老年綜合評估課件

老年人健康醫(yī)療管理和綜合評估首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院1老年綜合評估課件5/9/2024國際人口老齡化的趨勢在經(jīng)濟尚不發(fā)達的情況下進入老齡化社會！2老年綜合評估課件5/9/2024北京市人口老齡化趨勢2000年188萬14.62005年204萬15.42025年416萬30.0占人口總數(shù)百分比（%）老年人口總數(shù)（60歲以上）老齡化程度高于全國水平！3老年綜合評估課件5/9/2024根據(jù)2003年第三次衛(wèi)生服務調(diào)查結(jié)果來看，老年人與在職職工相比較，慢性病患病率是3—4倍，住院率是3倍左右，可見老年人的患病和需要治療的概率遠遠高于勞動人群。從發(fā)生的醫(yī)療費用而言，由于老年人更容易患慢性疾病，治療的難度較高，所以次均門診費用和住院費用也相對較高。因此，每一位老年人的醫(yī)療費用支出至少是在職職工的3倍以上。政府衛(wèi)生行政部門應針對不同地區(qū)患病率的差異，加強對老年病防治的規(guī)劃，采取有效措施，降低老年人慢性病患病率和生活失能率，加大社區(qū)服務機構(gòu)建設，改進不同衛(wèi)生機構(gòu)服務內(nèi)容和服務方式，加快建立老年保健籌資機制，完善老年人衛(wèi)生保健的政策法規(guī)和醫(yī)療保險制度。4老年綜合評估課件5/9/2024老年患者醫(yī)療費用高2004年宣武醫(yī)院醫(yī)?？傎M用：13,644萬其中老年人發(fā)生費用：8833萬，占64.74%老年人人次均費用：19,190.86元，較普通病人人次均費用（13,753.14）高出39.5%5老年綜合評估課件5/9/2024老年人醫(yī)療服務兩周內(nèi)就診率:在通州、海淀及宣武分別是11.2%、30.1%和34.6%近兩周內(nèi)有病就診率:45.7%城區(qū)老年人年住院率為:15.1%城區(qū)年平均住院天數(shù)為:5.45±18.63（湯哲等：北京市老年衛(wèi)生服務需求研究，中華醫(yī)院管理雜志，30（8）：464-469，2004）6老年綜合評估課件5/9/2024維持好的生活質(zhì)量是保證健康老齡化的關鍵健康狀況社會、經(jīng)濟和環(huán)境狀況疾病殘疾生活質(zhì)量7老年綜合評估課件5/9/2024問題的關鍵：慢性疾病是影響老年人獨立性的最大威脅什么是老年人最優(yōu)先考慮的問題？獨立性生活方式不變保持社會關系參與性實現(xiàn)這些目標的最大障礙是什么？慢性疾病和慢性軀體功能障礙晚年殘疾缺乏好的環(huán)境缺乏適當?shù)恼樟衔覀內(nèi)绾螏椭夏耆丝朔@些問題？健康促進和疾病預防控制疾病及其殘疾的影響保持生活的獨立性處理老年問題的特殊性？建立和維持與老年人的關系已達到增強和促進老年人獨立性的木的8老年綜合評估課件5/9/2024如何達到健康老齡化老年病人急診治療長期照料社區(qū)照料家庭醫(yī)生家庭9老年綜合評估課件5/9/2024老年人群疾病的特點（一）多種疾病共存；疾病的癥狀具有非典型性和模糊性特點----需要多學科綜合診治看那一科??10老年綜合評估課件5/9/2024老年人群疾病的特點（二）存在明顯的軀體功能減退和殘疾----更重視功能和生活質(zhì)量我走不動？11老年綜合評估課件5/9/2024老年人群疾病的特點（三）經(jīng)常使用門、急診和住院服務急診患者中，老年人占85%以上老年人就診難、轉(zhuǎn)診難、出院更難我不出院！12老年綜合評估課件5/9/2024老年人群疾病的特點（四）老年病多為復雜性疾病，參與因素多，缺乏有效的治愈手段；因此，綜合防治非常重要。診斷清楚了，可以回家了。13老年綜合評估課件5/9/2024老年人醫(yī)療特點根據(jù)2003年第三次衛(wèi)生服務調(diào)查結(jié)果來看，老年人與在職職工相比較，慢性病患病率是3—4倍，住院率是3倍左右，可見老年人的患病和需要治療的概率遠遠高于勞動人群。從發(fā)生的醫(yī)療費用而言，由于老年人更容易患慢性疾病，治療的難度較高，所以次均門診費用和住院費用也相對較高。因此，每一位老年人的醫(yī)療費用支出至少是在職職工的3倍以上。政府衛(wèi)生行政部門應針對不同地區(qū)患病率的差異，加強對老年病防治的規(guī)劃，采取有效措施，降低老年人慢性病患病率和生活失能率，加大社區(qū)服務機構(gòu)建設，改進不同衛(wèi)生機構(gòu)服務內(nèi)容和服務方式，加快建立老年保健籌資機制，完善老年人衛(wèi)生保健的政策法規(guī)和醫(yī)療保險制度。14老年綜合評估課件5/9/2024北京市不同地區(qū)老年人慢性病患病率變化

