心肺復(fù)蘇后的高級生命支持

心肺復(fù)蘇后的高級生命支持（AdvancedcardiaclifesupportACLS）

武漢市第一醫(yī)院急診科1心肺復(fù)蘇后的高級生命支持5/8/2024高級心肺復(fù)蘇

即進一步生命支持ACLS（Advancedcardiaclifesupport），是基礎(chǔ)生命支持的延伸，主要措施包括氣管插管建立通氣、除顫轉(zhuǎn)復(fù)心律成為血流動力學(xué)穩(wěn)定的心律、建立靜脈通路并應(yīng)用必要的藥物維持已恢復(fù)的循環(huán)。2心肺復(fù)蘇后的高級生命支持5/8/2024時間就是生命——早CPR心肺復(fù)蘇成功率與開始CPR的時間密切相關(guān)，心搏驟停1分鐘內(nèi)實施——CPR成功率＞90%心搏驟停4分鐘內(nèi)實施——CPR成功率約40%心搏驟停6分鐘內(nèi)實施——CPR成功率約10%且僥幸存活者可能已“腦死亡”心搏驟停10分鐘實施——CPR成功率幾乎為03心肺復(fù)蘇后的高級生命支持5/8/2024CPR“生存鏈”

1.迅速識別心臟驟停，并啟動急救反應(yīng)系統(tǒng)2.盡早CPR，并強調(diào)胸外按壓3.快速除顫4.有效的高級生命支持5.綜合的心臟驟停后治療4心肺復(fù)蘇后的高級生命支持5/8/2024CPR的三個階段第三個階段第二個階段第一個階段延續(xù)生命支持（PLS）進一步生命支持(ACLS)基礎(chǔ)生命支持（BLS)5心肺復(fù)蘇后的高級生命支持5/8/2024CRP三個階段--核心技術(shù)第二個階段第三個階段第一個階段·第一個CABD(基礎(chǔ)生命支持BLS）公眾普及C心臟按壓

A開放氣道B人工呼吸D除顫

第二個ABCD(進一步生命支持,ACLS)專業(yè)人員普及A氣管插管

B正壓通氣C心律血壓藥物使用D鑒別診斷·第三階段（延續(xù)生命支持PLS，腦保護）

復(fù)蘇后的處理與評估，進一步的病因治療6心肺復(fù)蘇后的高級生命支持5/8/2024高級生命支持概括為：ABCD高級氣道（Airway）A維持呼吸（Breathing）B維持循環(huán)（Circulation）C

鑒別診斷（Differentialdiagnosis）D7心肺復(fù)蘇后的高級生命支持5/8/2024“A”——建立人工氣道1、氣管插管術(shù)（是高級生命支持開始的標志和象征?。?、氧氣面罩（呼吸道暢通的前提下，僅在第一個ABCD階段暫時使用）3、口/鼻咽管或舌鉗（初級氣道管理）4、緊急環(huán)甲膜穿刺或切開（臨時應(yīng)急）8心肺復(fù)蘇后的高級生命支持5/8/2024

選擇氣囊－面罩或高級氣道取決于急救人員的技術(shù)與經(jīng)驗，指南推薦由技術(shù)熟練人員安置高級氣道，SGA或ETT均可作為開始高級氣道使用(Ⅱb級，LOEC-LD)，安置高級氣道時，盡可能短的中斷胸外按壓，確保正確的位置。關(guān)于氣管內(nèi)插管9心肺復(fù)蘇后的高級生命支持5/8/2024關(guān)于吸氧濃度

心肺復(fù)蘇即刻目的是恢復(fù)心臟能量狀態(tài)，以使其重新作機械功與維持大腦能量狀態(tài)，減少缺血性損傷，故適當給氧是必要的。2015更新指南提出推薦意見:如供氧方便，CPR期間給最大可行吸入氧濃度是合理的(Ⅱb級，LOEC-EO)?；颊逺OSC后實施肺保護性通氣策略，以動脈血氧飽和度＞94%為目標，逐步滴定至最低吸氧濃度，避免高氧加重缺血再灌注損傷。10心肺復(fù)蘇后的高級生命支持5/8/2024推薦強度與證據(jù)等級

