腎小管酸中毒詳解

腎小管酸中毒課件第一頁，共40頁。1腎小管酸中毒詳解5/9/2024OutlineDefinitionofRTAClassificationofRTADifferentiationbetweenTypeⅠandTypeⅡRTADefinitionofFanconi

Syndrome第二頁，共40頁。2腎小管酸中毒詳解5/9/2024hb第三頁，共40頁。3腎小管酸中毒詳解5/9/2024Pathophysiology近端腎小管：重吸收HCO3-、葡萄糖、氨基酸、磷酸鹽等遠(yuǎn)端腎小管：泌H＋第四頁，共40頁。4腎小管酸中毒詳解5/9/2024陰離子間隙（AG）AnionGap是指血清中未測定陰離子減去未測定陽離子的差值A(chǔ)G=Na＋－(Cl-＋HCO3-)第五頁，共40頁。5腎小管酸中毒詳解5/9/2024MetabolicAcidosis

AG增大型：任何固定酸（如乳酸、酮體、硫酸、磷酸等）的血漿濃度增大時(shí)，AG就增大，此時(shí)HCO3-↓

，Cl-濃度→，呈現(xiàn)AG增大型正常血氯性酸中毒AG正常型：當(dāng)血清HCO3-↓，同時(shí)伴有Cl-代償性↑，則呈現(xiàn)AG正常型代謝性酸中毒第六頁，共40頁。6腎小管酸中毒詳解5/9/2024RTA檢驗(yàn)指標(biāo)血pH

7.35-7.45血CO2CP22-31mmol/L尿pH5.5-7.5血K+3.5-5.5mmol/L血Cl-95-105mol/LAG12±2mmol/L第七頁，共40頁。7腎小管酸中毒詳解5/9/2024DefinitionRTA：指因遠(yuǎn)端腎小管管腔與管周圍液間H＋梯度建立障礙，或（和）近端腎小管對HCO3-重吸收障礙而引起的酸中毒不完全RTA：有腎小管酸化功能障礙，但無臨床酸中毒表現(xiàn)第八頁，共40頁。8腎小管酸中毒詳解5/9/2024第九頁，共40頁。9腎小管酸中毒詳解5/9/2024RTA分型Ⅰ型：遠(yuǎn)端RTA泌H＋障礙Ⅱ型：近端RTA重吸收HCO3-障礙Ⅲ型：混合型RTA=Ⅰ型+Ⅱ型Ⅳ型：高血鉀型RTA醛固酮↓Fanconi＝Ⅱ型＋重吸收葡萄糖、氨基酸、磷酸鹽↓第十頁，共40頁。10腎小管酸中毒詳解5/9/2024DistalRTA

（TypeⅠorClassicRTA）第十一頁，共40頁。11腎小管酸中毒詳解5/9/2024Etiology原發(fā)性、家庭性及散發(fā)性：可伴發(fā)某些遺傳病如骨硬化病、肝豆?fàn)詈俗冃?、碳酸酐酶缺乏。藥物所致：兩性霉素B、鋰、甲苯及氨氯吡咪。鈣代謝紊亂：特發(fā)性尿鈣增多癥、甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、維生素D過多等。自身免疫性疾?。涸l(fā)性高丙種球蛋白血癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、橋本氏甲狀腺炎、肝硬化。腎間質(zhì)疾患：梗阻性腎病、腎移植排斥反應(yīng)、海綿腎、止痛藥性腎病、鐮狀紅細(xì)胞病等。第十二頁，共40頁。12腎小管酸中毒詳解5/9/2024Mechanisms腎小管細(xì)胞H＋泵衰竭，主動泌H＋減少（分泌缺陷型）腎小管細(xì)胞膜通透性異常（梯度缺陷型）腎小管管腔負(fù)電位下降（電壓依賴型）第十三頁，共40頁。13腎小管酸中毒詳解5/9/2024遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞泌氫保堿示意圖第十四頁，共40頁。14腎小管酸中毒詳解5/9/2024ClinicalPresentations高血氯性代謝性酸中毒

尿中可滴定酸及NH4＋減少，尿pH↑，血pH↓，血清Cl-↑，AG正常低鉀血癥

K＋替代H＋與Na＋交換鈣磷代謝障礙

酸中毒抑制Ca2+的吸收，使1,25(OH)2D3生成減少→繼發(fā)性甲旁亢，骨病、腎結(jié)石、腎鈣化第十五頁，共40頁。15腎小管酸中毒詳解5/9/2024第十六頁，共40頁。16腎小管酸中毒詳解5/9/2024DiagnosisAG正常高氯代謝性酸中毒，低鉀尿中可滴定酸及NH4＋減少，尿pH>6.0低血鈣、低血磷、骨病、腎結(jié)石、腎鈣化第十七頁，共40頁。17腎小管酸中毒詳解5/9/2024不完全型遠(yuǎn)端RTA診斷

氯化銨（氯化鈣）負(fù)荷實(shí)驗(yàn)氯化銨0.1g/kg.d分3-4次服，連服3天血pH<7.35或CO2CP≤20mmol/L尿pH不能降至5.5以下第十八頁，共40頁。18腎小管酸中毒詳解5/9/2024Treatment病因治療

繼發(fā)性：慢性間質(zhì)性腎炎、狼瘡性腎炎等糾正酸中毒

枸櫞酸合劑、碳酸氫鈉補(bǔ)充鉀鹽

枸櫞酸鉀防治腎結(jié)石、腎鈣化及骨病

枸櫞酸合劑、骨化三醇（1，25(OH)2D3）第十九頁，共40頁。19腎小管酸中毒詳解5/9/2024ProximalRTA

（TypeⅡRTA）

第二十頁，共40頁。20腎小管酸中毒詳解5/9/2024Etiology原發(fā)性遺傳性藥物及毒物其它疾?。杭谞钆韵俟δ芸哼M(jìn)、多發(fā)性骨髓瘤、干燥綜合征、自體免疫性肝炎、移植腎排異反應(yīng)、維生素D過多等。第二十一頁，共40頁。21腎小管酸中毒詳解5/9/2024Mechanisms