（社區(qū)調(diào)查）

1992年n=32571994年n=27031997年n=27882000年n=2832

n%n%N%n%總體城區(qū)郊區(qū)山區(qū)2014125729219561.871.542.544.91852136928919468.576.351.256.41999115342642071.781.060.263.92088121839947173.779.461.972.1北京60歲以上老年人慢性病患病率有逐年上升趨勢，以城區(qū)尤其明顯。同時患有兩種以上疾病者有42%（北京老年病醫(yī)療研究中心1992-2000年抽樣調(diào)查）15老年綜合評估課件5/9/2024住院60歲以上老年病人分布（內(nèi)科）科別老年人/總病人數(shù)

%老年人/總病人數(shù)

%綜合科1424/161688.12%1434/169084.85%急診科398/49380.73%482/56785.01%眼科331/47869.25%574/74377.25%

心內(nèi)科778/121464.09%875/131366.64%

呼吸科412/64663.78%499/71869.50%內(nèi)分泌科203/42547.76%168/34049.41%神經(jīng)內(nèi)科1147/252645.41%1327/284546.64%消化科316/70344.95%378/74051.08%腎風濕免疫175/49435.43%205/49441.50%血液科127/70318.07%133/34338.78%2002年2004年(宣武醫(yī)院)16老年綜合評估課件5/9/2024住院60歲以上老年病人分布（外科）科別老年人/總病人數(shù)%老年人/總病人數(shù)%胸外科161/24665.45%328/54160.63%泌尿外科273/43163.34%345/60656.93%心外科49/7862.82%87/11476.32%血管外科144/26554.34%256/42759.95%普外科867/231037.53%927/228440.59%功能神外科179/50935.17%189/57932.64%骨科240/72133.29%279/87433.98%神經(jīng)外科285/115824.61%329/116128.34%耳鼻喉科67/58511.45%198/110117.98%婦科86/81210.59%93/11907.82%2002年2004年(宣武醫(yī)院)17老年綜合評估課件5/9/2024北京老年人群常見慢性病患病率的城鄉(xiāng)比較

疾病總體城市農(nóng)村

患病人數(shù)%患病人數(shù)%患病人數(shù)%高血壓196069.2104368.091770.7腦血管病87430.839125.548337.2耳聾83329.739025.644334.4冠心病74126.241126.833025.4骨關節(jié)病39013.820613.418414.2白內(nèi)障35512.527317.7836.4糖尿病31411.121514.0997.6前列腺疾病1239.010314.7203.0慢性支氣管炎2508.81399.11118.6癡呆2087.5644.514410.6慢性胃病1977.01137.4846.5腫瘤652.3573.780.6（北京老年病醫(yī)療研究中心P23項目，2000年）18老年綜合評估課件5/9/2024老年人往往患有多種疾?。ㄐ溽t(yī)院統(tǒng)計數(shù)字）19老年綜合評估課件5/9/2024影響老年人軀體功能大、生活依賴率高的疾病老年癡呆（72.7%）腦卒中（53.4%）其它原因?qū)е碌恼J知功能異常（49.2%）耳聾（35.6%）腫瘤（32.3%）糖尿病（30.8%）眼疾患（27.5%）冠心?。?7.2%）呼吸疾?。?6.9%）骨關節(jié)病（24.8%）消化疾?。?7.5%）