11心肺復(fù)蘇后的高級生命支持5/8/2024監(jiān)測呼出二氧化碳

2015年更新指南對預(yù)后判斷提出如下新的推薦意見:把ETCO2圖作為確定與監(jiān)護ETT位置的最可靠方法(Ⅰ級，LOEC-LD)，插管患者，CPR20min后ETCO2未能＞10mmHg，可作為終止復(fù)蘇多模式方法的內(nèi)容之一，但不能單獨使用(Ⅱb級，LOEC-LD)。關(guān)于ETCO2推薦意見是在插管患者做出的，因檢驗研究僅包含插管患者，未插管患者，在復(fù)蘇任何時刻，不能用某個ETCO2截斷值作為終止復(fù)蘇指標(Ⅲ級，有害，LOEC-LD)。12心肺復(fù)蘇后的高級生命支持5/8/2024

二氧化碳波形圖5037.52512.50插管前插管后CPRROSC5037.52512.501分鐘mmHgmmHg13心肺復(fù)蘇后的高級生命支持5/8/2024“B”—人工正壓通氣

2015更新指南未提出潮氣量與其他通氣指標的推薦意見。除呼吸頻率外，監(jiān)護通氣參數(shù)(分鐘通氣量、峰壓)是否影響預(yù)后尚不清楚。然而，正壓通氣增加胸膜腔內(nèi)壓，降低靜脈回流與心排血量，特別是低血容量與氣道阻塞患者。2015更新指南推薦:插入高級氣道后，每5～6s1次通氣，同時連續(xù)胸外按壓，是合理的(Ⅱb級，LOEC-LD)14心肺復(fù)蘇后的高級生命支持5/8/2024“C”—持續(xù)人工循環(huán)整個心肺復(fù)蘇過程中，應(yīng)持續(xù)做胸外按壓(僅電擊除顫時例外)，頻率為100-120次/分，盡量減少按壓中斷，如有條件，可立即實施開胸心臟按壓或人工心肺機建立緊急體外循環(huán)氣管插管成功后，胸外按壓與人工通氣不再按30:2的比例交替，各司其職直至病人恢復(fù)正常的竇性心律15心肺復(fù)蘇后的高級生命支持5/8/2024

機械按壓與施救者按壓相比較，胸外按壓機避免因施救者疲勞導(dǎo)致的按壓質(zhì)量下降，由于使用機械按壓裝置沒有改善患者結(jié)局，且安裝和調(diào)試按壓機可能會影響CCF，故是否使用機械按壓機仍存在爭議，盡量減少安裝儀器對CCF的影響，需注意按壓期間裝置位移導(dǎo)致的按壓部位偏離。16心肺復(fù)蘇后的高級生命支持5/8/2024

ECPRECPR是心臟驟停期間利用動靜脈進行體外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation，ECMO)，使用ECPR可給急救者贏得時間，以治療可逆性心臟驟?；A(chǔ)疾病或安置左室輔助裝置或心臟移植過渡手段。2015指南就ECPR應(yīng)用提出如下推薦意見:尚無足夠證據(jù)，對心臟驟停患者推薦常規(guī)使用ECPR，在能迅速實施場合，可能是可逆性驟停病因，心臟驟停發(fā)生到開始高質(zhì)量心肺復(fù)蘇間隔不超過15min，心臟驟?；颊咦鳛槠鞴倬璜I的供體或受體在短期機械心肺支持期間，可考慮ECPR(Ⅱb級，LOEC-LD)。17心肺復(fù)蘇后的高級生命支持5/8/2024Defibrillation繼續(xù)電擊除顫Druggery給予復(fù)蘇藥物Differentialdiagnosis病因診斷與鑒別、對因治療“D”—主要指復(fù)蘇藥物D1D2D3包括復(fù)蘇藥物在內(nèi)，“D”一共有三層含義，分別是：18心肺復(fù)蘇后的高級生命支持5/8/2024給藥途徑途徑1中心靜脈與外周靜脈給藥(IVORIVgtt)途徑2骨內(nèi)給藥（IO)途徑3氣管內(nèi)給藥19心肺復(fù)蘇后的高級生命支持5/8/2024中心靜脈與外周靜脈

