臨床技術操作規(guī)范

臨床技術操作規(guī)范《臨床技術操作規(guī)范---放射醫(yī)學檢查技術分冊》《臨床技術操作規(guī)范---放射醫(yī)學檢查技術分冊》2004年5月由人民軍醫(yī)出版社出版主編燕樹林主任技師首都醫(yī)科大學北京同仁醫(yī)院副主編賈紹田副主任技師北京煤炭部總醫(yī)院王鳴鵬副主任技師上海華東醫(yī)院章偉敏副主任技師浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院余建明副主任技師華中科技大學同濟醫(yī)學院協(xié)和醫(yī)院)秦維昌主任技師山東省醫(yī)學影像學研究所石明國教授解放軍第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院編委(按姓氏筆畫排列)王鳴鵬副主任技師上海華東醫(yī)院尹保全主任技師天津肺科醫(yī)院石明國教授解放軍第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院白樺副主任技師中國醫(yī)學科學院阜外心血管醫(yī)院劉晶主任技師中國醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)院孫璐主管技師北京煤炭部總醫(yī)院李萌高級講師山東省衛(wèi)生學校余建明副主任技師華中科技大學同濟醫(yī)學院協(xié)和醫(yī)院宋學堃副主任技師解放軍總醫(yī)院苗英副主任技師浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸蛞皆?柴春華主管技師浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院章偉敏副主任技師浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院秦維昌主任技師山東省醫(yī)學影像學研究所賈紹田副主任技師廣州市第一人民醫(yī)院黃林副主任技師北京煤炭部總醫(yī)院黃齊好副主任技師四川大學華西醫(yī)學中心彭振軍副主任技師華中科技大學同濟醫(yī)學院協(xié)和醫(yī)院彭萱副主任技師廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院燕樹林主任技師首都醫(yī)科大學北京同仁醫(yī)院內容提要《放射醫(yī)學檢查技術分冊》是衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學會組織編寫的《臨床技術操作規(guī)范》的一個分冊。本書共分七章，系統(tǒng)地闡述了X線攝影檢查技術、X線造影檢查技術、X線特殊攝影檢查技術、血管造影檢查技術、CT檢查技術、MR檢查技術等六項全放射醫(yī)學檢查技術的操作規(guī)范以及具有共性的總論部分。書突出了放射醫(yī)學檢查的常規(guī)性以及全國可操作性的特點，并力求科學、謹嚴，具有指導性。作為全國《臨床技術操作規(guī)范》的一部分，《放射醫(yī)學檢查技術分冊》是全國放射醫(yī)學技術人員規(guī)范《技術操作》的重要依據(jù)和執(zhí)行手冊，同時也是放射與臨床醫(yī)師、醫(yī)學行政管理人員以及廣大就醫(yī)人員的參考讀本。前言中華醫(yī)學會受衛(wèi)生部的委托組織編寫《臨床診療指南》、《臨床技術操作規(guī)范》，其中《臨床技術操作規(guī)范――放射醫(yī)學檢查技術分冊》由中華醫(yī)學會影像技術學分會承擔。