腎小管細(xì)胞管腔側(cè)H＋-Na+交換）障礙腎小管細(xì)胞或管腔內(nèi)CA活性降低，HCO3－生成減少腎小管細(xì)胞基底側(cè)Na＋-

HCO3－協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)障礙第二十二頁，共40頁。22腎小管酸中毒詳解5/9/2024第二十三頁，共40頁。23腎小管酸中毒詳解5/9/2024ClinicalFeaturesAG正常高氯代謝性酸中毒，尿HCO3-增多，可滴定酸及NH4＋正常，尿pH可小于5.5低鉀明顯，但低鈣低磷比遠(yuǎn)端RTA輕極少出現(xiàn)腎結(jié)石和腎鈣化第二十四頁，共40頁。24腎小管酸中毒詳解5/9/2024DiagnosisAG正常的高血氯性代謝性酸中毒低鉀血癥尿HCO3-增多碳酸氫鹽重吸收試驗(yàn)：HCO3-排泄分?jǐn)?shù)>15%第二十五頁，共40頁。25腎小管酸中毒詳解5/9/2024碳酸氫鹽重吸收試驗(yàn)口服或靜脈滴注NaHCO3，不斷測定血HCO3-含量，使血HCO3-正常（26mmol/L）尿HCO3-排泄率＝（尿HCO3-×血肌酐）÷（血漿HCO3-×尿肌酐）×100%正常值為0Ⅱ型>15%I型<5%第二十六頁，共40頁。26腎小管酸中毒詳解5/9/2024Treatment病因治療糾正酸中毒碳酸氫鈉、枸櫞酸鈉補(bǔ)鉀氫氯噻嗪、低鈉飲食（減少細(xì)胞外液容積，促進(jìn)腎小管對HCO3-重吸收）第二十七頁，共40頁。27腎小管酸中毒詳解5/9/2024

HyperkalemicRTA

（TypeⅣRTA）

第二十八頁，共40頁。28腎小管酸中毒詳解5/9/2024Mechanisms醛固酮不足：醛固酮分泌減少醛固酮對抗：遠(yuǎn)端腎小管對醛固酮反應(yīng)減弱遠(yuǎn)端小管排H＋、排K＋減少第二十九頁，共40頁。29腎小管酸中毒詳解5/9/2024ClinicalFeatures多見于老人病因：腎臟病已有輕、中度腎功能不全（GFR>20ml/min)，以糖尿病腎病和慢性間質(zhì)性腎炎常見AG正常高氯性代謝性酸中毒，高鉀血癥酸中毒及高鉀血癥與腎功能不全程度不成比例第三十頁，共40頁。30腎小管酸中毒詳解5/9/2024ClinicalManagement病因治療糾正酸中毒碳酸氫鈉降低高血鉀糾酸、低鉀飲食、口服離子交換樹脂、呋塞米、透析腎上腺鹽皮質(zhì)激素氟氫可的松第三十一頁，共40頁。31腎小管酸中毒詳解5/9/2024FanconiSyndrome第三十二頁，共40頁。32腎小管酸中毒詳解5/9/2024Background1931年Fanconi最先報(bào)道了一例兒童病例，表現(xiàn)為佝僂病，生長遲緩，非糖尿病性葡萄糖尿及白蛋白尿1934年Milkmannn最早報(bào)道成人病例第三十三頁，共40頁。33腎小管酸中毒詳解5/9/2024Mechanisms近端腎小管復(fù)合性功能功能缺陷第三十四頁，共40頁。34腎小管酸中毒詳解5/9/2024Etiology兒童：遺傳?。ǘ喑Ｈ旧w隱性遺傳?。┏扇耍汉筇飓@得性疾病，常繼發(fā)于慢性間質(zhì)性腎炎、移植腎、干燥綜合征及重金屬和藥物性腎損害第三十五頁，共40頁。35腎小管酸中毒詳解5/9/2024ClinicalFeatures近端小管對多種物質(zhì)重吸收障礙：腎性糖尿、全氨基酸尿、磷酸鹽尿、尿酸鹽尿碳酸鹽尿、Ⅱ型RTA、低鉀血癥低磷血癥、骨病第三十六頁，共40頁。36腎小管酸中毒詳解5/9/2024Diagnosis根據(jù)典型臨床表現(xiàn)腎性糖尿、全氨基酸尿、磷酸鹽尿?yàn)榛驹\斷指標(biāo)第三十七頁，共40頁。37腎小管酸中毒詳解5/9/2024Therapy病因治療糾正酸中毒碳酸氫鈉、枸櫞酸合劑補(bǔ)鉀枸櫞酸鉀補(bǔ)充中性磷酸鹽及骨化三醇第三十八頁，共40頁。38腎小管酸中毒詳解5/9/2024QuestionsI型RTA與Ⅱ型RTA的區(qū)別？

部位、機(jī)制、尿可滴定酸和NH4＋、尿pH、尿HCO3-、低鈣和低磷程度、腎結(jié)石和腎鈣化、氯化氨負(fù)荷試驗(yàn)、碳酸氫鹽重吸收試驗(yàn)I型RTA補(bǔ)充鉀首選氯化鉀還是枸櫞酸鉀？Fanconi綜合征的臨床表現(xiàn)？

近端腎小管復(fù)合性功能缺陷第三十九頁，共40頁。39腎小管酸中毒詳解5/9/2024枸櫞酸鹽合劑組分