復(fù)蘇時大多數(shù)患者不需要置入中心靜脈導(dǎo)管，只需置入一根較粗的外周靜脈導(dǎo)管。與中心靜脈給藥相比，建立外周靜脈通道無需中斷CPR，操作簡單，并發(fā)癥少，也可滿意地使用藥物和液體，所以復(fù)蘇時首選外周靜脈給藥。外周靜脈注射藥物后再靜脈注射20ml液體并抬高肢體10～20s，促進藥物更快到達中心循環(huán)。20心肺復(fù)蘇后的高級生命支持5/8/2024骨內(nèi)給藥

骨內(nèi)導(dǎo)管置入能提供一條不塌陷的靜脈叢，骨內(nèi)給藥能起到與中心靜脈給藥相似的作用。骨內(nèi)給藥對液體復(fù)蘇、藥物輸送、血標本采集都是安全有效的，適用于各年齡組使用。如果靜脈通道無法建立，可進行骨內(nèi)(intraosseous，IO)注射。如果除顫、外周靜脈給藥、骨內(nèi)靜脈叢給藥均不能恢復(fù)自主循環(huán)，急救者應(yīng)立即進行中心靜脈穿刺給藥。注意，中風(fēng)或急性冠脈綜合征溶栓后是中心靜脈置管的相對禁忌證。21心肺復(fù)蘇后的高級生命支持5/8/2024

氣管內(nèi)給藥

如果靜脈或骨內(nèi)穿刺均無法完成，某些復(fù)蘇藥物可經(jīng)氣管內(nèi)給予。指南推薦復(fù)蘇時最好還是采用靜脈給藥或骨內(nèi)給藥，以達到更高的藥物濃度和更好藥理學(xué)效應(yīng)。大多數(shù)藥物氣管內(nèi)給藥的最佳劑量尚不清楚，但一般情況下氣管內(nèi)給藥量應(yīng)為靜脈給藥量的2～2.5倍。氣管內(nèi)給藥時應(yīng)用注射用水或生理鹽水稀釋至5—10ml，然后直接注入氣管。22心肺復(fù)蘇后的高級生命支持5/8/2024“D1”——復(fù)蘇藥物復(fù)蘇藥物利多卡因腎上腺素糖皮質(zhì)激素胺腆酮β-阻滯劑碳酸氫鈉根據(jù)病人心臟驟停(SCA)原因與心律失常類型，選擇相應(yīng)的復(fù)蘇藥物。23心肺復(fù)蘇后的高級生命支持5/8/2024腎上腺素