中華醫(yī)學會影像技術學分會組成以常委委蔽韉謀嗉被幔蔽閃司哂脅煌ㄒ堤爻さ淖搖?編輯委員會充分意識到這一工作的重要性，在編寫《臨床技術操作規(guī)范――放射醫(yī)學檢查技術分冊》過程中，力求貫徹中華醫(yī)學會的指導精神，強調其權威性、全國性、指令性和時限性。力爭以責任感、使命感和謹嚴的科學態(tài)度貫徹始終?！杜R床技術操作規(guī)范――放射醫(yī)學檢查技術分冊》共分為七章，函蓋了常規(guī)放射、CT、MRI、DSA等技術操作規(guī)范。由于這是第一部國家級的放射醫(yī)學技術操作規(guī)范，在編寫中我們充分考慮了規(guī)范具有的謹嚴性和科學性，力求概念清晰、內容簡潔、程序明確。同時，我們也考慮到了地區(qū)的差異性，希望能達到統(tǒng)一認識、統(tǒng)一規(guī)范，以提高醫(yī)療水平和服務水平。但是，醫(yī)學影像技術學的發(fā)展日新月異，設備不斷更新，《臨床技術操作規(guī)范――放射醫(yī)學檢查技術分冊》難以同步。且各地區(qū)醫(yī)學影像設備和醫(yī)療水平參差不齊，可以想象短時間內求得全國規(guī)范的統(tǒng)一可能會有一定困難的。因此，《臨床技術操作規(guī)范――放射醫(yī)學檢查技術分冊》尚需在全國實踐中加以驗證，以便再版時修正。中華醫(yī)學會影像技術學會主任委員燕樹林2003(02第一章總論醫(yī)學影像學函蓋了影像診斷學和介入放射學。影像診斷學是闡明利用影像表現(xiàn)的特點為臨床提供診斷的一門學科。影像診斷是通過臨床選擇的一種或一系列影像學檢查來完成的?！杜R床技術操作規(guī)范――放射醫(yī)學檢查技術分冊》涉及的是影像診斷學中的X線攝影檢查技術、X線造影檢查技術、X線特殊檢查技術、CT檢查技術、磁共振檢查技術等。而影像診斷檢查中的超聲成像技術、核醫(yī)學成像技術則另辟分冊論述。第一節(jié)X線檢查一(X線檢查的特點與臨床應用1(X線檢查的特點X線檢查是一種臨床廣泛應用的、無創(chuàng)傷的了解人體內部器官、病變的診斷方法。它具有以下特點:(1)可直視人體內組織器官和病灶。X線檢查不僅可以看到諸如心、肺、骨骼、消化道等體內組織器官，還可以看到病變形態(tài)特點、位置、大小、形狀、毗鄰關系等。(2)無創(chuàng)傷的觀察活體器官的功能。X線檢查能在不改變或破壞機體完整的情況下，對活體器官的形態(tài)與功能進行觀察，對其解剖和臨床生理進行研究。如心血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化道系統(tǒng)、膽道系統(tǒng)等的X線造影檢查。近年來，CT、CR、DR等數(shù)字X線檢查的發(fā)展，更加拓展了X線檢查的臨床意義。X線檢查影像的全面數(shù)字化，將為醫(yī)院的醫(yī)學信息進3)X線入PACS系統(tǒng)圖像管理與通訊傳輸系統(tǒng)及遠程會診的實現(xiàn)做出貢獻。(檢查同時是一種有輻射損傷的檢查方法。因此，X線檢查必須遵循放射實踐的正當化和輻射防護的最優(yōu)化。2(X線檢查的應用范圍X線檢查可以應用于人體的各個系統(tǒng)。但其選擇應考慮以下原則:(1)受檢查部位應具有對比條件。(2)檢查必須安全，不危及病人生命，不發(fā)生嚴重后果。(3)根據(jù)病情、臨床需要及的檢查方法，采取最優(yōu)首選檢查制。3(X線檢查的限度(1)適應癥選擇最恰當病變密度的限制。如膿胸、血胸在X線檢查中無法定性鑒別，密度一致。