凝血和抗凝血平衡紊亂課件

——佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院第十二章凝血和抗凝血平衡紊亂

-----病理生理學(xué)醫(yī)學(xué)院劉靖

1凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的概念，發(fā)病機制，主要臨床表現(xiàn)及其發(fā)生機制；2.熟悉機體的凝血功能、抗凝功能、纖溶系統(tǒng)及血管內(nèi)皮細(xì)胞在凝血、抗凝功能和纖溶過程中的作用，影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素；3.了解凝血與抗凝血功能紊亂的相關(guān)疾病，DIC的病因、分期、分型、防治原則。2凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024本章內(nèi)容第一節(jié)凝血與抗凝血功能平衡

第二節(jié)彌散性血管內(nèi)凝血

3凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024凝血抗凝血

正常機體凝血與抗凝血是平衡的，一旦失衡將引起:出血傾向或血栓傾向4凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024凝血因子被激活引發(fā)凝血過程。一、凝血系統(tǒng)的激活第一節(jié)凝血與抗凝血功能平衡5凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024凝血酶纖維蛋白二聚體纖維蛋白單體纖維蛋白原纖維蛋白多聚體6凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024內(nèi)源性凝血系統(tǒng)ⅫⅫa膠原、激肽釋放酶ⅪⅪaⅨⅨaⅧaPL+Ca2+ⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體交聯(lián)纖維蛋白凝塊Ca2+1.2.3.Ⅹ因子激活物凝血酶原激活物XIIIXIIIaCa2+膠原7凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024外源性凝血系統(tǒng)（組織受損釋放組織因子TF）ⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體交聯(lián)纖維蛋白凝塊TFCa2+ⅦaⅦⅫa,ⅩaTF-Ⅶa復(fù)合物8凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/20241.因子FX激活成FXa

凝血酶原激活物的形成2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa）

凝血酶的形成3.纖維蛋白原(Fbg)轉(zhuǎn)變成纖維蛋白(Fbn)

纖維蛋白的形成共同凝血途徑的三個階段：9凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024二、抗凝系統(tǒng)(一）細(xì)胞抗凝系統(tǒng)

單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)。（二）體液抗凝系統(tǒng)

1.絲氨酸蛋白酶抑制物類

2.蛋白酶類

3.組織因子途徑抑制物10凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/20241、絲氨酸蛋白酶抑制物類

以抗凝血酶Ⅲ為代表，肝細(xì)胞、VEC合成,

可滅活FⅡa，F(xiàn)Ⅶa，F(xiàn)Ⅸa，Ⅹa，Ⅺa等(均屬絲氨酸蛋白酶）

11凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024內(nèi)皮細(xì)胞2、血栓調(diào)節(jié)蛋白-蛋白C系統(tǒng)蛋白C激活的蛋白C滅活FⅤa，F(xiàn)Ⅷa蛋白S血栓調(diào)節(jié)蛋白TM凝血酶凝血酶到底是促凝還是抗凝？凝血活性降低12凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024三、纖溶系統(tǒng)纖溶酶原纖溶酶纖溶酶原激活物降解纖維蛋白水解凝血酶、凝血因子纖溶抑制物(PAI-1，TAFI等)＋-內(nèi)源性凝血時PK分解產(chǎn)生激肽釋放酶,凝血酶等外源性凝血時產(chǎn)生的tPA和uPA凝血酶激活的纖溶抑制物13凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024纖溶酶水解纖維蛋白原（Fbg）和纖維蛋白（Fbn）產(chǎn)生的各種片段，通稱為纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）。功能為妨礙纖維蛋白單體聚合，抗凝血酶，降低血小板的粘附，聚集和釋放，加重出血傾向。14凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024

血管內(nèi)皮細(xì)胞對血液凝固過程的調(diào)節(jié)

激活促進(jìn)滅活抑制來源轉(zhuǎn)化四、凝血與抗凝血平衡的調(diào)節(jié)15凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024合成大部分凝血因子，又參與其滅活合成蛋白C、AT-Ⅲ等抗凝物質(zhì)

肝臟的調(diào)節(jié)16凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024小結(jié)

綜上，凝血與抗凝血是平衡的，一旦失衡將引起:出血傾向或血栓傾向。接下來學(xué)習(xí)凝血與抗凝血失衡的一種常見情況----DIC.17凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024第二節(jié)彌散性血管內(nèi)凝血一、DIC的原因和發(fā)病機制二、影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素三、DIC的分期四、DIC的功能代謝變化五、DIC防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)18凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024

有關(guān)DIC的實驗及臨床研究歷史可以追溯到100多年前。

由于對DIC本質(zhì)認(rèn)識的不斷深入，它的名稱也不斷變化。曾使用過的名稱有，消耗性凝血病、去纖維蛋白綜合征、血管內(nèi)溶血纖溶綜合征、彌漫性血管內(nèi)凝血等。自1973年以來，國內(nèi)外命名趨向統(tǒng)一，彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)逐漸成為通行的、規(guī)范的名稱。

19凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024DIC不是一種獨立的疾病，而是許多疾病發(fā)展過程中的——種并發(fā)癥。DIC發(fā)病可呈急性、亞急性和慢性經(jīng)過，病變范圍可以是全身性的，也可以局限于某個器官。大多數(shù)DIC發(fā)病急、發(fā)展快、病情復(fù)雜、診斷困難、預(yù)后差、死亡率高，備受基礎(chǔ)研究及臨床工作者的高度重視。

20凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024

患者，女，29歲。因胎盤早期剝離急診入院。妊娠8個多月，昏迷，牙關(guān)緊閉，手足強直；眼球結(jié)膜有出血斑，身體多處有瘀點、瘀斑，消化道出血，血尿；血壓80/50mmHg，脈搏95次/分、細(xì)數(shù)；尿少。實驗室檢查：Hb70g/L，RBC2.71012/L(3.5~5.012/L）外周血見裂體細(xì)胞；血小板85109/L(100~300109/L)，纖維蛋白原1.78g/L（2~4g/L）；凝血酶原時間20.9秒(12~14)魚精蛋白副凝試驗陽性。尿蛋白+++，RBC++。

4h后復(fù)查血小板75109/L，纖維蛋白原1.6g/L。

問：該病例是否出現(xiàn)DIC?證據(jù)?機制、誘因和分期。典型病例21凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024

彌散性血管內(nèi)凝血（disseminatedintravascularcoagulation

，DIC）是指在某些致病因子作用下,大量促凝物質(zhì)入血,凝血因子和血小板被激活,凝血酶增加，引起血管內(nèi)微血栓形成，消耗了大量凝血因子和血小板引起繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，使患者出現(xiàn)出血，貧血，休克甚至多器官功能障礙的病理過程.22凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024DIC的本質(zhì)：凝血功能異常先增強后減弱23凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024一、DIC的原因和發(fā)病機制（一）DIC的病因24凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024（二）DIC的發(fā)病機制

組織因子釋放，啟動外源性凝血系統(tǒng)創(chuàng)傷，燒傷，大手術(shù)，產(chǎn)科意外腫瘤組織壞死，白血病細(xì)胞破壞腦、肺、胰腺、前列腺、腎、肝臟、胎盤、腫瘤細(xì)胞TF含量較高25凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024

從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量的組織凝血活酶（Ⅲ因子）進(jìn)入母體循環(huán)內(nèi)，激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致DIC。如：胎盤早剝26凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024鏈球菌間日瘧原蟲鉤端螺旋體高熱缺氧（如高原肺水腫）

血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷（缺氧、酸中毒、內(nèi)毒素等）27凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024

以上病因損傷內(nèi)皮細(xì)胞，使膠原暴露，激活FⅫ，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。

此外，損傷的VEC釋放TF，啟動外源性凝血系統(tǒng)；VEC的抗凝作用降低。28凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/20241.RBC破壞，釋放大量ADP，促進(jìn)血小板粘附，聚集（如大量異型輸血）2.WBC破壞釋放TF樣物質(zhì)，WBC受刺激表達(dá)TF（急性白血病化療或放療后）3.PLT激活、粘附、聚集，促進(jìn)凝血

三）血細(xì)胞的大量破壞，血小板被激活29凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/20241.急性壞死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原2.蛇毒激活FⅤ，F(xiàn)Ⅹ等，促進(jìn)DIC發(fā)生3.腫瘤細(xì)胞分泌促凝物質(zhì)4.羊水中含有組織因子樣物質(zhì)

四）促凝物質(zhì)釋放入血30凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024DIC發(fā)生機制血管內(nèi)皮損傷紅細(xì)胞血小板破壞蛇毒等組織損傷白細(xì)胞損傷微血栓形成高凝狀態(tài)多發(fā)性出血低凝狀態(tài)內(nèi)源性凝血途徑凝血酶原激活物血小板聚集纖溶酶原纖溶酶ⅫⅫa凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白Ⅲ外源性凝血途徑激肽釋放酶激肽釋放酶原++FDP++大量凝血因子消耗血小板減少31凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024二、影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素吞噬、清除血液中的凝血酶、纖維蛋白等促凝物清除纖溶酶，F(xiàn)DP，內(nèi)毒素等壞死組織，細(xì)菌等“封閉”其功能全身性Shwartzman反應(yīng)

單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損32凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024蛋白C、AT-Ⅲ、纖溶酶原等合成減少凝血因子的滅活障礙肝細(xì)胞壞死，釋放TF