腎上腺素的作用是興奮α-受體、β-受體。復(fù)蘇關(guān)鍵是提高冠狀A(yù)的灌注壓，而冠狀A(yù)是α-受體、β-受體分布密度最廣的部位。但腎上腺素β腎上腺能作用價值與安全性是有爭論的，因其可增加心肌功能與降低心內(nèi)膜下灌注。24心肺復(fù)蘇后的高級生命支持5/8/2024腎上腺素2010指南提出成人心臟驟停期間每3～5min經(jīng)靜脈或骨髓給1mg是合理的。2015更新指南推薦:對心臟驟?；颊呤褂脴藴蕜┝磕I上腺素(每3～5min給藥1mg)是合理的(Ⅱb級，LOEB-R)。發(fā)生不可除顫性心臟驟停后，盡快給腎上腺素是合理的(Ⅱb級，LOEC-LD)。因患者因素與復(fù)蘇情況不同，對可除顫心律給腎上腺素最佳時間，證據(jù)不足。推薦經(jīng)典用法25心肺復(fù)蘇后的高級生命支持5/8/2024腎上腺素大劑量腎上腺素指0.1～0.2mg/kg，大劑量腎上腺素可增加冠狀動脈灌注壓及ROSC與心臟驟停存活率。但大劑量腎上腺素在心臟驟停復(fù)蘇后不良作用可抵消復(fù)蘇中優(yōu)勢。2010指南不推薦使用大劑量腎上腺素，除非β阻滯劑、鈣通道阻滯劑過量，或滴定到即時生理監(jiān)護參數(shù)等情況。據(jù)最新證據(jù)總結(jié)，2015更新指南推薦:不推薦大劑量腎上腺素為心臟驟停對可除顫心律常規(guī)治療(Ⅲ級，無害，LOEB-R)。26心肺復(fù)蘇后的高級生命支持5/8/2024血管加壓素據(jù)2015年證據(jù)總結(jié)，血管加壓素作為心臟驟停腎上腺素代替藥物并無優(yōu)勢(Ⅱb級，LOEB-R)。在成人心臟驟停治療流程圖中，血管加壓素已被刪除。根據(jù)血管加壓素聯(lián)合腎上腺素比較研究的證據(jù)結(jié)果，2015更新指南提出:血管加壓素聯(lián)合腎上腺素代替心臟驟停中標準量腎上腺素并無優(yōu)勢(Ⅱb級，B-R)27心肺復(fù)蘇后的高級生命支持5/8/2024

據(jù)最新證據(jù)總結(jié)，2015更新指南就頑固性VF或pTV抗心律失常藥應(yīng)用提出如下更新推薦意見：①可能考慮將胺碘酮或利多卡因用于治療對除顫無反應(yīng)的室顫/無脈性室性心動過速。這些藥物對于有人目擊的患者特別有效。(Ⅱb級，LOEB-R)②對成人患者不推薦鎂劑常規(guī)治療VF或pVT(Ⅲ級，無害，LOEB-R)。可能將鎂劑考慮用于治療尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（即與長QT間隔相關(guān)的多形性室速）。（Iib級、LOEC-LD）頑固性VF或pTV抗心律失常藥應(yīng)用28心肺復(fù)蘇后的高級生命支持5/8/2024抗心律失常藥物2015指南就復(fù)蘇后抗心律失常藥物的應(yīng)用提出更新推薦意見:①目前的證據(jù)不足以支持或反對自主循環(huán)恢復(fù)后β-受體阻滯劑的盡早（最初1小時內(nèi)）常規(guī)使用。②目前的證據(jù)不足以支持或反對自主循環(huán)恢復(fù)后利多卡因的盡早（最初1小時內(nèi)）常規(guī)使用。③對心臟驟停ROSC后常規(guī)開始或連續(xù)使用其他抗心律失常藥物的證據(jù)不足。29心肺復(fù)蘇后的高級生命支持5/8/2024碳酸氫鈉不推薦在復(fù)蘇過程中常規(guī)使用碳酸氫鈉，對心臟驟停患者，用適當?shù)挠醒跬饣謴?fù)氧含量，用高質(zhì)量的胸外按壓維持組織灌注和心排出量，然后盡快恢復(fù)自主循環(huán)，是恢復(fù)心臟驟停期間酸堿平衡的主要方法。大多數(shù)研究顯示，碳酸氫鈉沒有益處，甚至與不良預(yù)后有關(guān)，但在明確酸中毒、高鉀血癥、三環(huán)類抗抑郁藥過量等情況下可酌情使用。30心肺復(fù)蘇后的高級生命支持5/8/2024糖皮質(zhì)激素應(yīng)用