(2)病變反應時間的限制。某些疾病癥狀早于X線征象的出現(xiàn)。如大葉肺炎、急性骨髓炎等。(3)病變部位的限制。多數(shù)位于體表部位或一般視診所及的部位，如皮膚、外耳等，臨床檢查優(yōu)于X線檢查。(4)發(fā)育方面的限制。人體某些部位的檢查與年齡發(fā)育有關。如副鼻竇在新生兒尚未發(fā)育，無X線檢查價值。4(X線檢查方法X線檢查方法分三大類，普通X線檢查透視與攝影、X線造影檢查和X線特殊檢查。(1)X線透視檢查優(yōu)點:可轉動病人體位，改變方向觀察;了解器官的動態(tài)變化;設備簡單，操作方便，費用低;可立即得出結論。缺點:影像對比度、清晰度差，難以分辨密度或厚度差異較小的器官，以及密度或厚度較大的部位;缺乏客觀記錄也是重要缺點。同時，透視檢查的輻射劑量遠大于同一部位的攝影檢查。(2)X線攝影檢查優(yōu)點:成像清晰，對比度良好;密度、厚度差異較大或密度、厚度差異較小的部位能得到顯示;有客觀記錄。缺點:每一幅照片只是一幅相對的影像，要建立立體概念需要相互垂直的兩個方法攝影;對功能觀察不及透視;費用高。(3)X線造影檢查人體組織有相當部分只依靠自身的密度、厚度、原子序數(shù)的差異不能在普通攝影檢查中顯示。此時，可將原子序數(shù)高于或低于該組織結構的物質引入器官或周圍間隙，使之產(chǎn)生對比影像，此即造影檢查。引入的物質稱為對比劑。造影檢查方式有直接引入和間接引入兩種方法。直接引入法包括口服法、灌注法、穿刺注入法。間接引入法有吸收法如淋巴管造影與排泄性靜脈腎盂造影兩種。(4)X線特殊檢查在普通檢查的基礎上，利用特殊的檢查裝置，使受檢部位顯示出普通檢查不能獲得的影像，此稱特殊檢查。由于CT、MR、DSA、CR、DR等成像系統(tǒng)的開發(fā)，特殊檢查的應用在減少。目前仍使用的特殊檢查方法有體層攝影、鉬靶軟組織攝影、放大攝影等。二(X線檢查技術操作規(guī)范的一般原則1(X線攝影體位(1)體位與X線影像X線影像是X線診斷的依據(jù)。然而，X線影像是人體三維立體結構的平面顯示，它們相互重疊、干擾。為了對被照體形態(tài)的變化及其性質有一個較全嫻娜鮮叮?桓雋?宓母拍?，在X線攝影中就必須采取不同的體位和變換不同的特殊方向。體位選擇的價值在于被檢部位或病變的顯示。病變的發(fā)現(xiàn)與顯示取決于兩點:具有使病變顯示出來的對比度。具有顯示病變的適當體位。什么是顯示病變的最佳體位?遵循X線攝影的常規(guī)體位，中心角度和投射方向。這些是最標準、最易發(fā)現(xiàn)和顯示病變的體位。大多數(shù)情況下，這種常規(guī)體位能使病變充分顯示出來。?當病變部位與常規(guī)體位不一致時，可利用熒光透視轉動不同體位，找出其病變顯示的特異征象。?對處于邊緣部位的病變，只有采取切線位才能顯示。(2)X線攝影體位與方向解剖學的基準線垂直線:與人體水平線垂直的線。水平線:人體直立下，與地面平行的線。正中線或正中矢狀線:將人體左右等分的線。矢狀線:與水平線相交，與正中線平行的線。前額線冠狀線:與矢狀面垂直相交，將人體前后分開的線。X線攝影學的基準線人類學的基準線ABL:眶下緣與外耳孔上緣的連線，也即聽眶線。聽眥線OMBL:外耳孔中點與外眥連線。聽鼻線:鼻前棘與外耳孔中點連線。聽眉線SML:外耳孔中點與眶上緣或眉間連線。耳垂直線ARL通過外耳孔中點與聽眥線垂直的線。眼窩中央線眶間線IPL:從正面看左右眼窩中點的連線。眼窩下緣線眶下線IOL:從正面看左右眼眶下緣連線。攝影體位立位:人體直立姿勢。坐位:人體坐立姿勢。半坐位:在坐位下，背后傾斜45?