肝功能嚴(yán)重障礙33凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024

孕婦3周始血小板，凝血因子增多，抗凝物質(zhì)降低酸中毒時凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加強，肝素抗凝活性減弱

血液的高凝狀態(tài)34凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024休克導(dǎo)致微循環(huán)障礙巨大血管瘤時微血管血流緩慢，出現(xiàn)渦流低血容量時，肝腎抗凝和纖溶功能受損

微循環(huán)障礙35凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024三、DIC的分期分期凝血狀態(tài)表現(xiàn)高凝期凝血酶增多，微血栓形成血液高凝狀態(tài)消耗型低凝期凝血因子，血小板因消耗而減少；纖溶系統(tǒng)激活血液低凝出血繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期纖溶系統(tǒng)活躍纖溶酶大量產(chǎn)生,FDP形成出血明顯36凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024四、實驗室檢查DIC三項篩選實驗：血小板計數(shù)、凝血酶原時間、血漿纖維蛋白含量三項明顯異?？纱_診。一項不符合，還要進(jìn)一步做纖溶指標(biāo)的檢測。37凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024“3P”試驗——魚精蛋白副凝血試驗

FDP在DIC診斷中的意義試驗?zāi)康模簷z查FDP的存在原理：FDP的X、Y碎片＋纖維蛋白單體

→可溶性復(fù)合物

魚精蛋白（體外加入）單體和X、Y碎片解離，單體之間聚合→無酶聚合物38凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024凝血酶FbgFbn纖溶酶纖維蛋白多聚體D-二聚體D-二聚體檢查

反映繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的重要指標(biāo)39凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024高凝期特點凝血系統(tǒng)：被激活，大量的凝血物質(zhì)入血，凝血酶含量增多，有微血栓形成，血液呈高凝狀態(tài)。纖溶系統(tǒng):纖溶過程尚未開始，F(xiàn)DP含量較低。臨床表現(xiàn):病人抽血困難，易發(fā)生凝固。實驗室檢查:凝血時間明顯縮短，血小板黏附性增加。40凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024消耗性低凝期凝血系統(tǒng)：由于凝血系統(tǒng)被激活，微循環(huán)中廣泛的微血栓形成，消耗了大量的凝血因子，血液凝固性迅速降低。纖溶系統(tǒng)：繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。臨床表現(xiàn)：皮膚、黏膜、內(nèi)臟等部位出血實驗室檢查：血小板計數(shù)減少，凝血酶原時間延長，纖維蛋白原含量減少，出凝血時間延長。41凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期

臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重而廣泛的出血，血液呈低凝狀態(tài)。實驗室檢查：凝血時間和凝血酶原時間延長，血漿魚精蛋白副凝試驗陽性。42凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024五、DIC的功能代謝變化

70%-80%的DIC患者有多部位程度不一的出血傾向：皮膚：瘀斑，紫癜消化道：嘔血，便血呼吸道：咯血，鼻出血泌尿道：血尿生殖系統(tǒng)：陰道出血（一）出血是DIC最早的臨床表現(xiàn)，也是重要的診斷依據(jù)！43凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024（二）器官功能障礙腎皮質(zhì)壞死Waterhouse-Friderichsensyndrome華佛綜合征Sheehan’ssyndrome席漢綜合征

輕者僅影響個別器官的部分功能，重者可累及多個器官，發(fā)生MODS.44凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024（三）休克急性DIC常伴有休克，發(fā)病率為50%-80%。思考：1.為什么DIC會導(dǎo)致休克？提示：從休克的三個始動環(huán)節(jié)考慮2.休克與DIC之間什么關(guān)系？45凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024（四）貧血

微血管病性溶血性貧血裂體細(xì)胞注意：也有部分患者查不出裂體細(xì)胞!46凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024六、DIC防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)1、防治原發(fā)病2、改善微循環(huán)（早期）3、建立新的凝血纖溶間的動態(tài)平衡抗凝治療補充凝血因子抗纖溶治療47凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024典型病例

患者，女，29歲。因胎盤早期剝離急診入院。妊娠8個多月，昏迷，牙關(guān)緊閉，手足強直；眼球結(jié)膜有出血斑，身體多處有瘀點、瘀斑，消化道出血，血尿；血壓10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脈搏95次/分、細(xì)數(shù)；尿少。實驗室檢查（括號內(nèi)是正常值）：Hb70g/L（110~150），RBC2.71012/L（3.5~5.012/L），外周血見裂體細(xì)胞；血小板85109/L（100~300109/L），纖維蛋白原1.78g/L（2~4g/L）；凝血酶原時間20.9秒（12~14），魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）陽性（陰性）。尿蛋白+++，RBC++。

4h后復(fù)查血小板75109/L，纖維蛋白原1.6g/L。

試分析該病例是否出現(xiàn)DIC?