要外科手術(shù)指征的綜合治療。5/9/202423胰腺外科的發(fā)展史制定國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)胰腺外科學(xué)組2000年第八屆全國胰腺外科學(xué)術(shù)會議《重癥胰腺炎診療草案》1.AP伴臟器功能障礙2.出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥；3.可發(fā)生一個活多個臟器功能障礙及嚴(yán)重代謝紊亂；4.APACHEⅡ評分≥85.BalthazarCT分級≥26.其中無臟器功能障礙者為嚴(yán)重度Ⅰ級7.有臟器功能障礙者為Ⅱ級1.膽源性SAP有膽道梗阻者，急診手術(shù)解除梗阻

2.無梗阻者保守治療3.非膽源性SAP壞死未感染時保守治療4.感染者在ICU觀察24小時，若病情加重則手術(shù)。SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)SAP手術(shù)治療5/9/202424胰腺外科的發(fā)展史我國的情況草案的提出與推廣，提高了我國SAP的治療水平，存活率達70%-80%，早期非手術(shù)治療的成功率高達90%。經(jīng)過近20年的艱苦探索，對SAP的治療由20世紀(jì)90年代初的具有我國特色的“個體化方案”逐步形成到目前的“綜合治療體系”。5/9/202425胰腺外科的發(fā)展史進一步發(fā)展及概念的更新2004年的第十屆全國胰腺外科學(xué)術(shù)會議在2000年草案的基礎(chǔ)上提出了《重癥急性胰腺炎診治指南》列出了爆發(fā)性胰腺炎（FAP）、早起重癥急性胰腺炎（ESAP）、SAP合并ACS以及高脂性SAP等特殊亞型的診治原則。早起液體復(fù)蘇機體臟器支持保護性治療遵循微創(chuàng)的原則及時開腹減壓，行腹腔、腹膜后引流形成以外科治療為主的多元化綜合治療模式5/9/202426胰腺外科的發(fā)展史胰腺外科發(fā)展史概述慢性胰腺炎45/9/202427胰腺外科的發(fā)展史慢性胰腺炎的認(rèn)知1878年Friedreich通過尸檢發(fā)現(xiàn)酗酒患者的胰腺中細(xì)胞減少，而間質(zhì)結(jié)締組織增加等慢性簡直炎癥，首先提出酗酒是慢性胰腺炎的病因之一。1901年Opie提出胰管膽管共同開口理論解釋胰腺炎的發(fā)病機制。5/9/202428胰腺外科的發(fā)展史慢性胰腺炎的認(rèn)知會議制定了“第一次胰腺炎分類法”，將胰腺炎分為四種類型，即急性胰腺炎、復(fù)發(fā)性急性胰腺炎、慢性胰腺炎以及慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎。1963年在法國發(fā)賽舉行了第一次關(guān)于胰腺炎分類的國際研討會確立了慢性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)1984年仍在馬賽舉行了第二次有關(guān)胰腺炎分類的國際研討會對第一次分類進行了修訂5/9/202429胰腺外科的發(fā)展史慢性胰腺炎的分類制定至今病理形態(tài)學(xué)為依據(jù)分類法仍是診斷慢性胰腺炎的金標(biāo)準(zhǔn)。但臨床上又很難以胰腺組織作為疾病的診斷依據(jù)，這是病理形態(tài)學(xué)為依據(jù)分類法的不足之處。1988年，在馬賽、羅馬的胰腺炎會議中，制定以病理形態(tài)學(xué)改變?yōu)橹饕罁?jù)的馬賽分類法1996年在瑞士蘇黎世胰腺炎會議中，制定以臨床表現(xiàn)為主要依據(jù)的蘇黎世分類法5/9/202430胰腺外科的發(fā)展史慢性胰腺炎的治療1944年Waugh首次對慢性胰腺炎患者實施全胰切除術(shù)1954年Daval切除胰體尾部，再行胰腺殘端-空腸吻合術(shù)1960年P(guān)artington行胰管縱形切開及胰管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)1965年Frey和Child行胰頭切除術(shù)或胰體尾切除術(shù)5/9/202431胰腺外科的發(fā)展史慢性胰腺炎治療的發(fā)展保留十二指腸的胰頭切除術(shù)（DPRHP）是目前所提倡的治療慢性胰腺炎胰頭腫塊或和周圍器官并發(fā)癥的一類手術(shù)方法。1985年對DPRHP進行了改良Frey術(shù)式不切斷胰腺，而作縱形切開胰管聯(lián)合胰頭殘余部分與空腸的側(cè)側(cè)吻合。BegerFrey首先與1972年提出DPRHP術(shù)Beger術(shù)式在門靜脈前方橫斷胰腺，作胰體空腸的端端吻合，胰頭殘余部分與空腸側(cè)側(cè)吻合。胰頭次全切除術(shù)，保留十二指腸降部的血供和胰周的器官共同點5/9/202432胰腺外科的發(fā)展史5/9/202433胰腺外科的發(fā)展史慢性胰腺炎治療DPRHP治療的慢性胰腺炎5年隨訪疼痛緩解率在85%-95%，手術(shù)死亡率低于1.