姿勢。仰臥位:背部向下的臥位姿勢。俯臥位:腹部向下的臥位姿勢。左側臥位:人體左側向下的臥位姿勢。右側臥位:人體右側向下的臥位姿勢。右前斜位RAO第一斜位:人體右側面向前靠近膠片傾斜的體位姿勢。左前斜位LAO第二斜位:人體左側面向前靠近膠片傾斜的體位姿勢。左后斜位LPO第三斜位:人體左側背向后靠近膠片傾斜的體位姿勢。右后斜位RPO第四斜位:人體右側背向后靠近膠片傾斜的體位姿勢。外展位ABD:手或足沿冠狀面運動，遠離體軸向外側左或右展開的肢體位。內收位ADD:手或足沿冠狀面向體軸方向移動的肢體位。外旋位:以手或足的縱軸中軸為中心，向外旋轉的肢體位。內旋位:以手或足的縱軸中軸為軸心，向內旋轉的肢體位。屈曲位:形成關節(jié)的兩塊骨骼之間，作減小角度的屈曲運動的肢體位。伸展位:形成關節(jié)的兩塊骨骼之間，作增大角度的伸展運動的肢體位。攝影方向矢狀方向:前后向A?P、后前向P?A、腹背向V?D、背腹向D?V側方向:左右向L?R、右左向R?L斜方向:背腹第一斜方向D?V:RAO、背腹第二斜方向D?V:LAO腹腹第一斜方向V?D:LPO、腹背第二斜方向V?D:RPO頸部攝影方向:枕額向P?A、額枕向A?P、頜頂向、頂頜向、枕頜向四肢部攝影方向:脛腓向從脛骨向腓骨、腓脛向從腓骨向脛骨橈尺向從橈骨向尺骨、尺橈向從尺骨向橈骨2(體表定位(1)頸部頸部的邊界:頸部上方以下頜下緣、乳突至枕外粗隆連線與頭面部分界。下方自胸骨上窩、鎖骨、肩峰向后到第七頸椎棘突為界。以上與胸部、上肢、背部分界。頸部體表標志:頸部體表標志因年齡、性別和個體而異，兒童和婦女呈圓形，成人男性骨性標志突出。舌骨:位于頸中線最上方，相當?shù)谒念i椎水平。甲狀軟骨:成人男性在上緣處構成高突的喉結，其后方正對第五頸椎。環(huán)狀軟骨:位于甲狀軟骨下方。臨床上常在此處作急救氣官切開或用粗針頭穿入，以解救窒息。它的后方對第六頸椎，它是喉與氣管、咽與食道的分界點。胸骨頸靜脈切跡:相當于第二、三頸椎水平;鎖骨上窩位于鎖骨中1,3分界處上方。(2)胸部邊界:胸部的上界是由胸骨頸靜脈切跡，沿鎖骨到肩鎖關節(jié)，再從此連線往后到第七頸椎棘突。胸部下界相當胸廓的下口，胸部和上肢的界限是三角肌的前緣。形狀:胸部外形與骨骼、肌肉和內臟發(fā)育狀況有關。一般可分為兩種類型，寬短型和狹長型。寬短型胸部特點是胸骨下角較大最大到120?，肋骨近于水平;胸骨較寬，胸骨上凹不明顯;胸圍較大。狹長型胸部特點是胸骨角較小90?,100?，肋骨傾斜角較大;胸骨狹長，胸骨上凹明顯，胸圍較小。不同類型的胸廓，在一定程度上影響著內臟器官的形狀。如狹長型胸廓的人，膈穹隆較低，而心臟近于垂直。一般胸廓呈錐形，基底較大，其形狀與年齡及性別有關。嬰兒胸廓矢狀與橫徑相等。此后橫徑逐漸增長，胸廓橫斷面呈腎形。老年人的骨骼和肌肉萎縮，肋骨傾斜角增大，胸廓相對變長，胸骨下角變小。到性成熟期，男女胸廓有明顯區(qū)別，女性胸廓短而圓。胸廓也因發(fā)育不良造成先天性畸形或病理性變形。如佝僂病可引起胸骨前突雞胸，肋骨與肋軟骨相連處形成珠狀突起串珠胸。脊柱的病理性彎曲，如脊柱側突也可造成胸部變形，胸椎結核可形成駝背，胸膜或肺內病變可使胸廓變形，嚴重肺結核胸廓扁平，肺氣腫胸廓呈圓桶狀，慢性膿胸、胸膜滲出病變致使胸廓運動受限呈扁平狀。這些體表外形的變化，在X線攝影的體位設計、攝影條件選擇時，是常要考慮的因素。體表標志:胸骨柄與胸骨體處形成向前突的胸骨角，兩側連接著第二肋骨，可作為計數(shù)肋骨的標志。胸骨角相當于第四、五胸椎水平，后方對著氣管分叉處。胸骨柄中分處相當于主動脈弓的最高點。