1998年全國衛(wèi)生服務調(diào)查顯示，65歲以上老年人日常生活活動能力受限者占19.6%，明顯高于其他年齡組的4.3%；北京老年病醫(yī)療研究中心2000年調(diào)查，60歲以上老年人中有20%存在軀體功能障礙，日常生活需要不同程度的幫助，其中5%的老年人日常生活完全需要依賴他人照料。20老年綜合評估課件5/9/2024LivingDependenceAssociatedwithAging(中國老年人分年齡生活不能自理比例)(%)21老年綜合評估課件5/9/2024老年患者醫(yī)療費用高2004年宣武醫(yī)院醫(yī)?？傎M用：13,644萬其中老年人發(fā)生費用：8833萬，占64.74%老年人人次均費用：19,190.86元，較普通病人人次均費用（13,753.14）高出39.5%22老年綜合評估課件5/9/2024老年人醫(yī)療服務使用率高兩周內(nèi)就診率:在通州、海淀及宣武分別是11.2%、30.1%和34.6%近兩周內(nèi)有病就診率:45.7%城區(qū)老年人年住院率為:15.1%城區(qū)年平均住院天數(shù)為:5.45±18.63（湯哲等：北京市老年衛(wèi)生服務需求研究，中華醫(yī)院管理雜志，30（8）：464-469，2004）23老年綜合評估課件5/9/2024國家和北京市今后衛(wèi)生工作重點《國家中長期科學和技術發(fā)展規(guī)劃綱要（2006—2020年）》：疾病防治重心前移，堅持預防為主、促進健康和防治疾病結(jié)合。研究預防和早期診斷關鍵技術，顯著提高重大疾病診斷和防治能力。《中共北京市委關于制定北京市國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十一個五年規(guī)劃的建議》

（24）積極發(fā)展衛(wèi)生體育事業(yè)。建設城鄉(xiāng)一體的公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務體系。建立健全突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急機制、疾病預防控制體系、醫(yī)療救治體系、衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督體系、公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)，進一步完善農(nóng)村衛(wèi)生服務體系、社區(qū)衛(wèi)生服務體系、健康教育與健康促進體系、婦幼衛(wèi)生保健體系，為廣大群眾提供更好的公共衛(wèi)生服務。合理規(guī)劃醫(yī)院布局，重點建立健全有效的基層衛(wèi)生服務管理和運行機制，努力解決群眾看病難看病貴問題，實現(xiàn)“大病進醫(yī)院、小病在社區(qū)”的目標。24老年綜合評估課件5/9/2024什么是老年醫(yī)學？老年醫(yī)學是研究和處理老年人相關的健康問題的專業(yè)，包括：社區(qū)、長期照料和醫(yī)院中的急性、慢性和康復等健康問題?！稓W盟老年醫(yī)學協(xié)會〉25老年綜合評估課件5/9/2024老年醫(yī)學醫(yī)生的職責《歐盟老年醫(yī)學協(xié)會〉一位老年醫(yī)學醫(yī)生需要具備獲取完整的病人病史和社會環(huán)境狀況，同時能夠全面評價和檢查老年病人健康狀況的能力；尤其是在發(fā)現(xiàn)不典型的臨床表現(xiàn)、共患疾病、軀體功能評價和處理復合用藥等方面的能力。26老年綜合評估課件5/9/2024老年人的疾病-----需要管理在社區(qū)或區(qū)縣醫(yī)院對老年人進行疾病初期篩查，治療常見病、多發(fā)?。彝メt(yī)生、預約門診）；把不適宜在社區(qū)醫(yī)治的病人及時轉(zhuǎn)往醫(yī)療中心或?qū)？漆t(yī)院；而讓診斷明確、病情相對穩(wěn)定的慢性病人及時回到社區(qū)實施康復治療（雙向轉(zhuǎn)診）；重視提高老年疾病的有效處理，以降低殘疾率和程度，保持或提高生活質(zhì)量；同時重視研究疾病的綜合干預和預防（疾病管理）27老年綜合評估課件5/9/2024