2015更新指南對CPR期間糖皮質(zhì)激素應(yīng)用提出如下新的推薦意見:尚無證據(jù)提出支持或反對IHCA患者常規(guī)單獨使用糖皮質(zhì)激素推薦意見。對于IHCA，有研究顯示在心臟驟停中聯(lián)合使用血管加壓素、腎上腺素與甲基潑尼松龍或心臟驟停后使用氫化可的松，是可考慮的，這些治療經(jīng)進一步研究后才能推薦為常規(guī)治療(Ⅱb級，LOEC-LD)。對OHCA患者，CPR期間使用糖皮質(zhì)激素尚無肯定益處(Ⅱb級，LOEC-LD)。31心肺復(fù)蘇后的高級生命支持5/8/2024電除顫2015更新指南對除顫波形能量選擇提出如下更新推薦意見:①推薦除顫器(用BTE、RLB或單相波)治療心房與心室心律失常(Ⅰ級，LOEB-NR)。②根據(jù)使用雙相波除顫器終止心律失常更能成功，治療心房與心室心律失常，雙相波除顫器優(yōu)選于單相波除顫器(Ⅱa級，LOEB-R)。③尚缺乏證據(jù)證明，對終止VF是否某種雙相波優(yōu)于另一種雙相波，使用廠商推薦的能量做首次除顫是合理的(Ⅱb級，LOEC-LD)。④如不知廠商推薦能量，則用最大劑量是合理的(Ⅱb級，LOEC-LD)。32心肺復(fù)蘇后的高級生命支持5/8/20242010指南推薦，如首次除顫未終止VF或pVT，第2次或隨后除顫考慮用相同或較大能量。2015更新指南推薦:根據(jù)廠商制造的除顫器選擇固定或遞增的能量用于隨后除顫是合理的(Ⅱa級，LOEC-LD)。若使用遞增型手動除顫器，選擇較高能量進行第2次和隨后除顫是可考慮的(Ⅱb級，LOEC-LD)。再次電除顫33心肺復(fù)蘇后的高級生命支持5/8/2024病因以及鑒別診斷心肺復(fù)蘇只是對癥治療，而真正有效的根治措施應(yīng)該是對因治療，因此，在CPR的同時，必須進行診斷與鑒別診斷，積極查找引起心搏驟停的原因是什么？把病因盡快找出來才能施行對因治療、祛除病因甚至圍CA期預(yù)防。34心肺復(fù)蘇后的高級生命支持5/8/2024引起心搏驟停常見原因易逆轉(zhuǎn)概括為：5H5T35心肺復(fù)蘇后的高級生命支持5/8/20246-H低血容量----hypovolemia缺氧----hypoxia酸堿失衡----hyaion低/高血鉀---hypo/hyperkalemia低/高體溫---hypo/

hyperthermia36心肺復(fù)蘇后的高級生命支持5/8/20246-T毒物/藥物中毒---Tabletsoverdose心包填塞

---Tamponadecardial張力性氣胸

---Tensionpneumothorax肺栓塞

---Thrombosislungs冠脈血栓

---thrombosiscoronary37心肺復(fù)蘇后的高級生命支持5/8/2024ACS2015指南更新包括：①獲取及分析院前心電圖，讓救護車在到達醫(yī)院前，醫(yī)院已經(jīng)提前確定患者是否出現(xiàn)了STEMI，讓心導(dǎo)管室能早作準備為患者進行PCI。②優(yōu)先對ACS患者采用PCI。在可能情況下，應(yīng)該盡早把ACS患者送到PCI中心。因為相對于采用溶栓藥，PCI所產(chǎn)生的顱內(nèi)出血的并發(fā)癥較少。如果沒有PCI而必須給予溶栓藥作治療，要確保在3-6h（最多24h）內(nèi)進行血管造影檢查，以防止心肌再梗死發(fā)生。③利用肌鈣蛋白I或T去確定患者能安全出院?！吨改细隆方ㄗhACS患者在0和2h進行鈣蛋白I檢測，其陰性結(jié)果合并心肌梗死溶栓分數(shù)值（thrombolysisinmyocardialinfarction，TIMI）評分0或1分，可預(yù)測患者在30d內(nèi)發(fā)生主要不良心血管事件的幾率低于1%。這類低風(fēng)險患者可以安全離開急診部出院回家。3