劍胸關節(jié)相當于第九胸椎水平，劍胸關節(jié)可表示胸膜正中線的分界，也可作為心下緣膈肌和肝上面的前分界線。鎖骨外1,3處下方為鎖骨上窩，窩內可觸及喙尖。肩關節(jié)做曲伸運動時，可感到喙突在移動。鎖骨下方自第二肋骨開始可摸到各肋。由胸鎖關節(jié)到第十肋軟骨角稍后劃一線，即可標出肋骨與肋軟骨的交點。第二、三肋骨呈水平，往下各肋骨逐漸斜行，第二前肋間最寬，第五、六肋骨最狹。肋骨的最低點相當于第三腰椎水平。男性乳頭對第四肋骨，相當?shù)谄?、八胸椎水平。女性乳頭位置低，個體差異較大，不宜做體表定位點。在左側第五肋骨間鎖骨中線內側約2cm處，可見心尖搏動點。當左側臥位時，心尖位置移往左側，仰臥位心尖搏動點可升高一肋。肩胛骨根部對第三胸椎棘突，下角對第七胸椎。有關胸部的徑線:前正中線:通過胸骨兩外側緣中點的垂線;肋骨線:通過胸骨兩側最寬處的兩條垂線;鎖骨中線:通過鎖骨中點的垂線;腋前線:通過腋窩前緣的垂線;腋中線:通過腋窩中點的垂線;腋后線:通過腋窩后緣的垂線;肩胛線:當兩臂下垂，通過肩胛下角的垂線;脊柱旁線:相當于各椎體橫突尖端的連線;后正中線:相當于各棘突的連線。(3)腹部邊界:腹部包括腹壁、腹腔及其內臟器官。上界從前向后為胸骨劍突、肋弓、第十一肋前端與第十二胸椎。下界從前向后為恥骨聯(lián)合下緣、恥骨結節(jié)、腹股溝韌帶、髂嵴與第五腰椎下緣。腹壁在后方為脊柱的腰部。前外側壁均為扁平肌構成。個體差異:腹部外形與腹腔器官的位置，隨年齡、體型、性別以及肌肉、脂肪發(fā)育程度而異。矮胖型的人，腹部上寬下狹。膈、肝、盲腸與闌尾等位置較高。胃趨于橫位、瘦長型的人則與此相反。小兒因各系統(tǒng)發(fā)育不平衡，膈位置較高，肝比成人比例大，骨盆在比例上小于成人，因此腹部外形比例較成人大。老年人因肌肉乏力，韌帶松馳，故內臟下垂，位置低下，下腹部呈明顯隆凸狀。體位改變對腹腔器官位置的影響也很明顯。臥位器官上移、膈上升。直立時，則相反。體表標志:骨性標志有，劍突、肋弓、第十一肋前端。在下方有恥骨聯(lián)合、坐骨結節(jié)、髂前上棘、髂嵴。臍的位置不恒定，約相當?shù)谌⑺难抵g。三(X線攝影檢查的技術要點在這里，我們只把作為X線攝影檢查的最主要項目的四肢X線攝影、胸部X線攝影的攝影原則、攝影條件選擇、攝影體位選擇重點加以介紹。其它部位只介紹攝影體位選擇。另外，可以說X線攝影檢查的基本上沒有禁忌征。所以，我們在的第二章中除特別交待外，將不再列出禁忌征。1(四肢X線攝影(1)四肢X線攝影原則病人體位要舒適。骨外傷攝影，要注意輕動病人的受傷肢體，避免產(chǎn)生新的創(chuàng)傷;常規(guī)為正側位，放于同張照片上，便于比較;長骨攝影，至少包括一個關節(jié)，便于診斷與整復中參考。并使正、側位關節(jié)顯示在同一水平面上。指、趾骨攝影，應包括鄰近指趾骨，便于在診斷時比較，或在技術上左右肢體的鑒別審定。骨折后如欲觀察骨痂形成情況，應盡量取掉夾板或石膏后攝影;骨病攝影，膠片使用面積應適當加大，以包括病變的全部區(qū)域;對于兒童的骨關節(jié)攝影，一般需要兩側同時攝影，以便于鑒別診斷。如髖關節(jié);異物攝影，應將被照部位皮膚表面包括在照片內，以便確定異物深度的定位診斷，為出異取物提供依據(jù);四肢攝影一般不用濾線器;骨腫瘤、慢性骨髓炎要使用濾線器。股骨上端因部位較厚，一般也使用濾線器攝影;攝影距離無特殊規(guī)定，一般100厘米。(2)骨骼X線攝影條件的選擇對于骨骼系統(tǒng)來說，攝影條件選擇必須保證影像的銳利度，能辨認骨紋理細微結構的變化。為此，應注意以下幾點:選用小焦點，以求得最