老年人疾病管理以社區(qū)為中心的醫(yī)療服務以醫(yī)院為主的老年醫(yī)學服務：日常門診（老年家庭醫(yī)生）、康復、長期住院照料依賴社區(qū)的健康評價和康復服務、社區(qū)護理服務、社區(qū)精神衛(wèi)生護理服務與固定醫(yī)院或醫(yī)生建立關系、建立健康檔案、約診服務以?？漆t(yī)院為中心的醫(yī)療服務急診、短期住院診斷治療、新技術服務、老年醫(yī)學評價中心、專病中心（記憶和癡呆門診、跌倒預防門診、卒中單元、骨質(zhì)疏松門診、小便失禁門診、老年關節(jié)疾病門診、老年糖尿病中心）疾病的防治和干預與社區(qū)醫(yī)院和家庭醫(yī)生建立合作關系，推薦和轉(zhuǎn)診服務28老年綜合評估課件5/9/2024老年健康的綜合評估

ComprehensiveGeriatricAssessment

老年健康綜合評估是一個多學科的診斷過程，通過確定老年病人在醫(yī)學、功能和心理社會等方面存在的問題和能力以達到為其治療和長期隨訪制定綜合計劃的目的。29老年綜合評估課件5/9/2024工作流程急診、病房老年病人社區(qū)老年人評估團隊提出診療計劃長期隨訪定期評估30老年綜合評估課件5/9/2024工作流程

提交階段：老年患者或社區(qū)老人存在的問題超出就診醫(yī)生的治療

范圍，由初診醫(yī)生向評估團隊提出綜合評估的申請。

初評階段：由評估團隊對患者進行調(diào)查和篩查性的檢查，并提出

初步治療計劃，包括建議進行?？茩z查的意見。

?？茩z查階段：

患者根據(jù)評估團隊的建議計劃，到?？漆t(yī)生進行詳細

的?？茩z查。

終評階段：評估團隊根據(jù)?？漆t(yī)生提出的診治意見，進行綜合

考慮，并制定患者的長期健康保健診療計劃。

隨訪階段：定期對患者的健康情況進行隨訪觀察，如有變化，

及時對診療計劃作出調(diào)整。31老年綜合評估課件5/9/2024工作流程急診、病房老年病人社區(qū)老年人評估團隊初步評估提出初步計劃神經(jīng)科內(nèi)科各?？仆饪聘鲗？破渌鲗？圃俅卧u估提出長期計劃長期隨訪32老年綜合評估課件5/9/2024老年醫(yī)學綜合評價的內(nèi)容軀體健康方面：病史，體格檢查，尤其注意視力、聽力、營養(yǎng)狀況和與跌倒和行走困難等；相關疾病；實驗室及其他輔助檢查；精神健康方面：智能、行為、情感的評估；功能狀態(tài)方面：日常生活能、行為和社會活動功能狀態(tài)；社會和經(jīng)濟狀況：家庭和收入狀況居住環(huán)境：安全性和可得到的服務項目等在評價的基礎上給出診斷和綜合治療建議33老年綜合評估課件5/9/2024

經(jīng)老年醫(yī)學綜合評價制定出的保健計劃必須要經(jīng)過家庭會議的討論修改，除了核心團隊，患者、主要照料者、家人、朋友、家庭醫(yī)生都要參加，制定一個患者能夠接受，符合實際情況并能長期執(zhí)行和隨訪的計劃。

34老年綜合評估課件5/9/2024老年醫(yī)學綜合評估的目標提高診斷準確性選擇最佳的治療方案提高治療的結(jié)果提高功能和生活質(zhì)量選擇最佳的生活場所/建議最佳的保健環(huán)境減少不需要的服務使用安排長期的病歷管理

35老年綜合評估課件5/9/2024老年人健康綜合管理的效益減少死亡率（14%）減少住院率（26%)減少再入院（12%）促進認知功能的改善（47%）促進體能的改善（72%）減少出院后的受傷發(fā)生率和推遲殘疾的發(fā)生時間減少入住護理院和療養(yǎng)院的機會36老年綜合評估課件5/9/2024特點和意義為反復多次入急診搶救和住院的隨訪不便的難治患者提供長期的解決方案更重視預防醫(yī)學，而非急救醫(yī)學使老年病人的長期保健更加完善、全面，使其功能提高，治療計劃改善，以致生活質(zhì)量提高、發(fā)病率和死亡率降低由于患者急救住院和專業(yè)護理時間的縮短，就遠期效果而言，可以節(jié)省老年病人保健的財政支出。37老年綜合評估課件5/9/2024可以廣泛應用于不同的老年醫(yī)療服務機構(gòu)38老年綜合評估課件5/9/2024存在問題和現(xiàn)狀大多數(shù)是在社區(qū)醫(yī)院或家庭醫(yī)生處進行，缺乏專業(yè)大夫的參與，因而主要重于評價，缺乏有效合理的干預或治療措施缺乏有效的關于干預措施的研究和信息分析；近幾年在這方面已有很大的進展39老年綜合評估課件5/9/2024老年醫(yī)學評價和醫(yī)療管理體系GeriatricResourcesforAssessmentandCareofElders(GRACE)主要結(jié)合老年醫(yī)學綜合評估(GCA)和現(xiàn)代疾病預防研究的進展，開展老年疾病的綜合評估和綜合干預治療主要是在前期研究的基礎上，建立規(guī)范化的針對不同情況的治療和預防標準方案對廣大普通老年人可以在低投入的情況下達到較好的治療和預防效果40老年綜合評估課件5/9/2024老年人疾病管理網(wǎng)絡示意圖:

41老年綜合評估課件5/9/2024在這個網(wǎng)絡模式下,實行對老年人的三級醫(yī)療服務:第一級：主要包括各種包括綜合/?？漆t(yī)院,即市級的三級甲等醫(yī)院和縣區(qū)級的二等醫(yī)院。主要提供急性或危重病人的搶救、疑難疾病的診斷、專業(yè)會診和咨詢，醫(yī)護人員的培訓?？稍O立門、急診和病房專業(yè)的老年醫(yī)學綜合評價團隊，對老年患者進行詳細、全面的評價。

42老年綜合評估課件5/9/2024

第二級：主要包括社區(qū)的康復和日間醫(yī)院。主要提供老年患者各種疾病的康復治療，是老年患者在經(jīng)過第一級治療病情穩(wěn)定后回歸社區(qū)前的過度階段，它不僅可以緩解綜合/?？漆t(yī)院就診壓力，還可以為老年慢性疾病的康復、提高老年患者的軀體和社會功能提供有力保障。康復醫(yī)院：一般不提供門、急診服務，在治療住院病人方面，總體的模式與綜合/?？漆t(yī)院基本相同，但更強調(diào)康復。主要收治經(jīng)“綜合/?？漆t(yī)院”治療后病情相對穩(wěn)定但仍需進一步康復治療的患者和小部分非急診入院的患者，可設有特色康復項目，如中風康復計劃、心臟康復計劃（主要冠心病、心力衰竭病人）、呼吸康復計劃（主要COPD病人）?？祻歪t(yī)院可縮短患者急診住院的時間，減輕綜合/?？漆t(yī)院的就診壓力。老年日間醫(yī)院：是康復醫(yī)院住院患者出院后的延續(xù)康復服務，又是對一些就診于門急診、而未達到住院標準的病人進行的康復治療，可縮短住院日期、降低費用，又使老人獲得最大醫(yī)療益處的一種方法。43老年綜合評估課件5/9/2024第三級：主要包括社區(qū)衛(wèi)生站或鄉(xiāng)村衛(wèi)生所的家庭醫(yī)生、家庭病床和老年康復和養(yǎng)護中心（也稱老人院或護理之家）。主要提供老年患者的長期社區(qū)保健，它是實現(xiàn)健康老齡化的基本保證。社區(qū)衛(wèi)生站或鄉(xiāng)村衛(wèi)生所的家庭醫(yī)生通常是一級“綜合/?？漆t(yī)院”和二級“社區(qū)醫(yī)院”對老年居家患者進行老年醫(yī)學綜合評價后所制定的保健計劃的實施者，主要協(xié)助需要保健的“居家老人”的保健計劃的實施、隨訪，并可進行簡單的老年醫(yī)學的評估。家庭病床：主要針對需要長期照料，但行動不便的居家老年患者，主要由二級“社區(qū)醫(yī)院”負責組建老年醫(yī)學團隊，服務上門，進行長期照料的院外支持，并對照料者進行指導。老年康復和養(yǎng)護中心是針對需要長期照料但又無親人在身邊的老年患者，它也需要二級“社區(qū)醫(yī)院”對它的支持，通常由康復和日間醫(yī)院的醫(yī)生和護士定期到這些地方對老人進行診治。44老年綜合評估課件5/9/2024

除了以上三級網(wǎng)絡機構(gòu)，老年疾病管理中心及其管理員也是重要的環(huán)節(jié)，他